蔣琪霞，白育瑄，唐永利，郝改琳，翁亞娟，駱云霞，龐建喜，楊海燕，康宙清，李育梅，黃仕明

0 引 言

人口老齡化伴隨有皮膚衰老[1-2]、慢性病共病[3]和不同程度的失能與半失能問題[4]。國家民政部2020年最新報告顯示，我國目前有失能和半失能老年人超過4400萬[4]。壓力性損傷(pressure injury，PI)和皮膚撕裂傷(skin tear，ST)等皮膚損傷現(xiàn)患率隨年齡增加而升高，成為老年突出的健康問題[5-7]。近年來國外提出“老年慢性皮膚脆弱癥”，其常見的特征為皮膚松弛、皮膚干燥癥(skin xerosis，SX)和瘙癢，易導致皮膚損傷和傷口延遲愈合等[2]。法國于2012年始率先進行了住院老年皮膚松弛癥的橫斷面研究，認為SX是老年皮膚松弛癥的典型表現(xiàn)[8-9]。2017年德國報告10所養(yǎng)老院中80歲以上老年人均受到SX的困擾，增加了各種皮膚損傷的發(fā)生概率[10]。一項系統(tǒng)評價報告，全球老年SX現(xiàn)患率為45.3%,認為SX是老年人常見的皮膚問題[11]。老年人因SX和瘙癢而影響睡眠及生活質(zhì)量成為亟待解決的問題[12]。但我國尚缺乏相關(guān)數(shù)據(jù)。本研究旨在通過多中心橫斷面調(diào)研獲得老年SX現(xiàn)患率及其流行特征的基線數(shù)據(jù)，為有效干預(yù)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象采用公開招募、課題組審核和簽署雙向研究協(xié)議的方式，納入全國16個省份共計52家醫(yī)院作為多中心研究單位，其中綜合性治療醫(yī)院44所(84.61%)、康復醫(yī)院和老年病醫(yī)院各3所(5.77%)、養(yǎng)老院2所(3.85%)。采用橫斷面調(diào)查樣本量估算公式確定納入調(diào)查數(shù)量[13]。納入標準：①入住治療性醫(yī)院或康復醫(yī)院或老年病醫(yī)院或養(yǎng)老院≥24 h；②年齡≥60歲；③生命體征穩(wěn)定；④患者或家屬簽署知情同意書。排除標準：①臨終患者；②病情緊急正在搶救者；③血液動力學不穩(wěn)定，或其他原因無法翻身接受全身皮膚檢查者。④簽署知情同意書后，又要求退出研究者。⑤不配合接受全身皮膚檢查者。本研究獲得東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院倫理委員批準(2020NZKY-028-01)，并在中國臨床試驗注冊中心注冊(ChiCTR2100042893)。

1.2調(diào)研工具課題組根據(jù)國際公認的SX定義和分級標準和研究目的設(shè)計資料收集表并采用“問卷星”網(wǎng)站形成工具鏈接，內(nèi)容包括以下項目[10-12,14]。①調(diào)研醫(yī)院資料：醫(yī)院名稱、類型和等級。②患者一般資料：年齡、性別、民族,住院時間。③患者健康狀況資料：本次住院治療疾病診斷、既往慢性疾病史、最近1個月用藥情況、血清清蛋白和血紅蛋白檢查結(jié)果。④皮膚檢查資料：采取詢問皮膚有無瘙癢和從頭到腳檢查皮膚，發(fā)現(xiàn)皮膚干燥者采用德國Lechner等[10]和法國Dyer等[2]提出的SX定義和分級標準進行識別和評分：0分=皮膚正常，無干燥癥狀；1分=皮膚稍顯粗糙，外觀暗淡，但無脫屑，判斷為輕度SX；2=皮膚輕微粗糙，有小皮屑脫落，判斷為中度SX；3=皮膚明顯粗糙，小皮屑伴有大皮屑脫落，外觀可見皮膚裂紋樣改變；4=皮膚非常粗糙，大量大皮屑脫落，可見裂紋和濕疹樣改變，3～4分判斷為重度干燥癥。預(yù)調(diào)研1351例老年患者獲得工具的Cronbach′s α為0.86，表明工具可靠。

