汪 倩

復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院產(chǎn)科，上海 200090

妊娠高血壓綜合征(以下簡稱妊高征)是女性妊娠過程中特有的疾病，多發(fā)生在妊娠20～24周，臨床表現(xiàn)為高血壓、蛋白尿和水腫等，常常累及多個(gè)臟器的損害，以腎臟損害最為常見[1]。妊高征在我國發(fā)病率為9%～12%，嚴(yán)重威脅孕產(chǎn)婦及胎兒的生命安全[2]。因此，早期對(duì)妊高征患者進(jìn)行診斷，并在其腎功能損害可逆期進(jìn)行干預(yù)，對(duì)于改善患者預(yù)后具有重要的臨床意義。尿微量蛋白/肌酐(ACR)是反映腎功能的重要指標(biāo)，它不受尿量、尿液濃縮程度和時(shí)間的影響，因此可以比較客觀地反映尿蛋白含量，其水平越高，腎功能損害越嚴(yán)重[3]。微小核糖核酸是一類非編碼RNA，參與多種疾病的病理生理過程，包括先兆子癇和妊娠期腎功能的損害過程[4]。本研究聯(lián)合檢測miR-650、miR-19b1和ACR，觀察其對(duì)妊高征患者腎功能損害的預(yù)測價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2019年1月至2020年12月在本院診治的妊高征患者130例為妊高征組，根據(jù)妊高征的嚴(yán)重程度將患者分為輕度組(48例)、中度組(45例)和重度組(37例)。標(biāo)準(zhǔn)如下，輕度：妊娠前20周基礎(chǔ)血壓正常，妊娠20周后血壓≥140/90 mm Hg，在產(chǎn)后的12周內(nèi)能夠恢復(fù)正常，并且蛋白尿?yàn)殛幮裕恢卸龋喝焉?0周后血壓為140/90～160/110 mm Hg，尿蛋白≥0.5 g/24 h；重度：血壓>160/110 mm Hg，且尿蛋白≥5.0 g/24 h，可伴有水腫。根據(jù)患者肌酐清除率(Ccr)水平將妊高征組進(jìn)一步分為腎功能異常組(Ccr<80 mL/min，96例)和腎功能正常組(Ccr≥80 mL/min，34例)。妊高征組患者年齡25～45歲、平均(34.29±4.68)歲，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為(26.35±3.17)kg/m2，孕周21～36周、平均(34.94±4.95)周。選擇同期在本院產(chǎn)檢的健康孕婦65例為健康妊娠組，年齡25～45歲、平均(35.08±5.18)歲，BMI為(26.09±4.15)kg/m2，孕周20～35周、平均(35.18±5.07)周。另選擇同期本院健康體檢女性45例為健康對(duì)照組，年齡21～46歲、平均(34.86±5.17)歲，BMI為(26.18±4.18)kg/m2。妊高征組納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)妊高征組患者符合妊高征的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)妊娠者孕期超過20周，且均為單胎妊娠的初產(chǎn)婦；(3)入院前均未經(jīng)有效治療。妊高征組排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)原發(fā)性腎功能損害；(2)原發(fā)性高血壓；(3)合并急慢性感染，包括肝炎、結(jié)核和肺炎等；(4)合并冠心病和糖尿病等慢性疾病。妊高征組、健康妊娠組、健康對(duì)照組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有研究對(duì)象均簽署知情同意書。

1.2方法 研究對(duì)象入院后抽取肘靜脈血5 mL，在室溫下靜置20 min，3 000 r/min離心10 min，離心半徑為15 cm，去上清液3 mL，放置于-80 ℃的冰箱中待測。采用TaqMan miRNA試劑盒提取細(xì)胞總RNA，采用實(shí)時(shí)熒光定量PCR檢測血清miR-650和miR-19b1水平。根據(jù)目標(biāo)基因的mRNA序列，設(shè)計(jì)引物，以軟件Primer express 3.0設(shè)計(jì)反轉(zhuǎn)錄產(chǎn)物。miR-650擴(kuò)增引物正向：5′-AGGAGGCAGCGCTCTC-3′；擴(kuò)增引物反向：5′-CTGCCCCAGGTGCTGCT-3′；miR-19b1擴(kuò)增引物正向：5′-GGGCGACCTACGTTTGGACG-3′；擴(kuò)增引物反向：5′-CAGTGCGTGTCGTGGAGT-3′；U6擴(kuò)增引物正向：5′-GGGCTCGCTTCGGCAGCACA-3′；擴(kuò)增引物反向：5′-TGGTGTCGTGGAGTCG-3′。反轉(zhuǎn)錄后以反轉(zhuǎn)錄產(chǎn)物為模板，于實(shí)時(shí)定量PCR儀上進(jìn)行擴(kuò)增，反應(yīng)條件為85 ℃反應(yīng)3 min，85 ℃反應(yīng)20 s，42 ℃反應(yīng)40 s，總共循環(huán)35次，采用2-ΔΔCt表示miR-650和miR-19b1的相對(duì)表達(dá)量。

