文/覃述

新生兒呼吸窘迫綜合征（neonatal respiratory distress syndrome，NRDS）是新生兒常見的肺部疾病，以肺不張及肺泡表面形成伊紅透明膜為特征，以進(jìn)行性呼吸困難、吸氣三凹征、發(fā)紺、呻吟等為主要癥狀，隨著肺泡萎陷的加重而引起患兒死亡[1]。NRDS多見于早產(chǎn)兒，相關(guān)數(shù)據(jù)表明，胎齡＜28周的早產(chǎn)兒患病率可高達(dá)80%，28-34周早產(chǎn)兒患病率約為30%，胎齡＞34周早產(chǎn)兒患病率約為5%，成為世界范圍內(nèi)新生兒死亡的主要原因[2]。目前NRDS的防治措施主要從產(chǎn)前及產(chǎn)后兩個(gè)方面進(jìn)行干預(yù)，本文就此展開綜述。

1 產(chǎn)前預(yù)防

1.1 糖皮質(zhì)激素

糖皮質(zhì)激素最早應(yīng)用于NRDS的臨床研究是在1969年，該藥進(jìn)入人體后可與相關(guān)受體結(jié)合，產(chǎn)生多種相關(guān)性蛋白，增強(qiáng)磷脂酰膽堿苷酰轉(zhuǎn)移酶（CTP）的活性，促進(jìn)肺表面活性物質(zhì)（PS）的生成，改善癥狀。目前，糖皮質(zhì)激素的產(chǎn)前預(yù)防用藥方案包括倍他米松、地塞米松肌內(nèi)注射、靜脈注射及羊膜腔注入，藥物作用時(shí)間長(zhǎng)，可有效促進(jìn)胎兒肺成熟，同時(shí)降低新生兒呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率，效果確切，但在晚期早產(chǎn)兒中（34+0-36周+6）可增加其產(chǎn)后低血糖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，故臨床上多根據(jù)胎齡并結(jié)合具體情況慎重選擇用藥方案[3]。

1.2 氨溴索

既往有大量的研究表示給予孕母大劑量氨溴索進(jìn)行產(chǎn)前預(yù)防后，可顯著降低NRDS的發(fā)生率及死亡率，其主要作用原理是增加患兒氣道內(nèi)卵磷脂含量，改善肺順應(yīng)性，機(jī)械通氣停止后患兒自主呼吸能力得到提高[4]。在糖皮質(zhì)激素（倍他米松、地塞米松）和氨溴索產(chǎn)前用藥的對(duì)比研究中，發(fā)現(xiàn)這三種藥物NRDS發(fā)生率依次為12.50%、15.0%、5.0%，而未使用產(chǎn)前預(yù)防用藥組的發(fā)生率為22.5%，對(duì)比差異顯著，證實(shí)氨溴索在預(yù)防NRDS發(fā)生方面療效確切，且優(yōu)于糖皮質(zhì)激素[5]。

1.3 其他藥物

國(guó)外有相關(guān)報(bào)道指出PS氣管內(nèi)給藥預(yù)防NRDS更為有效，但目前國(guó)內(nèi)相關(guān)研究鮮有報(bào)道；另外，甲狀腺素、前列腺素、表皮生長(zhǎng)因子、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子等多種生長(zhǎng)因子均參與胎肺的發(fā)育與成熟，但相關(guān)的研究還較少，聯(lián)合應(yīng)用及不良反應(yīng)方面均有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

2 產(chǎn)后預(yù)防及治療

2.1 一般情況監(jiān)測(cè)

針對(duì)具有NRDS高危因素的新生兒，于暖箱或輻射臺(tái)保暖，維持體溫在36.5-37.5℃之間，血氧飽和度在90%-94%之間，加強(qiáng)心率、血壓、呼吸監(jiān)測(cè)，有條件者可行心臟彩超檢測(cè)血流動(dòng)力學(xué)變化；針對(duì)出現(xiàn)低血壓、尿少患兒，可使用多巴胺、多巴酚丁胺改善循環(huán)，維持水、電解質(zhì)平衡，每日監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)猓訌?qiáng)對(duì)患兒通氣與換氣情況的觀察；針對(duì)早期不能進(jìn)行腸內(nèi)喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒，可予全靜脈營(yíng)養(yǎng)，并盡早開始微量母乳喂養(yǎng)[≤20ml/kg·d]或初乳涂抹口腔[6-7]。

