胡俊賢綜述，聶時(shí)南審校

0 引 言

膿毒癥是感染引起宿主反應(yīng)失調(diào)導(dǎo)致危及生命的器官功能障礙，常合并可逆性心、肺功能衰竭，及時(shí)的循環(huán)、呼吸替代支持，為原發(fā)疾病的治療、心肺功能的恢復(fù)爭(zhēng)取時(shí)間顯得尤為重要[1]。體外膜肺氧合(Extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)是一種采用體外循環(huán)的輔助支持技術(shù)，通過不同的模式可顯著改善患者全身循環(huán)灌注不足以及嚴(yán)重低氧血癥等病理狀態(tài)，主要用于合并嚴(yán)重心、肺功能衰竭的危重患者[2]。早期由于人工管路存在不可控制的感染、血栓形成以及出血等風(fēng)險(xiǎn)，膿毒癥被認(rèn)為是ECMO替代支持的禁忌癥，而隨著器械設(shè)備的改進(jìn)以及重癥監(jiān)護(hù)水平的提高，目前ECMO在膿毒癥患者心肺器官替代支持效果顯著，更是新型冠狀病毒肺炎(Corona Virus Disease 2019，COVID-19)全球疫情大流行期間挽救大量膿毒癥患者的生命[3]。本文將綜述ECMO治療成人膿毒癥患者所涉及的不同模式間的比較、臨床應(yīng)用以及管理策略等方面，為救治膿毒癥患者提供參考。

1 ECMO不同模式的比較

ECMO是將患者部分血液引流至體外，經(jīng)膜肺氧合后回輸體內(nèi)，從而替代或部分替代患者心、肺功能的輔助支持技術(shù)。按照血液引流及回輸?shù)姆绞剑壳癊CMO在臨床中有5種常見模式：①?gòu)撵o脈引出回輸至靜脈的靜脈-靜脈ECMO(veno-venous ECMO，VV-ECMO)，②從靜脈引出回輸至動(dòng)脈的靜脈-動(dòng)脈ECMO(veno-arterial ECMO，VA-ECMO)，③從動(dòng)脈引出回輸至靜脈的動(dòng)脈-靜脈ECMO(arterial-venous ECMO，AV-ECMO)，④從深靜脈引出回輸至動(dòng)、靜脈的靜脈動(dòng)脈靜脈ECMO(veno-arterial-venous ECMO，VAV-ECMO)，⑤從兩條深靜脈同步引出并回輸至動(dòng)脈的靜脈靜脈動(dòng)脈ECMO(veno-veno-arterial ECMO，VVA-ECMO)。

VV-ECMO可快速、顯著改善患者氧合，主要用于合并可逆性、嚴(yán)重呼吸衰竭的患者，由于VV-ECMO基本不改變患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，當(dāng)替代期間出現(xiàn)嚴(yán)重心力衰竭時(shí)，VV-ECMO不能滿足患者循環(huán)需求，此時(shí)膜肺后需改為動(dòng)脈回輸，部分替代患者心臟功能，這時(shí)模式則變成VVA-ECMO或VA-ECMO[4]。VA-ECMO可有效減輕心臟前負(fù)荷，增加心臟后負(fù)荷，顯著改善患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，主要用于合并嚴(yán)重心衰甚至心源性休克、心臟驟停的患者，由于VA-ECMO通常使用股動(dòng)脈進(jìn)行回輸，使得上半身器官容易出現(xiàn)有效灌注不足，導(dǎo)致“南北綜合征”，此時(shí)在膜肺后加用一側(cè)頸內(nèi)靜脈回輸血液，可有效改善上半身的氧供，這時(shí)模式則為VAV-ECMO，適用于同時(shí)合并呼吸、循環(huán)衰竭以及應(yīng)用VA-ECMO時(shí)發(fā)生“南北綜合征”的患者[5]。AV-ECMO的動(dòng)力來自患者動(dòng)靜脈壓力差，無需驅(qū)動(dòng)泵，因此適用于心功能正常但合并嚴(yán)重下呼吸道梗阻的患者，

由于不需要驅(qū)動(dòng)泵，因此該模式對(duì)患者血液損傷小。VVA-ECMO、VAV-ECMO以及AV-ECMO為3種新興模式，相關(guān)臨床病例報(bào)道較少，本文將詳細(xì)對(duì)VV-ECMO和VA-ECMO 兩種主流模式進(jìn)行綜述。5種ECMO模式的比較分析。見表1。

