曹 科，羅小娟，肖偉偉，劉戀戀，李 飛，黎 兵，劉 景，毛曉寧，陳運(yùn)生

廣東省深圳市兒童醫(yī)院檢驗(yàn)科,廣東深圳 518038

臨床基礎(chǔ)檢驗(yàn)形態(tài)學(xué)涵蓋血、尿、便、分泌物和各種體液檢查，其專(zhuān)業(yè)性、實(shí)踐性和綜合性均較高。學(xué)生在校接觸臨床真實(shí)案例和異常形態(tài)學(xué)標(biāo)本較少，形態(tài)學(xué)教學(xué)比較抽象、枯燥。而傳統(tǒng)的實(shí)習(xí)帶教，以“小講課”知識(shí)灌輸和“手把手”操作示范帶教為主，對(duì)促進(jìn)學(xué)生自主學(xué)習(xí)、有效應(yīng)用已有的理論知識(shí)解決臨床實(shí)際問(wèn)題的綜合能力等幫助甚微。如何改進(jìn)臨床基礎(chǔ)檢驗(yàn)形態(tài)學(xué)教學(xué)方法，提高教學(xué)效果和質(zhì)量，是亟待解決的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。以病例為基礎(chǔ)的教學(xué)法(CBL)和以問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)法(PBL)已在不同的專(zhuān)業(yè)、學(xué)科取得良好成效[1-3]，但在臨床基礎(chǔ)檢驗(yàn)形態(tài)學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)中鮮有報(bào)道。本研究將PBL與CBL聯(lián)合應(yīng)用于本科生實(shí)習(xí)階段形態(tài)學(xué)教學(xué)，采用客觀考核和問(wèn)卷調(diào)查的方式評(píng)價(jià)教學(xué)效果和滿(mǎn)意度，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 以2019年6月至2020年1月在本院檢驗(yàn)科實(shí)習(xí)的7名檢驗(yàn)專(zhuān)業(yè)本科學(xué)生作為對(duì)照組，以2020年6月至2021年1月在本院檢驗(yàn)科實(shí)習(xí)的8名本科生作為研究組。對(duì)照組中男3例、女4例，年齡20～22歲、平均(21.4±0.6)歲；研究組中男3例、女5例，年齡20～22歲、平均(21.6±0.4)歲。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。研究組在崗前培訓(xùn)時(shí)介紹PBL聯(lián)合CBL教學(xué)的概念、學(xué)習(xí)計(jì)劃和要求，經(jīng)實(shí)習(xí)生知情同意后實(shí)施。