1.3護士培訓和考核課題組對來自52所醫(yī)院共計1075名參研護士通過智能化辦公平臺同質(zhì)化培訓2h，培訓后組織護士在線考核，對20張不同皮膚損傷和不同分級SX照片進行判斷和鑒別，準確率≥90%為合格。共1067名護士考試合格、參與調(diào)研。

1.4調(diào)研方法所有參研醫(yī)院按照研究計劃，于2021年3月31日為調(diào)研日，將考核合格的參研護士分為2～3人一組，采用目標人群整群抽樣，獲得患者或家屬的知情同意后，使用相同的工具和方法收集入選者的相關(guān)資料，最后雙人確認結(jié)果并簽名，調(diào)研結(jié)束后一周內(nèi)采用手機鏈接上傳至“問卷星”網(wǎng)站。

1.5質(zhì)量控制各參研醫(yī)院派出2名調(diào)研負責人加入課題組成立的多中心調(diào)研質(zhì)量管理微信群，包括50.5%(55人)為持證國際造口治療師，14.7%(16人)為持證傷口治療師，31.7%(33人)為各醫(yī)院護理部主任或副主任，負責對本單位調(diào)研質(zhì)量進行監(jiān)控和管理，對調(diào)研中護士難以識別或有分歧的皮膚干燥癥及其評分進行會診，確保結(jié)果客觀、準確。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料共獲14 675例有效數(shù)據(jù)，其中，男8268例、女6413例；漢族以及壯族、蒙古族、土家族等19個少數(shù)民族分別占95.54%(14020/14675)和4.46%(655/14675),年齡60～102歲，平均(73.53±8.99)歲。綜合性治療醫(yī)院、康復醫(yī)院、老年醫(yī)院和養(yǎng)老院患者中位住院時間分別為7、16、20和1382 d。

2.2健康狀況資料患有≥2種慢性病共病率占53.47%(7847/14 675)，前3位的共病類型是心血管疾病50.44%(7402/14 675)、腦血管疾病31.94%(4687/14 675)和糖尿病21.57%(3165/14 675)。最近1個月≥2種聯(lián)合用藥者占58.20%(8541/14 675)，使用最多的藥物為降血壓藥5569例(37.9%)、抗生素4239例(28.9%)和降糖藥物3165例(21.6%)及抗凝劑3154例(21.5%)。低蛋白血癥和貧血者各占26.62%(3906/14 675) 和34.89%(5120/14 675)。

2.3SX現(xiàn)患率和流行特征共發(fā)現(xiàn)SX患者5691例，總現(xiàn)患率38.78%，以養(yǎng)老院現(xiàn)患率78.54%(161/205)最高，依次為老年醫(yī)院47.79%(195/408)、康復醫(yī)院45.63%(235/515)和綜合性治療醫(yī)院37.65%(5100/13 547)。輕度SX現(xiàn)患率最高20.01%(2936/14 675)，依次為中度11.64%(1708/14 675)和重度7.07%(1037/14 675)。下肢SX現(xiàn)患率最高21.51%(3156/14 675)，依次為上肢合并下肢15.53%(2279/14 675)和上肢1.74%(256/14 675)。皮膚瘙癢總體現(xiàn)患率9.78%(1435/14 675),其中SX伴有瘙癢者占22.60%(1286/5691)。描述性分析5691例SX臨床特征，見表1。

表 1 5691例老年皮膚干燥癥臨床特征分析[n(%)]

不同民族、性別、年齡以及慢性疾病、用藥情況、蛋白水平和貧血以及住院時間，老年患者間SX現(xiàn)患率差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2、表3。

