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518例多囊卵巢綜合征患者的中醫(yī)證素證候特點及相關(guān)性分析

2021-11-26 00:29征征劉艷霞魯秋丹仰艷劉海濤沈凌宇徐彩邊玉培肖雙雙孫俊建邢玉
中醫(yī)藥學(xué)報 2021年11期
關(guān)鍵詞:證素腎氣證型

征征,劉艷霞,魯秋丹,仰艷,劉海濤,沈凌宇,徐彩,邊玉培,肖雙雙,孫俊建,邢玉*

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué),北京 100029;2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院,北京 100078;3.北京市宣武中醫(yī)醫(yī)院,北京 100032;4.北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院,北京 101300;5.北京市鼓樓中醫(yī)醫(yī)院,北京 100010;6.北京第一中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,北京 100020)

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome,PCOS)是最常見的女性生殖內(nèi)分泌紊亂性疾病。主要臨床表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)、不規(guī)則子宮出血、不孕、多毛、痤瘡、肥胖和雙側(cè)卵巢呈多囊性增大等。近年來發(fā)病率有逐漸升高的趨勢[1]。因其發(fā)病的高度異質(zhì)性而成為女性生殖內(nèi)分泌領(lǐng)域中的研究熱點。

證素即證候要素,是構(gòu)成證候的最小單元,分為病位類證素(如脾、腎等)和病性類證候要素(如血瘀、氣虛等)。目前針對PCOS的中醫(yī)辨證分型多種多樣,定論不一。本研究從證素入手,研究PCOS的證素及證候分布規(guī)律,找到PCOS辨證特點,并依據(jù)本研究中出現(xiàn)頻次較高的不同證型PCOS進(jìn)行相關(guān)性分析,旨在為PCOS患者的個體化診療提供可靠依據(jù),在一定程度上指導(dǎo)臨床。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究研究對象為2015年12月—2017年1月于北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院、北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院、北京第一中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、北京市宣武中醫(yī)醫(yī)院及北京市鼓樓中醫(yī)醫(yī)院門診就診的PCOS患者。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

多囊卵巢綜合征的診斷參照2018年《多囊卵巢綜合征中國診療指南》[2],診斷的必需條件為月經(jīng)稀發(fā),或閉經(jīng),或出現(xiàn)不規(guī)則子宮出血。另外再符合下列2項中的1項:①高雄激素血癥或癥狀、體征符合高雄激素的臨床表現(xiàn);②超聲下表現(xiàn)為多囊卵巢(一側(cè)或雙側(cè)卵巢內(nèi),直徑2~9 mm的卵泡數(shù)量≥12個,和(或)卵巢的體積≥10 mL)。此外,還需要排除如先天性腎上腺皮質(zhì)增生、分泌雄激素的腫瘤等其他疾病。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡18~40歲;③簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①有先天生殖器畸形、腎上腺疾病、甲狀腺疾病、垂體腫瘤、高泌乳素血癥等其他內(nèi)分泌疾病引起的相關(guān)癥狀者;②心、肺、肝、腎等重要器官存在原發(fā)性器質(zhì)性病變,或有精神疾患者。

1.5 研究方法

在參照《證素辨證學(xué)》[3]《中醫(yī)診斷學(xué)》[4]《中醫(yī)婦科學(xué)》[5]教材和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]等基礎(chǔ)上制定多囊卵巢綜合征信息采集量表,量表中的癥狀參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》,按輕、中、重進(jìn)行分級。并在前期研究50例病例的基礎(chǔ)上,進(jìn)行修訂后,最終制定。經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的研究人員通過該量表采集PCOS患者的基本信息、簡要病史、體格檢查、中醫(yī)癥狀及體征、中醫(yī)辨證及證素、檢查及化驗結(jié)果,進(jìn)行橫斷面調(diào)查。對于出現(xiàn)頻次較高的不同證型PCOS隨機抽樣,進(jìn)行其與年齡、月經(jīng)稀發(fā)、不孕癥及肥胖等情況的相關(guān)性分析。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