2.2 肺表面活性物質(zhì)（PS）

目前PS主要包括天然和人工合成兩種，后者缺乏蛋白成分，不僅可以促進(jìn)磷脂單分子層的形成、肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞對(duì)磷脂的攝取、PS的回收再利用，還能拮抗血清蛋白對(duì)PS的抑制，有效維持肺泡穩(wěn)定性，降低病死率[8]。2007年，歐洲NRDS防治指南正式提出命名為氣管插管-肺表面活性物質(zhì)-拔管治療（INSURE）技術(shù)，霍夢(mèng)月[9]等通過(guò)Meta分析發(fā)現(xiàn)，相較于INSURE技術(shù)，低侵入性肺表面活性物質(zhì)治療（LISA）技術(shù)在降低NRDS患兒出生后72h內(nèi)機(jī)械通氣率、BPD發(fā)生率及氣胸發(fā)生率方面具有優(yōu)勢(shì)，兩者在病死率、PS重復(fù)使用率及其他新生兒疾病發(fā)生率方面無(wú)顯著差異。上述指南推薦，NRDS患兒應(yīng)使用天然PS，并在疾病早期今早使用治療性PS：持續(xù)呼吸道正壓（CPAP）通氣壓力≥6cmH2O，氧濃度分?jǐn)?shù)（FiO2）＞30%、病情仍加重者應(yīng)給予PS治療[10]。但目前產(chǎn)后PS使用的最佳時(shí)機(jī)、方法、劑量尚未得到統(tǒng)一，故還需作進(jìn)一步的探討。

2.3 氨溴索

氨溴索是一種祛痰劑，可促進(jìn)PS的生成，并具有抗炎、抗氧化作用。孫瑞雪[11]等在咖啡因治療的基礎(chǔ)上加用氨溴索治療NRDS，結(jié)果顯示臨床有效率可由80.00%提高至93.33%，同時(shí)患兒總吸氧時(shí)間縮短、呼吸暫停次數(shù)減少，1劑PS使用率降低，且不會(huì)增加顱內(nèi)出血及BPD發(fā)生率，證實(shí)氨溴索治療NRDS有效、安全。

2.4 吸入一氧化氮（INO）

NO治療NRDS的原理為其可與鳥苷酸環(huán)化酶（GC）結(jié)合產(chǎn)生環(huán)鳥甘酸，具有降低肺動(dòng)脈壓力、擴(kuò)張肺血管的功能，對(duì)PS的產(chǎn)生起到調(diào)控作用；同時(shí)還能抑制肺泡巨噬細(xì)胞參與的炎癥反應(yīng)，已被證實(shí)治療NRDS合并新生兒持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓（PPHN）極早產(chǎn)兒有效：可降低FiO2、氧合指數(shù)（OI），但不推薦用于非PPHN的極早產(chǎn)兒的治療[12]。

2.5 液體通氣（LV）

LV是指將液態(tài)介質(zhì)通過(guò)氣管注入肺內(nèi)進(jìn)行氧氣和二氧化碳交換的通氣技術(shù)，可抑制炎癥細(xì)胞的聚集和活化，起到抗炎的作用；同時(shí)還能改善氧合，促進(jìn)PS分泌，改善肺順應(yīng)性減輕肺損傷，用于重度NRDS的治療；但同時(shí)也具有引發(fā)氣胸、低血壓、酸中毒、心律失常等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，目前在國(guó)內(nèi)的研究還較少[13]。

2.6 持續(xù)呼吸道正壓通氣（CPAP）

呼吸機(jī)是治療NRDS的主要手段，可顯著降低病死率，但可引起肺損傷、BPD、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變（ROP）等并發(fā)癥的發(fā)生。隨著呼吸機(jī)技術(shù)的發(fā)展，CPAP在NRDS治療中得到有效應(yīng)用，楊松媚[14]等證實(shí)在PS治療的基礎(chǔ)上結(jié)合CPAP治療能夠增加功能殘氣量，防止肺泡萎陷，改善患兒的通氣及換氣功能。

2.7 高頻振蕩通氣（HFOV）

HFOV是以小潮氣量、低氣道壓力、高頻震蕩產(chǎn)生的雙相壓力實(shí)現(xiàn)氣體交換的方式，其優(yōu)勢(shì)在于以接近甚至小于肺部解剖死腔的小潮氣量維持小氣道的開放，避免肺泡過(guò)度充氣而發(fā)生損傷；同時(shí)還能抑制肺部炎癥反應(yīng)及肺組織細(xì)胞的凋亡，減少生物傷[15]。

2.8 體外膜肺氧合（ECMO）

楊秀芳[16]等證實(shí)ECMO治療總有效率可高達(dá)75%，但同時(shí)引起的并發(fā)癥較多，如腦室內(nèi)出血、無(wú)腦室擴(kuò)張、肺部感染、腦室管膜下出血等。另外加上ECMO昂貴的費(fèi)用限制其在臨床的應(yīng)用，具體在NRDS中的療效還需做進(jìn)一步的臨床試驗(yàn)。

3 小結(jié)

近年來(lái)NRDS的防治取得巨大的進(jìn)步，產(chǎn)前的預(yù)處理及產(chǎn)后的防治方面均出現(xiàn)較多的新方法，治療目的也從最初的提高患兒生存率轉(zhuǎn)變?yōu)闇p少并發(fā)癥，最終提高患兒的生存質(zhì)量。糖皮質(zhì)激素、PS、氨溴索、INO、CPAP、HFOV等均是臨床上常見的治療NRDS的方案，而LV、ECMO目前在國(guó)內(nèi)的臨床試驗(yàn)還較少，這為今后的研究提供了方向。