2 ECMO在膿毒癥患者救治中的發(fā)展

自1972年Hill等[6]報(bào)道首例ECMO救治成人多發(fā)傷患者術(shù)后合并急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)后，ECMO逐漸應(yīng)用于合并嚴(yán)重心、肺功能衰竭患者的生命替代支持。既往由于科技、醫(yī)療水平受限，ECMO未能明顯改善膿毒癥患者的預(yù)后，被認(rèn)為是膿毒癥患者替代支持的禁忌癥。然而隨著當(dāng)代科技水平的進(jìn)步以及重癥監(jiān)護(hù)的發(fā)展，大量新型設(shè)備成功研發(fā)，如磁浮設(shè)計(jì)的定壓型離心泵、肝素結(jié)合泵頭以及各種材質(zhì)的涂層管路等[7]，同時(shí)ECMO管理策略日趨成熟，如抗凝策略、醫(yī)院感染管理的改善[8]、專門醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的組建以及患者可逆性病情的準(zhǔn)確評(píng)估等[9]，目前ECMO在膿毒癥患者替代期間不良事件發(fā)生率明顯減少，包括血栓形成、出血、空氣栓塞、醫(yī)院感染等，ECMO在膿毒癥患者呼吸、循環(huán)替代效果被廣泛認(rèn)可，在COVID-19全球疫情大流行期間更是發(fā)揮巨大作用[10]。

表 1 5種常見ECMO模式的比較分析

3 ECMO在成人膿毒癥中的應(yīng)用

ECMO作為重癥患者的生命支持手段，其作用僅僅是替代患者的呼吸、循環(huán)功能，不能作為原發(fā)疾病的治療措施，因此只有當(dāng)膿毒癥患者抗感染策略取得療效、原發(fā)疾病得到控制時(shí)才考慮啟用ECMO。研究認(rèn)為當(dāng)膿毒癥患者合并以下情況時(shí)可考慮啟動(dòng)ECMO替代支持：①右心衰竭，②左心衰竭合并心源性休克，③左心衰竭合并分布性休克，④合并重度ARDS[11]。啟動(dòng)ECMO前應(yīng)常規(guī)進(jìn)行床旁超聲檢查，用于評(píng)估雙側(cè)心室功能以選用合適的ECMO模式[12]。對(duì)比增強(qiáng)超聲心動(dòng)圖在指導(dǎo)ECMO的置管、患者心功能評(píng)估、替代期間并發(fā)癥的診斷等方面效果顯著，有助于改善患者的預(yù)后[13]。

3.1VV-ECMO的應(yīng)用

3.1.1 啟動(dòng)時(shí)機(jī)膿毒癥患者常合并重度ARDS出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸功能衰竭，肺部感染是常見的病因，盡管采用肺保護(hù)性通氣策略，如低潮氣量(6～8 mL/kg)、低壓通氣、俯臥位通氣等，膿毒癥合并重度ARDS患者的死亡率仍可高達(dá)60%[14]。VV-ECMO可顯著改善低氧血癥，同時(shí)可有效減輕炎癥介質(zhì)對(duì)肺的直接損傷，常用于合并嚴(yán)重呼吸衰竭患者的替代支持。近年來國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)VV-ECMO在合并重度ARDS的膿毒癥患者中的應(yīng)用進(jìn)行不斷探索。2018年一項(xiàng)納入249名重度ARDS患者的國(guó)際多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，Combes等[14]提出重度ARDS患者啟動(dòng)VV-ECMO的適應(yīng)證為：患者出現(xiàn)呼吸急促、使用機(jī)械通氣時(shí)長(zhǎng)<7 d、在機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)置如下時(shí)：潮氣量=6 mL/理想體重、呼氣末正壓(positive end expiratory pressure，PEEP)≥10 cm H2O、吸氧濃度(FiO2)≥80%、平臺(tái)壓≤32 cmH2O，滿足以下任一標(biāo)準(zhǔn)：①動(dòng)脈血氧分壓/吸氧濃度(PaO2/FiO2)<50 mmHg并持續(xù)超過3 h，②PaO2/FiO2<80 mmHg并持續(xù)超過6 h，③動(dòng)脈血?dú)鈖H<7.25、PaCO2>60 mmHg并持續(xù)超過6 h。該研究納入124例接受ECMO治療的重度ARDS患者，其中80例為肺部感染導(dǎo)致的膿毒癥患者，研究顯示與接受傳統(tǒng)機(jī)械通氣治療患者相比，接受ECMO治療組的患者病情更危重，但60 d死亡率更低(35%vs. 46%，95%CI0.55-1.04，P=0.08)，同時(shí)治療期間急性腎損傷以及心功能衰竭的發(fā)生率較低，此外俯臥位通氣、機(jī)械通氣以及血管活性藥物的應(yīng)用時(shí)長(zhǎng)明顯減少。2020年我國(guó)專家共識(shí)推薦將上述標(biāo)準(zhǔn)納為重度ARDS患者應(yīng)用VV-ECMO的適應(yīng)證[12]，并建議因急性肺部感染導(dǎo)致合并重度ARDS的膿毒癥患者，可提前啟動(dòng)ECMO治療，并在鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛以及神經(jīng)肌肉阻滯劑等藥物的輔助下，聯(lián)合機(jī)械通氣、俯臥位通氣等措施改善患者氧合。