表 2 老年皮膚干燥癥現(xiàn)患率的人口學特征分析

表 3 老年皮膚干燥癥現(xiàn)患率的健康狀況特征分析

3 討 論

3.1老年基本情況和皮膚干燥癥的現(xiàn)患率分析SX作為皮膚衰老、全身機能退化和慢性疾病等多因素綜合作用的結(jié)果，高發(fā)于老年人，增加了各類皮膚損傷的風險[10,15-17]。輕度SX主要表現(xiàn)為皮膚粗糙、有小皮屑脫落和瘙癢；嚴重SX可導致皮膚龜裂、炎癥、出血和疼痛，甚至繼發(fā)感染[12]，是影響老年人生活質(zhì)量的主要不良事件[12,18-19]。2017年以來，德國對老年人群SX現(xiàn)況進行多中心研究并獲得了初步數(shù)據(jù)[10-12]；意大利和丹麥等研究者對SX進行了干預(yù)研究獲得初步成效[20-21]；但我國尚無相關(guān)數(shù)據(jù)。為此，本研究大范圍招募了全國范圍內(nèi)52所各類醫(yī)療機構(gòu)，并首次納入云南、內(nèi)蒙古、廣西、重慶等地區(qū)的19個少數(shù)民族老年患者655例，盡管占比僅4.5%，但是對分析少數(shù)民族與漢族老年SX特點依然有意義。從納入患者的慢性疾病分析，≥2種慢性病共病患病率為53.47%，最多見的是心腦血管疾病和糖尿病，稍高于國內(nèi)有人報道的中國老年人慢性病共病患病率為44.5%的結(jié)果[3]，能夠代表我國老年慢病共病現(xiàn)況?！?種聯(lián)合用藥者占58.20%，最常用降血壓藥、降血糖藥物與抗凝劑和抗血小板藥物聯(lián)合用藥，用藥情況與慢性疾病有關(guān)，也反映了我國老年人的基本健康狀況特征。結(jié)果顯示，我國老年人SX總現(xiàn)患率38.78%，其中漢族老年SX現(xiàn)患率高于少數(shù)民族老年(39.04%vs33.13%,P=0.002)，但明顯低于德國10所養(yǎng)老院223例80歲老年人皮膚干燥現(xiàn)患率99.1%(97%～100%)的結(jié)果[12，14]；也低于德國另一項研究報告1662例養(yǎng)老院老年人SX現(xiàn)患率41.2%和1486例住院老年患者SX現(xiàn)患率55.2%的結(jié)果[22]，分析原因可能與不同國情與人種、不同文化和飲食、病情不同等差異有關(guān)。本研究還發(fā)現(xiàn)，養(yǎng)老院SX現(xiàn)患率最高(78.54%)，依次為老年醫(yī)院(47.79%)、康復醫(yī)院(45.63%)和綜合性治療醫(yī)院(37.65%)，可能與不同醫(yī)療機構(gòu)收治患者的病情不同、慢性疾病和用藥不同以及皮膚護理方法不同等相關(guān)[11-12,23]。據(jù)此分析，我國老年SX現(xiàn)患率低于德國，不同醫(yī)療機構(gòu)和不同民族之間SX現(xiàn)患率存在差異，原因有待進一步探明。

3.2老年皮膚干燥癥的流行特征分析

3.2.1 臨床特征分析分析5691例老年SX臨床特征發(fā)現(xiàn)，嚴重度以輕度(51.59%)最多，其次為中度(30.01%)，好發(fā)部位最多見于下肢(55.46%)，其次為下肢合并上肢(40.05%)，此結(jié)果與德國1項養(yǎng)老院(n=1662)和治療性醫(yī)院(n=1486)調(diào)研報告的住院老年患者SX嚴重度以輕度為主，好發(fā)部位多見于下肢(38.0%)結(jié)果相近[23]。本研究發(fā)現(xiàn)，SX伴有皮膚瘙癢占22.60%，皮膚瘙癢率有隨干燥癥嚴重程度增加而升高的趨勢(17.06%～30.90%)，低于德國養(yǎng)老院多中心調(diào)研報告的SX伴有瘙癢者占54.9%[12]，但高于德國另一項研究報告的住院患者中16%的SX伴有皮膚瘙癢和養(yǎng)老院中10%的SX伴有皮膚瘙癢結(jié)果[23]。由此分析，不同研究所發(fā)現(xiàn)的SX臨床特征均有差異，基于本研究樣本量大、患者具有代表性分析，可以認為，本研究發(fā)現(xiàn)的臨床特征有助于臨床及早識別我國老年皮膚問題和采取針對性的皮膚護理措施。