1.3觀察指標(biāo) (1)觀察各組血清miR-650、miR-19b1水平和ACR的變化。(2)分析血清miR-650、miR-19b1水平和ACR與妊高征嚴(yán)重程度和腎功能損害的關(guān)系。(3)分析血清miR-650、miR-19b1和ACR預(yù)測妊高征患者發(fā)生腎功能損害的效能。

2 結(jié) 果

2.1各組血清miR-650、miR-19b1水平和ACR比較 妊高征組血清miR-650水平和ACR高于健康妊娠組和健康對(duì)照組(P<0.05)，而健康妊娠組明顯高于健康對(duì)照組(P<0.05)；妊高征組血清miR-19b1水平明顯低于健康妊娠組和健康對(duì)照組(P<0.05)，而健康妊娠組明顯低于健康對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 各組血清miR-650、miR-19b1水平和ACR比較

2.2血清miR-650、miR-19b1水平和ACR與妊高征嚴(yán)重程度的關(guān)系 妊高征患者重度組和中度組的血清miR-650水平和ACR明顯高于輕度組(P<0.01)，而重度組明顯高于中度組(P<0.05)；重度組和中度組血清miR-19b1水平明顯低于輕度組(P<0.05)，而重度組明顯低于中度組(P<0.05)。見表2。

表2 血清miR-650、miR-19b1水平和ACR與妊高征嚴(yán)重程度的關(guān)系

2.3血清miR-650、miR-19b1水平和ACR與妊高征患者腎功能損害的關(guān)系 腎功能異常組血清miR-650水平和ACR明顯高于腎功能正常組(P<0.05)，而血清miR-19b1水平明顯低于腎功能正常組(P<0.05)。見表3。

表3 血清miR-650、miR-19b1水平和ACR與妊高征患者腎功能損害的關(guān)系

2.4妊高征患者血清miR-650、miR-19b1、ACR間的相關(guān)性分析 妊高征患者血清miR-650水平(r=-0.684，P<0.05)和ACR(r=-0.752，P<0.05)與miR-19b1呈負(fù)相關(guān)，而血清miR-650水平與ACR呈正相關(guān)(r=0.717，P<0.05)。

2.5血清miR-650、miR-19b1和ACR預(yù)測妊高征患者腎功能損害的效能 根據(jù)是否發(fā)生腎功能損害將血清miR-650、miR-19b1和ACR進(jìn)行二元Logistic回歸，得到方程Y=1.086×XmiR-650-1.554×XmiR-19b1+0.031×XACR-5.776。聯(lián)合檢測3項(xiàng)指標(biāo)預(yù)測妊高征患者發(fā)生腎功能損害的靈敏度為91.2%，特異度為81.2%，其曲線下面積(AUC)為0.926，高于miR-650(Z=2.867，P<0.05)，miR-19b1(Z=2.369，P<0.05)和ACR(Z=2.419，P<0.05)，而miR-650、miR-19b1和ACR的AUC比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4、圖1。

表4 血清miR-650、miR-19b1和ACR預(yù)測妊高征患者腎功能損害的效能

圖1 血清miR-650、miR-19b1和ACR預(yù)測妊高征患者腎功能損害的ROC曲線

3 討 論

妊高征多發(fā)生于妊娠中晚期，病理生理表現(xiàn)為全身小動(dòng)脈的痙攣，導(dǎo)致動(dòng)脈管腔變窄，外周血管阻力增高，引起血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，血管的通透性增加，蛋白滲漏。內(nèi)皮細(xì)胞功能受損常常會(huì)導(dǎo)致多個(gè)器官的損害，其中以腎功能損害最為常見[5-6]。腎臟出現(xiàn)損害往往表現(xiàn)為腎小球和腎小管基底膜明顯增厚，引起間質(zhì)纖維化，導(dǎo)致腎小球?yàn)V過功能受到損害，出現(xiàn)蛋白尿。24 h尿蛋白是反映尿蛋白水平的金標(biāo)準(zhǔn)，但尿液收集時(shí)間較長，影響因素較多，對(duì)尿蛋白含量的測定有一定的影響。ACR既可以避免標(biāo)本收集時(shí)間太長的影響，又能有效反映24 h尿蛋白的水平，已經(jīng)逐漸成為腎功能損害的監(jiān)測指標(biāo)[7]。本研究結(jié)果顯示，妊高征組患者ACR明顯高于健康妊娠組和健康對(duì)照組，并且隨著妊高征嚴(yán)重程度的升高，ACR出現(xiàn)明顯升高，與既往研究報(bào)道結(jié)果一致[8]。本研究結(jié)果顯示，妊高征腎功能異常的患者ACR高于腎功能正?；颊?，并且發(fā)現(xiàn)當(dāng)ACR>132.58 mg/mmol時(shí)，其靈敏度為67.6%，特異度為89.6%，AUC為0.839，說明ACR對(duì)妊高征患者發(fā)生腎功損害具有較高的預(yù)測價(jià)值，與文獻(xiàn)[9]報(bào)道的結(jié)果一致。ACR作為一種反映尿蛋白水平的指標(biāo)，具有操作簡單、方便和依從性好等特點(diǎn)，但ACR主要反映腎小球的受損情況，易受患者飲食、年齡、體內(nèi)蛋白代謝的影響，同時(shí)還受血流動(dòng)力學(xué)的影響，故ACR作為早期診斷妊高征患者發(fā)生腎功能損害的指標(biāo)有一定的不足。