3.1.2應(yīng)用效果在COVID-19疫情全球大流行期間，世界衛(wèi)生組織等相關(guān)機(jī)構(gòu)推薦將VV-ECMO作為合并嚴(yán)重難治性低氧血癥的COVID-19患者生命替代支持[10]。根據(jù)COVID-19患者尸檢報(bào)告[15]，COVID-19導(dǎo)致患者呼吸衰竭的病理特點(diǎn)符合ARDS，包括彌漫性肺泡損傷、肺泡水腫以及透明膜的形成等，合并重度ARDS的COVID-19患者符合膿毒癥的特點(diǎn)。一項(xiàng)納入1297名合并重度ARDS的COVID-19膿毒癥患者的多中心隊(duì)列研究中[16]，190名膿毒癥患者接受ECMO治療，該研究中ECMO啟動(dòng)時(shí)機(jī)為在機(jī)械通氣支持下，PaO2/FiO2<100 mmHg，結(jié)果顯示與傳統(tǒng)通氣策略相比，早期使用ECMO可降低膿毒癥患者院內(nèi)死亡率(34.6%vs47.4%，HR=0.5，95%CI=0.41-0.74)。COVID-19診療指南建議VV-ECMO替代支持期間可聯(lián)合機(jī)械通氣、俯臥位通氣等通氣策略，改善患者氧合，提高生存率[17]。一項(xiàng)meta分析提示，VV-ECMO聯(lián)合俯臥位通氣策略可顯著改善患者PaO2/FiO2值、高碳酸血癥明顯緩解，無重大不良事件發(fā)生，但可延長(zhǎng)患者的ECMO的替代時(shí)長(zhǎng)(+9 d，95%CI5.5-13.7，P<0.000 1)以及ICU住院時(shí)長(zhǎng)(+14 d，95%CI3.4-25.7，P=0.01)[18]。另一項(xiàng)研究顯示與單用VV-ECMO替代治療相比，VV-ECMO聯(lián)合俯臥位通氣策略在第1天即可顯著改善膿毒癥患者的PaO2/FiO2值(255.20±31.92 mmHgvs197.75±39.80 mmHg，P<0.05)[19]，同時(shí)安全性好。研究證實(shí)VV-ECMO聯(lián)合連續(xù)腎替代治療(continuous renal replacement therapy，CRRT)可安全、有效清除合并ARDS及高碳酸血癥患者的炎癥介質(zhì)，顯著降低其高碳酸血癥，改善氧合[20]。另一項(xiàng)基礎(chǔ)研究證實(shí)[21]，VV-ECMO聯(lián)合CRRT可減輕創(chuàng)傷導(dǎo)致豬腸黏膜屏障功能受損。一項(xiàng)多中心研究顯示[16]，VV-ECMO替代期間常見并發(fā)癥為細(xì)菌性肺炎(34.7%)，出血(27.9%)，血栓事件(22.6%)，嚴(yán)重急性腎損傷(21.8%)，缺血性疾病(1.6%)等，在VV-ECMO支持期間應(yīng)及時(shí)復(fù)查患者相關(guān)指標(biāo)，調(diào)整治療策略。