1.2方法 根據(jù)醫(yī)學(xué)院校統(tǒng)一制訂的實(shí)習(xí)大綱，研究組和對(duì)照組實(shí)習(xí)時(shí)間均為8周，由相同老師帶教。對(duì)照組采用傳統(tǒng)帶教模式，結(jié)合實(shí)習(xí)崗位進(jìn)行日常帶教，采用“手把手”技能操作帶教，每周安排1次“小講課”等講授式教學(xué)方式。研究組在傳統(tǒng)教學(xué)基礎(chǔ)上，采用PBL聯(lián)合CBL進(jìn)行帶教，每2周以1個(gè)真實(shí)的臨床病例開(kāi)展PBL教學(xué)，具體如下：(1)8個(gè)實(shí)習(xí)生分成兩組，每組4人，組長(zhǎng)由各組員輪流擔(dān)任。上課前，帶教老師利用微信平臺(tái)公布臨床案例，并提出病例相關(guān)的具體問(wèn)題。(2)實(shí)習(xí)生以小組為單位，以問(wèn)題為基礎(chǔ)，利用圖書(shū)館、教材、文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)和互聯(lián)網(wǎng)等多種途徑開(kāi)展資料檢索、思考分析和交流討論，最后總結(jié)、歸納針對(duì)問(wèn)題的答案，提出解決方案，由組長(zhǎng)制作PPT。(3)課堂上，采用集中匯報(bào)討論的方式，引導(dǎo)實(shí)習(xí)生圍繞問(wèn)題進(jìn)行案例分析，由各組長(zhǎng)進(jìn)行PPT匯報(bào)，組內(nèi)其他同學(xué)進(jìn)行補(bǔ)充，并對(duì)其他組員的提問(wèn)進(jìn)行解答。匯報(bào)討論全程遵循以實(shí)習(xí)生為主體的原則，帶教老師緊扣教學(xué)目標(biāo)和大綱，引導(dǎo)、鼓勵(lì)實(shí)習(xí)生發(fā)言，僅僅在討論偏離主題、出現(xiàn)意外情況或教學(xué)流程出現(xiàn)明顯錯(cuò)誤時(shí)做出必要的指正和引導(dǎo)。(4)最后，帶教老師總結(jié)病例，對(duì)實(shí)習(xí)生存在的共性問(wèn)題和疑難問(wèn)題進(jìn)行解答，并評(píng)價(jià)兩組同學(xué)回答/解決問(wèn)題的準(zhǔn)確性，分析問(wèn)題是否周全，證據(jù)依據(jù)是否充分，現(xiàn)場(chǎng)講解和語(yǔ)言表達(dá)等課堂表現(xiàn)，表?yè)P(yáng)先進(jìn)、鼓勵(lì)優(yōu)點(diǎn)，提高實(shí)習(xí)生的積極性。實(shí)習(xí)結(jié)束時(shí)采用客觀考核和問(wèn)卷調(diào)查的方法，觀察并比較兩組實(shí)習(xí)生的教學(xué)效果和滿(mǎn)意度。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1客觀考核指標(biāo) 出科考試內(nèi)容包括專(zhuān)業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)(50分)、臨床病例分析(50分)、形態(tài)學(xué)識(shí)別能力(50分)和基本操作技能(50分)，分?jǐn)?shù)越高，表示實(shí)習(xí)生掌握情況和教學(xué)效果越好。

1.3.2主觀評(píng)價(jià)指標(biāo) 采用問(wèn)卷調(diào)查(自制量表)的方式，收集實(shí)習(xí)生對(duì)PBL聯(lián)合CBL的總體教學(xué)效果評(píng)價(jià)和滿(mǎn)意度。內(nèi)容包括：(1)對(duì)形態(tài)學(xué)的學(xué)習(xí)興趣提高，對(duì)其重要性的認(rèn)識(shí)提高；(2)學(xué)習(xí)積極性提高，查閱文獻(xiàn)、利用數(shù)據(jù)庫(kù)和網(wǎng)絡(luò)資源自學(xué)能力提高，自主學(xué)習(xí)和終身學(xué)習(xí)的意識(shí)增強(qiáng)；(3)參與度和自信心提高，促進(jìn)知識(shí)系統(tǒng)化，獲得感增強(qiáng)；(4)發(fā)現(xiàn)、分析和解決臨床實(shí)際問(wèn)題的綜合能力提高；(5)團(tuán)隊(duì)合作交流和醫(yī)技/醫(yī)患溝通能力提高，端正工作態(tài)度，提高責(zé)任意識(shí)；(6)邏輯分析、歸納總結(jié)、演講匯報(bào)等綜合素質(zhì)提高，拓展了批判性思維、創(chuàng)造性思維，科研能力提高；(7)檢驗(yàn)報(bào)告的規(guī)范性和全程質(zhì)量控制能力提高；(8)形態(tài)學(xué)實(shí)習(xí)花費(fèi)更多的時(shí)間和精力。每個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目按完全同意10分，比較同意8分，基本同意6分，不大同意4分，不同意2分進(jìn)行賦值。滿(mǎn)意度按非常滿(mǎn)意10分，比較滿(mǎn)意8分，一般6分，不太滿(mǎn)意4分，不滿(mǎn)意2分，進(jìn)行5個(gè)等級(jí)的賦值。

