張思州，潘俊呈，溫 鵬，唐永紅，黃小龍

重慶市合川區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科，重慶 401520

精索靜脈曲張(VC)是青年男性的常見疾病，流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)顯示其發(fā)病率高達(dá)15%[1],主要表現(xiàn)為陰囊腫脹和局部墜脹不適，可引起男性不育甚至睪丸萎縮。有研究報(bào)道，約40%的原發(fā)性男性不育和80%的繼發(fā)性男性不育都與VC有關(guān)[2]，該病嚴(yán)重影響男性的身心健康。外科手術(shù)被認(rèn)為是目前針對(duì)VC最有效的治療方法之一，術(shù)后可明顯緩解患者陰囊墜脹不適癥狀，并且能夠有效改善患者的精液質(zhì)量，對(duì)于VC所致的不育患者均推薦積極進(jìn)行手術(shù)治療[3]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的普及和推廣，腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)因具有創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，目前已在臨床上廣泛應(yīng)用。邁之靈的主要成分是馬粟樹籽提取物，研究表明邁之靈能夠有效改善靜脈血管功能，對(duì)靜脈功能障礙引起的組織腫脹、沉重感和疼痛等療效顯著，被廣泛應(yīng)用于靜脈血管疾病的治療[4]。本研究納入99例VC患者，通過分析相關(guān)數(shù)據(jù)，對(duì)比不同治療方法的臨床療效，以期為臨床選擇提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年6月至2020年6月本院收治的左側(cè)VC患者99例作為研究對(duì)象，所有患者均行腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)，根據(jù)術(shù)后是否使用邁之靈治療將其分為觀察組與對(duì)照組。觀察組48例，平均年齡(24.4±5.1)歲；平均體質(zhì)量(59.7±8.6)kg；VC臨床分級(jí)：Ⅰ級(jí)3例，Ⅱ級(jí)22例，Ⅲ級(jí)23例。對(duì)照組51例，平均年齡(25.3±5.6)歲；平均體質(zhì)量(57.6±7.8)kg；VC臨床分級(jí)：Ⅰ級(jí)4例，Ⅱ級(jí)25例，Ⅲ級(jí)22例。兩組患者的年齡、體質(zhì)量及VC臨床分級(jí)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)繼發(fā)性VC；(2)雙側(cè)VC；(3)6個(gè)月內(nèi)服用過邁之靈。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2方法 所有手術(shù)患者均采用氣管插管全身麻醉，取頭低足高仰臥位，在臍下緣約1 cm處作弧形切口，置入氣腹針，建立CO2氣腹至腹內(nèi)壓12 mm Hg，氣腹建立成功后拔出氣腹針，由此切口置入10 mm戳卡，并置入腹腔鏡攝像頭，直視下于左側(cè)反麥?zhǔn)宵c(diǎn)、臍與恥骨聯(lián)合中點(diǎn)分別置入5 mm和10 mm戳卡。尋找到左側(cè)內(nèi)環(huán)口后，于附近找到精索血管束，并在內(nèi)環(huán)口上方2～3 cm處的乏血管區(qū)剪開腹膜3～4 cm，仔細(xì)將睪丸動(dòng)脈從精索血管束中游離出來并保留，將游離出的精索靜脈主干用一次性Hemo-lok夾夾閉。手術(shù)操作完成后檢查無活動(dòng)性出血后，排空氣腹，拔出戳卡，縫合傷口并用無菌敷貼包扎。兩組患者均由同一術(shù)者順利完成手術(shù)，對(duì)照組術(shù)后未給予其他特殊治療，觀察組術(shù)后口服邁之靈(德國(guó)禮達(dá)大藥廠，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)Z20140002，150毫克/片)每次2片，每日2次，療程為6個(gè)月。

1.3觀察指標(biāo) 隨訪時(shí)間為術(shù)后6個(gè)月，觀察并記錄兩組患者隨訪期間的癥狀緩解情況、靜脈曲張復(fù)發(fā)情況，以及術(shù)后并發(fā)癥(陰囊水腫、睪丸鞘膜積液、睪丸萎縮、附睪炎等)發(fā)生情況。術(shù)后6個(gè)月復(fù)查患者精液常規(guī)，比較兩組患者手術(shù)前后的精液量、精子數(shù)量和精子活力(a級(jí)+b級(jí)精子占比)以評(píng)估精液質(zhì)量的改善情況。其中癥狀緩解及VC復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)：(1)陰囊局部墜脹感得以改善視為癥狀緩解；(2)手術(shù)治療后靜脈曲張消失，在隨訪過程中又再次出現(xiàn)患側(cè)靜脈曲張視為VC復(fù)發(fā)。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者術(shù)后癥狀緩解、VC復(fù)發(fā)以及并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組患者術(shù)后隨訪6個(gè)月的結(jié)果顯示，大多數(shù)患者術(shù)后癥狀均得到緩解，兩組患者癥狀緩解率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者術(shù)后VC復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者均未出現(xiàn)睪丸萎縮和附睪炎，觀察組陰囊水腫、鞘膜積液發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組患者術(shù)后癥狀緩解、VC復(fù)發(fā)及并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