微小核糖核酸在妊娠過程中的表達(dá)譜出現(xiàn)明顯變化，其很可能參與了妊娠的生理過程，在妊高征的患者中，微小核糖核酸同樣出現(xiàn)了相應(yīng)的變化。本研究結(jié)果表明,妊高征患者血清miR-650水平明顯高于健康妊娠組和健康對(duì)照組，并且健康妊娠組患者血清miR-650水平高于健康對(duì)照組，說明miR-650參與了妊高征的發(fā)生、發(fā)展過程。本研究結(jié)果還顯示,妊高征患者血清miR-650水平隨著疾病嚴(yán)重程度的升高而升高，說明血清miR-650水平能夠反映妊高征的嚴(yán)重程度。miR-650在多種腫瘤中呈高表達(dá)，主要表現(xiàn)為促癌，如miR-650在非小細(xì)胞肺癌和前列腺癌中呈高表達(dá)，而下調(diào)miR-650表達(dá)對(duì)前列腺癌發(fā)生具有明顯的抑制作用[10-12]?，F(xiàn)有研究證實(shí)，miR-650在結(jié)直腸癌中呈高表達(dá)，抑制miR-650表達(dá)后能夠明顯降低癌細(xì)胞的增殖速度[13]。目前，miR-650水平的變化是否與妊高征有關(guān)的相關(guān)報(bào)道較少。本研究結(jié)果顯示，當(dāng)miR-650>2.86時(shí)，其預(yù)測妊高征患者發(fā)生腎功能損害具有較高的診斷效能，靈敏度為73.5%，特異度為78.1%，AUC為0.820，說明miR-650參與妊高征的病理生理過程，對(duì)妊高征患者發(fā)生腎功能損害具有較高的預(yù)測價(jià)值。

本研究發(fā)現(xiàn)妊高征患者血清miR-19b1水平明顯低于健康妊娠組和健康對(duì)照組，并且發(fā)現(xiàn)miR-19b1水平隨著妊高征嚴(yán)重程度的升高而降低，說明血清miR-19b1水平能夠反映妊高征的嚴(yán)重程度?，F(xiàn)已知miR-19b1在肝癌、腎癌、非小細(xì)胞肺癌和乳腺癌等癌癥中均出現(xiàn)異常表達(dá)[14]，在乳腺癌和腎癌的研究中，miR-19b1為促癌基因，具有促進(jìn)癌細(xì)胞增殖和抑制凋亡作用[15-16]，而在非小細(xì)胞肺癌中，miR-19b1表現(xiàn)為抑癌基因[17]。在胰腺炎和胰腺癌的鑒別診斷中，血清miR-19b1的診斷價(jià)值與糖類抗原(CA)199相當(dāng)[18]。而其在妊娠和病理妊娠方面的研究較少，本研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)血清miR-19b1≤1.11時(shí)，其預(yù)測妊高征患者發(fā)生腎功能損害的靈敏度為94.1%，特異度為76.0%，AUC為0.842，說明血清miR-19b1對(duì)妊高征患者發(fā)生腎功能損害具有較高的預(yù)測價(jià)值。本研究結(jié)果顯示，妊高征患者血清miR-650和ACR與miR-19b1呈負(fù)相關(guān)，而血清miR-650水平與ACR呈正相關(guān)，3項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測能夠明顯提高預(yù)測妊高征患者發(fā)生腎功能損害的效能，聯(lián)合檢測的靈敏度91.2%，特異度為81.2%，AUC為0.926，均高于單個(gè)指標(biāo)檢測，說明3項(xiàng)指標(biāo)之間存在一定相關(guān)性，其具體機(jī)制需要進(jìn)一步研究。

綜上所述，血清miR-650、miR-19b1和ACR在預(yù)測妊高征腎功能損害中具有較高的效能，聯(lián)合檢測有助于提高預(yù)測的靈敏度和特異度。