共收集PCOS患者518例,其中北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院患者占72.78%(377例),其他醫(yī)院占27.22%(141例)。518例PCOS患者年齡為(28.89±4.00)歲?;颊邽橛g期女性,其中以26~30歲的居多,占總?cè)藬?shù)的43.63%,其次31~35歲占32.63%,21~25歲占17.37%,35歲以上占3.67%,18~20歲占2.7%。518例患者中已婚占76.25%,未婚占23.75%。文化程度以本科最多,占37.07%,其次為大專、碩士及以上,分別占22.01%和19.5%,高中/中專占13.9%,初中占7.14%,小學(xué)及以下占0.386%。

2.2 PCOS臨床特征分布情況

接受調(diào)查的518例患者中,以月經(jīng)稀發(fā)為主訴的最多,其次為不孕、閉經(jīng)、月經(jīng)量少及陰道不規(guī)則出血等。見表1。

表1 PCOS臨床特征分布情況

2.3 PCOS證素整體分布情況

由兩位中醫(yī)婦科領(lǐng)域?qū)<夜餐Y(jié)合臨床經(jīng)驗判斷,參照朱文鋒教授的《證素辨證學(xué)》[3]對提取的癥狀及體征進(jìn)行辨證,作為PCOS的證候要素。經(jīng)調(diào)查,518例PCOS者病位類證候要素出現(xiàn)頻率最多的依次為腎、肝和脾。見表2。病性類證候要素出現(xiàn)頻率最多的依次為血瘀、氣虛和氣滯。見表3。

表2 PCOS病位類證素分布情況

表3 PCOS病性類證素分布情況

2.4 PCOS證候分布情況

經(jīng)調(diào)查,證候類型中占比>20%的主要有腎虛血瘀、腎氣不足、肝郁脾虛及脾氣虛弱。頻率在10%~20%之間的有肝郁氣滯、氣虛血瘀、腎陽不足等。見表4。

表4 PCOS證候的分布情況表

2.5 不同證型PCOS患者觀察指標(biāo)比較

對證候類型中占比>20%的PCOS患者進(jìn)行隨機抽樣,每組50例,對其年齡、是否伴有月經(jīng)稀發(fā)、不孕癥、超重及以上(BMI≥24 kg/m2)的情況進(jìn)行統(tǒng)計,見表5。其中合并不孕癥的145例患者中,共有128例(88.28%)伴有月經(jīng)稀發(fā)。見表5。

表5 不同證型PCOS患者觀察指標(biāo)總體分布

對每組PCOS患者年齡分布進(jìn)行分析,其中,腎虛血瘀組、肝郁脾虛組及脾氣虛弱組均以26~30歲的患者最常見,肝郁脾虛組患者以31~35歲最常見。見表6。

表6 不同證型PCOS患者年齡段分布

對每組PCOS患者月經(jīng)周期分布進(jìn)行分析,4組PCOS患者月經(jīng)周期均以35 d~6個月居多,各組差異無明顯統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表7。

表7 不同證型PCOS患者月經(jīng)周期分布

對每組PCOS患者中合并不孕癥者的不孕年限分布進(jìn)行分析,4組PCOS合并不孕癥患者的不孕年限均為3~5年者最為常見。見表8。

表8 不同證型PCOS合并不孕癥患者不孕年限分布

根據(jù)《中國成人超重和肥胖癥預(yù)防控制指南》[7],體質(zhì)量指數(shù)(BMI)分為四個等級,即體重過低(BMI<18.5 kg/m2)、正常體重(18.5 kg/m2≤BMI<24 kg/m2)、超重(24 kg/m2≤BMI<28 kg/m2)和肥胖(BMI≥24 kg/m2)。對每組PCOS患者體質(zhì)量分?jǐn)?shù)分布進(jìn)行分析,四組患者的體重分布均以正常體重(18.5 kg/m2≤BMII<24 kg/m2)或超重(24 kg/m2≤BMII<28 kg/m2)多見。見表9。