3.2.2人口學特征分析分析老年SX的人口學特征發(fā)現(xiàn)，除了漢族與少數(shù)民族之間有差異外，不同性別和年齡組之間也有明顯差異，男性高于女性(39.75%vs37.53%,P=0.006)，>80歲組高于71-80歲組和60～70歲組(50.19%vs40.43%vs31.65%，P<0.01)。本研究發(fā)現(xiàn)的性別特征與德國多中心調(diào)研10所養(yǎng)老院老年人所獲得男女SX現(xiàn)患率無明顯差異的結(jié)果有所不同[14,16]。分析原因，性別差異可能與我國女性的健康狀況和女性激素對皮膚有保護作用有一定關(guān)系。年齡差異可能與隨著年齡增加，皮膚衰老加劇有關(guān)。據(jù)此說明，男性和80歲以上的高齡患者是預(yù)防老年皮膚干燥癥的重點對象。

3.2.3健康狀況特征分析分析老年健康狀況發(fā)現(xiàn)，患有≥2種慢性疾病共病者SX現(xiàn)患率(43.47%)高于患有1種(34.79%)和無慢性疾病者(28.37%)，可能與心腦血管疾病、糖尿病等慢性疾病會影響組織灌注、器官功能和皮膚健康有關(guān)[1-2]。已有研究報告，糖尿病患者引發(fā)皮膚失調(diào)發(fā)生率74%，其中SX發(fā)生率高達47%[24]。用藥情況顯示，使用≥2種藥物者SX現(xiàn)患率(42.61%)高于使用1種(35.84%)和未用任何藥物者(27.03%)(P<0.001)，可能與降血壓藥、抗生素、降糖藥和抗凝劑等聯(lián)合用藥的副作用有關(guān)，這些藥物大多需要經(jīng)過肝代謝和腎排泄，長期使用會加重主要器官功能負擔而影響皮膚健康，有些藥物可能直接產(chǎn)生皮疹和過敏性皮炎等副作用[19]。提示對于慢性病長期用藥物治療者需要密切關(guān)注皮膚健康，觀察藥物副作用，并做好皮膚清潔、潤膚和保護[21,25-26]。分析營養(yǎng)狀況在SX發(fā)生中的作用顯示，低白蛋白血癥和貧血者的SX現(xiàn)患率均高于正常者(41.68%vs37.73%,P<0.001)和(40.59%vs37.81%，P=0.002)，分析原因，可能與低蛋白和貧血影響了皮膚組織的供血供氧和營養(yǎng)供給，從而加速皮膚衰老和減少皮膚的含水量有關(guān)[14-16,23，25]。此結(jié)果提示，改善老年患者的營養(yǎng)狀態(tài)，糾正低蛋白和貧血有利于預(yù)防和治療SX。

3.2.4住院時間特征分析住院時間>30d者SX現(xiàn)患率高于8～30 d者和≤7 d者( 54.69%vs35.68vs39.24%,P<0.001),且有隨著住院時間延長，現(xiàn)患率有升高趨勢，可能與老年患者慢性病共病率高、住院時間長有關(guān)，這也可能是養(yǎng)老院、老年醫(yī)院和康復醫(yī)院SX現(xiàn)患率高于綜合性治療醫(yī)院的原因之一，因為養(yǎng)老院中位住院時間最長(1382d)，其次是老年醫(yī)院(20d)和康復醫(yī)院(16d)，提示對住院時間>30d的老年患者應(yīng)加強預(yù)防SX,養(yǎng)老院和老年醫(yī)院患者是預(yù)防SX的重點對象。

綜上所述，我國老年人SX現(xiàn)患率和流行特征均與國外不同，為做好老年皮膚護理和預(yù)防SX提供了基線數(shù)據(jù)，今后需要進一步探明老年SX的內(nèi)源性和外源性相關(guān)因素以及預(yù)防現(xiàn)況，為制定有效保護皮膚和預(yù)防皮膚損傷的護理方案[27-28]提供依據(jù)。