3.2VA-ECMO的應(yīng)用

3.2.1 啟動(dòng)時(shí)機(jī)膿毒性休克常合并膿毒癥心肌病，發(fā)病率達(dá)40%～60%，膿毒癥心肌病的特點(diǎn)是心臟功能受抑制，但未出現(xiàn)心肌結(jié)構(gòu)改變，表現(xiàn)為可逆性左心室擴(kuò)張、左心射血分?jǐn)?shù)下降，可誘導(dǎo)心源性休克的發(fā)生[22]。頑固性低血壓、高乳酸血癥是膿毒性休克患者的病理生理特點(diǎn)，當(dāng)患者出現(xiàn)低射血分?jǐn)?shù)時(shí)，可考慮合并膿毒癥心肌病，及時(shí)行VA-ECMO替代支持可有效改善患者組織灌注，償還氧債，同時(shí)能顯著減少正性肌力及血管活性藥物的使用，減少心律失常等毒副作用的發(fā)生[23]。盡管VA-ECMO已廣泛應(yīng)用于心源性休克、心臟驟停等嚴(yán)重循環(huán)衰竭的患者，但在成人膿毒癥患者中的啟動(dòng)時(shí)機(jī)尚無定論，為此大量臨床研究不斷探索其適應(yīng)證[11]。一項(xiàng)納入37例行ECMO替代支持的膿毒性休克患者的單中心回顧性研究中，Lars等[24]提出膿毒性休克患者行VA-ECMO的適應(yīng)證：患者經(jīng)充分液體復(fù)蘇后至少符合以下一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)：①持續(xù)血乳酸增加>5 mmol/L;②混合靜脈氧飽和度<55%或心臟指數(shù)(cardiac index，CI)<2 L/(min.m2)并持續(xù)超過1 h;③合并快速型心室功能惡化 ;④合并難治性心律失常; ⑤血管收縮功能評(píng)分(Vasoactive Inotropic Score，VIS)≥50并持續(xù)超過1 h ;⑥VIS≥45并持續(xù)超過8 h; ⑦合并心肌炎同時(shí)VIS≥40。研究顯示，當(dāng)膿毒性休克患者合并左心衰竭時(shí)，VA-ECMO與VV-ECMO相比可有效提高患者生存率(94.4%vs50%，P<0.05 )，與不合并左心衰竭的膿毒性休克患者相比，ECMO替代支持更能提高合并左心衰竭患者的住院生存率(90%vs64.7%，P=0.044)及6個(gè)月生存率(75%vs47.1%，P=0.081)。另一項(xiàng)國(guó)際多中心回顧性隊(duì)列研究中，Bréchot等[25]提出合并嚴(yán)重循環(huán)衰竭的膿毒癥患者啟動(dòng)VA-ECMO的適應(yīng)證：經(jīng)充分液體復(fù)蘇以及大劑量血管活性藥治療后，同時(shí)滿足：①嚴(yán)重心功能障礙(CI≤3 L/(min.m2)或左心室射血分?jǐn)?shù)(Left Ventricular Ejection Fractions，LVEF)≤35%；②持續(xù)血乳酸≥4 mmol/L；③正性肌力藥物評(píng)分≥75 μg/(kg·min)。研究納入212名合并嚴(yán)重循環(huán)衰竭的膿毒癥患者，結(jié)果顯示，與130名接受傳統(tǒng)治療的患者相比，82名行ECMO治療的患者病情更危重，但90 d生存率更高(65%vs25%，RR=0.54，95%CI=0.4-0.7，P<0.000 1)，VA-ECMO可提高合并心源性休克的膿毒癥患者的生存率。目前VA-ECMO在成人膿毒性休克患者中的啟動(dòng)時(shí)機(jī)尚有爭(zhēng)議，仍需進(jìn)一步研究。