表9 不同證型PCOS患者BMI分布

2.6 不同證型PCOS患者觀察指標(biāo)的相關(guān)性分析

對不同證型的4組PCOS患者與年齡、月經(jīng)稀發(fā)、不孕癥、超重及以上(BMI≥24 kg/m2)進(jìn)行相關(guān)性分析,結(jié)果顯示:腎虛血瘀證與不孕癥呈正相關(guān)(P<0.05),腎氣不足證與年齡呈正相關(guān)(P<0.05)。見表10。

表10 不同證型PCOS患者觀察指標(biāo)的相關(guān)性分析

3 討論

PCOS是以高雄激素性無排卵現(xiàn)象為主要表現(xiàn)的一種較為常見且復(fù)雜的疾病,發(fā)病年齡段遍布從青少年到育齡期婦女,發(fā)病率約為5%~12%,且有逐年上升的趨勢[8],中醫(yī)尚無確切病名記載,根據(jù)其癥狀可歸屬于月經(jīng)后期、不孕、閉經(jīng)等范疇,目前PCOS尚缺乏較為規(guī)范的證候名稱,給臨床上PCOS患者的辨證論治帶來一定困難。中醫(yī)藥治療PCOS有著多途徑、多靶點的優(yōu)勢,可有效促進(jìn)卵泡的發(fā)育,促進(jìn)排卵,提高子宮內(nèi)膜容受性,調(diào)節(jié)機體脂質(zhì)代謝,減輕胰島素抵抗,從而改善月經(jīng)稀發(fā)、不孕、肥胖等PCOS癥狀[9]。在2018年《多囊卵巢綜合征中國診療指南》[2]中,首次將中醫(yī)治療寫入PCOS患者的治療方案中,這提示中醫(yī)藥治療PCOS療效顯著,價格低廉,不良反應(yīng)少,值得探索與推廣,因此,針對PCOS患者的中醫(yī)證候分型標(biāo)準(zhǔn)化實有必要。

作為構(gòu)成證候的最小單元,朱教授認(rèn)為證素是認(rèn)識疾病本質(zhì)的核心,提取證素是辨證過程中的關(guān)鍵,證素可分為病位類證素、病性類證素兩大類,其中共包含53項[3]。中醫(yī)病證證素的研究是目前研究的熱點問題,中醫(yī)證候要素研究廣泛應(yīng)用于多個學(xué)科諸多疾病的臨床研究中,如高血壓[10]、早期糖尿病[11]、原發(fā)性失眠[12]、慢性阻塞性肺疾病[13]、血管性認(rèn)知障礙[14]等等。目前PCOS證素研究以文獻(xiàn)研究為主。史梅瑩[15]通過現(xiàn)代文獻(xiàn)研究,分析PCOS中醫(yī)證候及證候要素的分布特點,結(jié)果顯示:腎、肝、脾為主要病位類證素;虛、痰濕、血瘀、氣滯、陽虛為主要病性類證素;腎虛、痰濕、血瘀、肝郁和腎陽虛為主要證候類型。與文獻(xiàn)研究相比,PCOS證素的臨床研究相對較少。本研究通過對518例PCOS患者的橫斷面調(diào)查,揭示了其臨床特征、中醫(yī)證素及證候分布規(guī)律,為臨床證候標(biāo)準(zhǔn)化研究提供參考,對于中醫(yī)辨證施治具有指導(dǎo)意義。