2.2兩組患者術(shù)后精液改善情況比較 兩組患者術(shù)后6個(gè)月復(fù)查精液常規(guī)以評(píng)估精液改善情況，結(jié)果顯示，觀察組和對(duì)照組術(shù)后精子數(shù)量和精子活力較術(shù)前有明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后兩組精子數(shù)量、精液活力比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后精液質(zhì)量改善情況比較

3 討 論

VC患者精索靜脈內(nèi)血液回流受阻或瘀滯，從而引起蔓狀靜脈叢發(fā)生異常擴(kuò)張或迂曲，導(dǎo)致陰囊內(nèi)局部形成血管性團(tuán)塊，主要癥狀表現(xiàn)為站立時(shí)一側(cè)陰囊下垂，常伴有局部墜脹感，并可向同側(cè)下腹部、腹股溝及會(huì)陰部放射，常于過度勞累、站立過久及行走后癥狀加重，平臥或休息后癥狀可減輕甚至消失。受解剖學(xué)特點(diǎn)和自身血管發(fā)育不全等因素影響，大約90%的VC發(fā)生于左側(cè)[5]。VC可導(dǎo)致男性生精功能障礙，是引起男性不育的重要原因[6]，其具體發(fā)生機(jī)制目前尚未闡明，可能與代謝產(chǎn)物反流、陰囊溫度升高、精子DNA損傷、氧化應(yīng)激水平升高等因素有關(guān)[7]。手術(shù)是VC的重要治療手段，可有效緩解陰囊局部墜脹不適癥狀和改善精液質(zhì)量，有研究報(bào)道，VC手術(shù)治療后患者的精液質(zhì)量改善率為50%～80%[8]。腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)作為VC的重要治療手段，因具有術(shù)后恢復(fù)快、靜脈曲張復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢(shì)，目前已在臨床上廣泛開展[9]。高位結(jié)扎精索內(nèi)靜脈后，睪丸靜脈血液將通過輸精管靜脈、精索外靜脈、對(duì)側(cè)精索靜脈吻合網(wǎng)等側(cè)支回流，有效減少睪丸靜脈血液瘀滯及反流，從而減少睪丸有害物質(zhì)的產(chǎn)生和蓄積，并且能夠改善睪丸靜脈血流受阻造成的陰囊溫度升高[10]。

邁之靈是從歐洲馬粟樹籽中提取的有效成分，其主要藥理成分為五環(huán)三萜類糖苷。研究發(fā)現(xiàn)該物質(zhì)具有抗感染、抗?jié)B出、降低毛細(xì)血管通透性、促進(jìn)靜脈回流以及抗氧自由基等功效，因此邁之靈在靜脈血管性疾病中得到廣泛應(yīng)用[11]。近年來，氧化應(yīng)激學(xué)說已成為VC所致男性不育機(jī)制中的研究熱點(diǎn)[12]，邁之靈因具有抗氧自由基的藥理學(xué)作用，理論上可改善VC所導(dǎo)致的精液質(zhì)量降低，有助于促進(jìn)生育。

在VC術(shù)后并發(fā)癥中，陰囊水腫和鞘膜積液最為常見，目前普遍認(rèn)為其與淋巴管損傷，影響淋巴回流有關(guān)[5]。術(shù)中損傷或結(jié)扎睪丸動(dòng)脈可引起附睪炎和睪丸萎縮的發(fā)生，有研究結(jié)果顯示術(shù)中保留睪丸動(dòng)脈后的睪丸萎縮發(fā)生率明顯低于精索靜脈集束結(jié)扎[13]，因本研究中手術(shù)方式均采用腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎，均保留睪丸動(dòng)脈，故兩組患者隨訪期內(nèi)均未發(fā)生睪丸萎縮和附睪炎。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)6個(gè)月后，觀察組和對(duì)照組中大多數(shù)患者陰囊墜脹不適癥狀得到緩解，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且兩組患者在隨訪期內(nèi)的VC復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組患者術(shù)后的陰囊水腫和鞘膜積液發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05)，這可能與邁之靈能夠抑制炎性滲出、促進(jìn)靜脈回流、降低毛細(xì)血管通透性有關(guān)。兩組患者術(shù)后6個(gè)月復(fù)查精液常規(guī)結(jié)果顯示，精子數(shù)量和精子活力均較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且觀察組精液質(zhì)量改善情況優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。分析其作用可能是邁之靈能夠促進(jìn)靜脈回流，減少代謝產(chǎn)物瘀滯和清除氧自由基，進(jìn)而能夠改善睪丸的生精功能。

綜上所述，腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎聯(lián)合邁之靈治療VC，可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，且對(duì)精液質(zhì)量的改善情況優(yōu)于單純手術(shù)治療，可為VC的臨床治療提供新思路。