3.2.2應(yīng)用效果目前VA-ECMO已廣泛應(yīng)用于心血管急危重癥患者的循環(huán)替代[26]。與單純膿毒性休克患者相比，VA-ECMO可改善膿毒性休克合并膿毒癥心肌病、甚至心源性休克患者的預(yù)后，但對(duì)于發(fā)生心臟驟停的膿毒癥患者，VA-ECMO的應(yīng)用尚有爭(zhēng)議[11, 27]。一項(xiàng)納入6項(xiàng)回顧性研究共245名膿毒性休克患者使用VA-ECMO的系統(tǒng)綜述中[28]，膿毒性休克患者的院內(nèi)死亡率為76.7%，其中接受體外心肺復(fù)蘇患者的死亡率高達(dá)91.3%，未接受體外心肺復(fù)蘇患者的院內(nèi)死亡率為64.5%，Sato等[28]提出VA-ECMO替代支持不能改善出現(xiàn)心臟驟停的膿毒性休克患者的預(yù)后，Cheng等[28]發(fā)現(xiàn)存活組患者治療前平均CI低于死亡組，提出VA-ECMO更適用于合并心力衰竭的膿毒性休克患者，對(duì)單純膿毒性休克患者的預(yù)后改善不明顯。一項(xiàng)meta分析納入14項(xiàng)回顧性研究共計(jì)468例使用VA-ECMO膿毒癥患者[29]，結(jié)果顯示患者合并生存率為36.4%(95%CI23.6%-50.1%)，與LVEF>35%的患者相比，VA-ECMO更能提高LVEF<20%的患者的生存率(62.0%vs32.1%，P<0.05)，提出VA-ECMO可改善患者氧氣輸送、予以循環(huán)支持，但對(duì)于心功能正常的患者而言，VA-ECMO減少心臟前負(fù)荷以及增加心臟后負(fù)荷的運(yùn)作模式可增加患者心臟頓抑的風(fēng)險(xiǎn)，不利于患者的預(yù)后。我國(guó)應(yīng)用VA-ECMO救治膿毒癥患者的報(bào)道較少，張玉梅等[23]報(bào)道1例早期應(yīng)用VA-ECMO救治腹腔感染致膿毒性休克合并膿毒癥心肌病患者，在ECMO治療第4天即停用血管活性藥物，于第7天左心射血分?jǐn)?shù)從15%恢復(fù)至66%并于第8天成功撤機(jī)。劉長(zhǎng)智等[22]報(bào)道1例VA-ECMO救治膿毒癥心肌病患者，提出早期ECMO應(yīng)予以高流量支持，償還氧債，并及時(shí)下調(diào)正性肌力、血管活性藥，減少不良事件的發(fā)生。研究報(bào)道，VA-ECMO輔助支持期間最常見的并發(fā)癥為出血，包括胃腸道及顱內(nèi)出血等，其他并發(fā)癥包括肢體遠(yuǎn)端缺血、院內(nèi)感染、溶血及血栓形成等[28]。院內(nèi)感染的發(fā)病率為23.93%，以下呼吸道感染(59.38%)及導(dǎo)管相關(guān)血流感染(14.06%)為主，ECMO期間要及時(shí)根據(jù)患者臨床指標(biāo)調(diào)整治療方案[8]。

4 膿毒癥ECMO管理策略

4.1 抗凝策略ECMO替代期間，血液流經(jīng)人工管路時(shí)可誘導(dǎo)全身炎性反應(yīng)，激活凝血瀑布系統(tǒng)、補(bǔ)體系統(tǒng)等，導(dǎo)致纖維蛋白沉積、血栓形成。血栓脫落可導(dǎo)致動(dòng)、靜脈系統(tǒng)的栓塞以及氧合器閉塞，增加患者發(fā)生缺血性疾病的風(fēng)險(xiǎn)以及住院費(fèi)用，同時(shí)消耗的凝血因子和血小板可增加出血的風(fēng)險(xiǎn)，凝血與抗凝難以維持動(dòng)態(tài)平穩(wěn)，血栓形成及出血是ECMO替代期間主要的并發(fā)癥[30]。普通肝素可增強(qiáng)抗凝血酶Ⅲ的活性、抑制凝血瀑布的末期，同時(shí)其抗凝作用可被魚精蛋白快速拮抗，是目前ECMO期間最常用的抗凝藥物，但其最佳的治療劑量、抗凝監(jiān)測(cè)指標(biāo)等方面尚無定論[31]。德國(guó)一項(xiàng)兩中心回顧性隊(duì)列研究比較2種抗凝策略在ECMO中的療效[32]，101例患者使用小劑量普通肝素聯(lián)合監(jiān)測(cè)部分凝血活酶時(shí)間，117例患者使用大劑量普通肝素聯(lián)合監(jiān)測(cè)活化凝血時(shí)間(Activated Clotting Time，ACT)，結(jié)果顯示使用大劑量普通肝素維持ACT在140-180 s水平的血栓事件發(fā)生率更低(6.8%vs19%，P=0.007)，同時(shí)，需要聯(lián)合抗血小板治療的例數(shù)更少，兩種策略的出血事件發(fā)生率(19.7%vs13.9%，P=0.256)、30 d死亡率(33.3%vs30.7%，P=0.11)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。一項(xiàng)納入562名COVID-19膿毒癥患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示[33]，在ECMO替代期間使用中等劑量依諾肝素抗凝1 mg/(kg·d)與標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防抗凝劑量(40 mg/d)相比，兩者血栓事件發(fā)生率、30 d死亡率無明顯差異，但仍不建議COVID-19膿毒癥患者使用中等劑量依諾肝素預(yù)防性抗凝。目前抗Ⅹa因子活性水平、ACT、部分凝血活酶時(shí)間以及活化部分凝血活酶時(shí)間等均是ECMO替代期間常用的抗凝監(jiān)測(cè)指標(biāo)，由于抗Ⅹa因子活性水平能直接監(jiān)測(cè)肝素對(duì)抗凝血酶Ⅲ的作用強(qiáng)度，同時(shí)ACT監(jiān)測(cè)小劑量普通肝素抗凝作用的效果不佳，近年來抗Ⅹa因子活性水平逐漸取代ACT成為指導(dǎo)肝素用量的金標(biāo)準(zhǔn)。一項(xiàng)單中心回顧性研究顯示[30]，相比于ACT，使用抗Ⅹa因子活性水平作為監(jiān)測(cè)指標(biāo)并維持在0.25 U/mL水平以上，可減少兒科患者出血和血栓事件的發(fā)生率以及離合器、氧合器等設(shè)備的更換次數(shù)，顯著降低治療費(fèi)用，但目前抗Ⅹa因子活性水平用于成人膿毒癥患者的最佳監(jiān)測(cè)水平尚無定論，仍需進(jìn)一步研究。