2 結(jié) 果

2.1兩組實(shí)習(xí)生出科考試成績(jī)比較 研究組臨床病例分析、形態(tài)學(xué)識(shí)別能力和基本操作技能成績(jī)均高于對(duì)照組(P<0.05)，但專(zhuān)業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)評(píng)分在兩組之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組實(shí)習(xí)生出科考試成績(jī)比較分)

2.2兩組實(shí)習(xí)生教學(xué)效果和滿(mǎn)意度比較 研究組對(duì)形態(tài)學(xué)的學(xué)習(xí)興趣、學(xué)習(xí)積極性、參與度和自信心、解決臨床實(shí)際問(wèn)題的綜合能力、團(tuán)隊(duì)合作能力、綜合素質(zhì)評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，研究組教學(xué)滿(mǎn)意度明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組實(shí)習(xí)生問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果比較分)

3 討 論

形態(tài)學(xué)手工鏡檢能準(zhǔn)確識(shí)別骨髓和外周血細(xì)胞、脫落細(xì)胞中的異常細(xì)胞、寄生蟲(chóng)、各類(lèi)微生物和其他病原成分，是臨床診斷和鑒別診斷最客觀、直接、經(jīng)濟(jì)的“金標(biāo)準(zhǔn)”，同時(shí)也是自動(dòng)化儀器初篩異常結(jié)果復(fù)檢確認(rèn)的最后一道防線(xiàn)，其重要性不言而喻[4]。但在臨床檢驗(yàn)工作中，因形態(tài)學(xué)知識(shí)的匱乏導(dǎo)致的漏診、誤診，甚至醫(yī)療糾紛時(shí)有發(fā)生。實(shí)習(xí)生往往認(rèn)為三大常規(guī)檢查技術(shù)含量低，工作條件和環(huán)境差，加上形態(tài)學(xué)學(xué)習(xí)枯燥、乏味，手工鏡檢耗時(shí)費(fèi)力、鏡下形態(tài)識(shí)別難度較大等因素，導(dǎo)致其對(duì)形態(tài)學(xué)的學(xué)習(xí)興趣不大、效果不佳。本研究在臨床基礎(chǔ)檢驗(yàn)形態(tài)學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)中，應(yīng)用PBL聯(lián)合CBL，客觀考核和問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果顯示，PBL聯(lián)合CBL能提高實(shí)習(xí)生對(duì)形態(tài)學(xué)的認(rèn)識(shí)高度，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，增進(jìn)參與度和增強(qiáng)自信心，提高解決實(shí)際問(wèn)題的能力等，同時(shí)提高實(shí)習(xí)生對(duì)教學(xué)的滿(mǎn)意度，具有一定的實(shí)際指導(dǎo)意義，值得推廣應(yīng)用。