本研究結(jié)果提示,不論是證素還是證候,出現(xiàn)頻率最高的均為腎,或與腎相關(guān)。PCOS可歸屬于中醫(yī)月經(jīng)后期、不孕、閉經(jīng)等范疇。腎藏精,主生殖,為天癸之源,沖任之本,氣血之根,月經(jīng)與腎氣的盛衰直接相關(guān)。先天腎氣不足或后天損傷腎氣,使精不化血,沖任虧虛,可致PCOS;腎陽不足,命門火衰,沖任失于溫煦,氣化失司,水液代謝失常,水濕內(nèi)生,寒濕阻滯沖任、胞宮,亦可致PCOS。同時,在本研究中,血瘀作為最常見的證素,既是病理產(chǎn)物也是致病因素。多種原因均可導(dǎo)致血瘀。腎氣不足,無力推動血行,血行遲滯所形成血瘀在本研究中最為常見。此外,腎陽不足,氣血失于溫煦,經(jīng)脈虛寒,沖任受損,血液凝滯,運行不暢,阻滯經(jīng)絡(luò)亦可致血瘀。肝主疏泄,只有肝氣條達(dá),血液才能運行流暢,肝氣郁結(jié),可導(dǎo)致氣滯而血行不暢,發(fā)生血瘀;肝郁化火,灼傷津血,則血液凝滯,煎熬成塊,運行不暢而成血瘀。脾虛生痰,痰濕阻絡(luò),使血液運行不暢而致血瘀。瘀血阻滯胞宮、胞脈、胞絡(luò),可致月經(jīng)后期甚至閉經(jīng)、崩漏、不孕癥等。PCOS患者中,腎虛血瘀型患者較多,采用補腎活血法治療PCOS可取得較好的治療效果。丁永芬、洪巖等[16-17]通過補腎活血類中藥治療PCOS的臨床觀察,證實了補腎活血法對于PCOS療效顯著;張潤之、何雅惠等[18-19]通過對PCOS患者行腹針聯(lián)合補腎活血湯治療,效果甚佳。本研究顯示,腎虛血瘀證與不孕癥呈正相關(guān),其病機或為腎精不足,沖任空虛,胞脈失養(yǎng),加之瘀阻胞宮,難以攝精成孕;腎氣不足證與年齡呈正相關(guān),其機理或為隨著年齡的增長,后天失養(yǎng)或消耗過度,導(dǎo)致腎氣不足,沖任失養(yǎng)而致。這一結(jié)論說明對于腎虛血瘀的PCOS患者應(yīng)警惕其不孕癥的發(fā)生,應(yīng)給予其及時的輔助檢查,盡早調(diào)經(jīng)以促孕;對于年齡偏大的PCOS患者的治療應(yīng)首先考慮補益腎氣。此外,本研究中合并不孕癥的PCOS患者多伴有月經(jīng)不調(diào),正如《婦人秘科·種子章》記載:“女人無子,多因經(jīng)候不調(diào),藥餌之輔,尤不可緩。若不調(diào)其經(jīng)候,而與之合,徒用力于無用之地,此調(diào)經(jīng)為女人種子緊要也”。因此,治療PCOS所致的不孕癥應(yīng)以調(diào)暢月經(jīng)為種子大法。

綜上,在本研究的518例PCOS患者中,最常見的臨床特征為月經(jīng)稀發(fā);最常見的病位類證素主要為腎、肝、脾;病性類證素主要為血瘀、氣虛、氣滯、痰濕和陽虛;最常見的證候類型是腎虛血瘀型;腎虛血瘀型PCOS患者更易合并不孕癥的發(fā)生,隨著年齡的增長,PCOS證型易演變?yōu)槟I氣不足證。明確PCOS中醫(yī)證素分布規(guī)律,以有限的證素統(tǒng)無限的證候類型,可以更精確快速地完成辨證,提高臨床診療水平。本研究為PCOS臨床辨證提供一定循證依據(jù),同時為補腎活血法治療PCOS的臨床研究奠定基礎(chǔ)。鑒于樣本量和區(qū)域限制,今后仍需大樣本、多地域、多中心的臨床證素及證候研究驗證PCOS的證素及證候規(guī)律,以期更好地指導(dǎo)臨床。

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