4.2抗感染策略ECMO患者通常聯(lián)合機(jī)械通氣輔助支持，長(zhǎng)期臥床、呼吸道侵入性操作等均導(dǎo)致患者氣道清理及屏障功能受損，容易繼發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、肺曲霉病等肺部感染。同時(shí)，由于ECMO的有創(chuàng)置管操作以及重癥患者自身免疫力低下等原因，容易繼發(fā)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、尿路感染、穿刺切口感染等院內(nèi)感染，延長(zhǎng)患者住院時(shí)間。盡管ECMO替代期間由于體外循環(huán)管路的低相容性，容易激活全身炎性反應(yīng)導(dǎo)致白細(xì)胞升高，但傳統(tǒng)炎性生物標(biāo)志物，如降鈣素原、腎上腺素髓質(zhì)素原、C反應(yīng)蛋白等，仍能較好提示患者是否出現(xiàn)新發(fā)感染[34]。一項(xiàng)單中心回顧性研究顯示[35]，ECMO替代期間革蘭陽(yáng)性菌的感染時(shí)間早于革蘭陰性菌(2-10 d vs 7-23 d，P<0.001 )，2～35歲年輕人群是繼發(fā)院內(nèi)感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。一項(xiàng)納入100例接受VV-ECMO治療的ARDS患者的回顧性研究顯示[36]，血流感染中鮑曼不動(dòng)桿菌及凝固酶陰性的葡萄球菌占主導(dǎo)地位，同時(shí)血流感染與VV-ECMO替代時(shí)間延長(zhǎng)(>250 h)、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、出血事件、菌群移位等因素密切相關(guān)，但不影響成人患者的院內(nèi)死亡率。ECMO期間啟動(dòng)抗菌治療的門檻較低，每日進(jìn)行病原學(xué)培養(yǎng)及炎性指標(biāo)的監(jiān)測(cè)可有效指導(dǎo)抗感染治療，當(dāng)出現(xiàn)穿刺部位皮膚感染，需更換位置重新置管，個(gè)體化及降階梯治療仍是理想的抗感染方案。

5 結(jié)語(yǔ)與展望

目前ECMO在膿毒癥患者中的心、肺替代支持治療日益成熟，隨著磁浮結(jié)構(gòu)離心泵、涂層管路等新型設(shè)備的研發(fā)，ECMO替代期間血栓形成以及出血等并發(fā)癥的發(fā)生率逐漸下降，體外生命支持比以往更加安全，將來ECMO可能不再作為最終的生命替代手段，而是作為早期膿毒性休克患者的治療措施，防止多器官功能衰竭的發(fā)生。目前ECMO在膿毒癥替代支持的最佳時(shí)機(jī)、抗凝策略、抗感染策略、插管策略、最佳流量設(shè)置等問題仍需要進(jìn)一步研究，同時(shí)ECMO離心泵、氧合器及涂層管路等核心設(shè)備的自主研發(fā)也應(yīng)得到高度重視，力爭(zhēng)降低高昂的治療費(fèi)用、緩解公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)。