PBL是以問(wèn)題為基礎(chǔ)/導(dǎo)向的教學(xué)法，強(qiáng)調(diào)“以問(wèn)題為驅(qū)動(dòng)，以學(xué)生為中心”，通過(guò)學(xué)生自主學(xué)習(xí)、分組討論和相互交流的方式，尋找問(wèn)題的答案和解決方案。CBL是以病例為基礎(chǔ)的教學(xué)法，利用臨床真實(shí)典型病例為教學(xué)媒介/素材，學(xué)生親身體驗(yàn)并融入真實(shí)情景學(xué)習(xí)，促進(jìn)理論知識(shí)和臨床應(yīng)用相結(jié)合。PBL和CBL兩種教學(xué)方法聯(lián)合使用，能充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和主動(dòng)性，激發(fā)創(chuàng)造性和發(fā)散性思維，增強(qiáng)了形態(tài)學(xué)知識(shí)與臨床應(yīng)用的聯(lián)系和銜接，使學(xué)生解決實(shí)際問(wèn)題的能力得到提高。另一方面，具體問(wèn)題的成功解決，可提高學(xué)生的自信心、價(jià)值感和成就感，正反饋性強(qiáng)化學(xué)習(xí)興趣、動(dòng)機(jī)和參與度。同時(shí)，通過(guò)分組學(xué)習(xí)、組內(nèi)分工、交流討論、總結(jié)歸納和PPT匯報(bào)等學(xué)習(xí)形式，促進(jìn)了學(xué)生團(tuán)隊(duì)合作、交流溝通等綜合能力提升。另外，PBL聯(lián)合CBL并未增加實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)時(shí)間，問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果亦顯示并未花費(fèi)更多的時(shí)間和精力(P>0.05)，可能與充分利用實(shí)習(xí)期間碎片化時(shí)間、學(xué)習(xí)效率提高有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)客觀考核，研究組臨床病例分析、形態(tài)學(xué)識(shí)別能力和基本操作技能成績(jī)均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，與孫紅等[5]、周麗華等[6]研究結(jié)果一致。PBL聯(lián)合CBL雖未額外增加操作技能培訓(xùn)，但基于真實(shí)病例的具體問(wèn)題，能促使實(shí)習(xí)生主動(dòng)思考并進(jìn)行相關(guān)求證。如遇到血小板計(jì)數(shù)降低的患者，需要在觀察血球儀直方圖和散點(diǎn)圖基礎(chǔ)上，主動(dòng)進(jìn)行血小板手工計(jì)數(shù)和制作血涂片鏡檢，無(wú)形之中提高了實(shí)習(xí)生的基本操作技能。但專(zhuān)業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)評(píng)分在兩組間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可能與傳統(tǒng)教學(xué)法保留了經(jīng)典的“小講課”授課形式有關(guān)，也可能與專(zhuān)業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)考題難度偏低有關(guān)。另外，PBL聯(lián)合CBL強(qiáng)調(diào)“病例為先導(dǎo)、以問(wèn)題為基石、以學(xué)生為中心，以教師為主導(dǎo)”啟發(fā)式教學(xué)，并未重點(diǎn)關(guān)注分析前、中、后全程質(zhì)量控制過(guò)程，而且提高全程質(zhì)量控制能力對(duì)于實(shí)習(xí)生而言是難點(diǎn)，在短時(shí)間內(nèi)難于得到明顯提升。

盡管PBL和CBL與傳統(tǒng)教學(xué)相比，存在諸多優(yōu)點(diǎn)，但在實(shí)施過(guò)程中存在一定的挑戰(zhàn)和困難：(1)病例選擇要求高。好的病例以形態(tài)學(xué)特點(diǎn)為切入點(diǎn)，既要緊扣教學(xué)目標(biāo)和培訓(xùn)大綱，體現(xiàn)基礎(chǔ)知識(shí)和臨床實(shí)踐的銜接，又要能激發(fā)實(shí)習(xí)生的學(xué)習(xí)興趣、培養(yǎng)臨床思維和解決問(wèn)題能力。因此，不斷積累優(yōu)秀病例和完善病例庫(kù)非常重要。(2)對(duì)帶教老師的要求高。帶教老師不僅要掌握形態(tài)學(xué)知識(shí)技能，而且要熟悉臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)，這對(duì)老師的教學(xué)能力、教學(xué)經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任心和綜合素質(zhì)提出了更高要求。因此，加強(qiáng)師資教學(xué)方法和能力培訓(xùn)，建立教學(xué)激勵(lì)機(jī)制和加大教學(xué)補(bǔ)助很重要。(3)配套教學(xué)設(shè)施要求高。支持學(xué)生自主學(xué)習(xí)的網(wǎng)絡(luò)、數(shù)據(jù)庫(kù)等學(xué)習(xí)資源，比如24 h開(kāi)放的圖書(shū)館，學(xué)生宿舍免費(fèi)無(wú)線(xiàn)網(wǎng)絡(luò)覆蓋，醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)和工作系統(tǒng)可連接常用數(shù)據(jù)庫(kù)等。

綜上所述，PBL聯(lián)合CBL應(yīng)用于臨床基礎(chǔ)檢驗(yàn)形態(tài)學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)，初步顯現(xiàn)了較好的教學(xué)效果。但目前還處于探索起步階段，本研究樣本量偏小，結(jié)果代表性欠佳，尚需更多的實(shí)踐總結(jié)和持續(xù)改進(jìn)。