王慶盛，高慧，夏雨墨，許朝霞，王憶勤

上海中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，上海 201203

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（以下簡(jiǎn)稱“冠心病”），是指由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄、阻塞或痙攣導(dǎo)致心肌缺血、缺氧及進(jìn)一步壞死而引起的心臟病，是動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致器官病變最常見(jiàn)的病變類型[1]。冠心病屬中醫(yī)學(xué)“心悸”“胸痹”“真心痛”等范疇，基本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，辨證分型有氣陰兩虛證、氣虛血瘀證、氣滯血瘀證、痰阻心脈證、痰瘀互結(jié)證等，其中氣陰兩虛證占10.33%～18.47%[2-7]。本文圍繞冠心病氣陰兩虛證，簡(jiǎn)要介紹其病因病機(jī)、辨證要點(diǎn)，探討此證型冠心病與生化指標(biāo)、冠狀動(dòng)脈造影及其常見(jiàn)合并癥（高血壓、糖尿?。┑膬?nèi)在聯(lián)系，為冠心病臨床辨證提供思路。

1 病因病機(jī)及辨證要點(diǎn)

冠心病屬本虛標(biāo)實(shí)之證，冠心病氣陰兩虛證雖名為虛證，但病機(jī)并非純虛無(wú)實(shí)，其本質(zhì)是以氣虛、陰虛為主，伴有血瘀、痰濁等實(shí)邪的本虛標(biāo)實(shí)之證。臨床表現(xiàn)以虛為主，也可表現(xiàn)出少許邪實(shí)之征，辨證以心前區(qū)不適、胸悶，伴心悸、乏力、盜汗、舌紅、苔薄黃、脈細(xì)弱或結(jié)代等為要[8]。

冠心病氣陰兩虛證常見(jiàn)病因有2個(gè)方面：一為飲食、過(guò)勞、年老等因素所致正氣、精氣虧虛，臟腑氣陰隨之逐漸衰敗。氣為血之帥，血為氣之母，氣虛無(wú)以行陰血，血脈瘀滯，致心脈痹阻；陰虛則氣無(wú)化生之源，導(dǎo)致氣虛進(jìn)一步加重。加之病程遷延難愈，因虛致實(shí)，以致氣血運(yùn)行不暢，心血瘀阻，成氣陰兩虛之冠心病。二為其他證型冠心病因氣滯、血瘀或痰濁等實(shí)邪阻塞心脈日久，傷及正氣，精氣散布無(wú)權(quán)，臟腑濡養(yǎng)不良，則全身臟腑氣虛。若心脈痹阻，血運(yùn)減少，陰精布散減少，又見(jiàn)陰虛。故而胸痹反復(fù)、病史長(zhǎng)者，耗氣傷陰，因?qū)嵵绿?，終歸于氣陰兩虛之證。

冠心病氣陰兩虛證，氣虛則血行無(wú)力，陰虛則氣無(wú)化生之源，病于心，則心氣損、心陰虧、心血滯，進(jìn)而心神失養(yǎng)。于脈，心血不充則脈細(xì)弱、心神不安則脈結(jié)代；于舌，氣虛為主則舌淡苔薄白，陰虛為主則舌紅苔薄黃；于體，氣虛則乏力，陰虛則盜汗，病以虛為主，故痛感隱隱，遷延纏綿，可見(jiàn)心前區(qū)不適、胸悶、胸痛、心悸等。

2 冠心病氣陰兩虛證與生化指標(biāo)的相關(guān)性

2.1 同型半胱氨酸

冠心病氣陰兩虛證相對(duì)其他證型，特別是痰、瘀證素占比較高的實(shí)邪為主證型，表現(xiàn)出更低的血漿同型半胱氨酸（Hcy）水平。嚴(yán)卉等[9]研究發(fā)現(xiàn)，冠心病氣陰兩虛型患者Hcy水平顯著低于心血瘀阻型患者，認(rèn)為血瘀是在多種內(nèi)外因素作用下產(chǎn)生的一種高聚、高黏、高凝的病理狀態(tài)，從而使“血行失度”“血脈瘀阻”，與血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷關(guān)系密切。張貞等[10]研究湖南地區(qū)299例冠心病患者Hcy水平發(fā)現(xiàn)，氣陰虧虛兼痰熱瘀阻證患者Hcy水平較高。朱成朔等[11]分析125例冠心病患者的Hcy水平發(fā)現(xiàn)，痰、瘀相關(guān)證候患者的Hcy水平較高，氣陰兩虛證患者Hcy水平相對(duì)呈低表達(dá)。認(rèn)為Hcy過(guò)高會(huì)引起血液高凝狀態(tài)，增加血小板聚集性，影響血液流通，可看作血瘀證的微觀病理表現(xiàn)；Hcy又影響脂質(zhì)代謝，促進(jìn)脂質(zhì)沉積于血管壁，可看作痰濁證的微觀病理表現(xiàn)。提示Hcy水平與痰、瘀存在一定的相關(guān)性，是痰、瘀的微觀病理學(xué)表現(xiàn)。而氣陰兩虛證主要表現(xiàn)為虛，痰、瘀這類實(shí)邪占比較低，所以，冠心病氣陰兩虛證相對(duì)其他痰、瘀占比較高的證型，表現(xiàn)為更低的Hcy水平。

2.2 超敏C反應(yīng)蛋白

在冠心病病程中，低水平超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）提示氣陰兩虛證的可能。黃燦燦等[12]研究發(fā)現(xiàn)，冠心病血瘀組、痰濁組hs-CRP水平與其他證型有顯著差異，而氣虛、陰虛及陽(yáng)虛證型間hs-CRP水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。商秀洋等[13]研究215例冠心病患者h(yuǎn)s-CRP發(fā)現(xiàn)，實(shí)證較虛實(shí)夾雜證患者血清hs-CRP水平明顯升高，并認(rèn)為實(shí)證之炎癥反應(yīng)可能更明顯。

痰瘀互結(jié)，久聚成火，火毒壅聚腐蝕血肉，其臨床表現(xiàn)為紅腫熱痛，這與西醫(yī)認(rèn)為機(jī)體因各種炎癥反應(yīng)引起局部表現(xiàn)極為相似。由此推測(cè)，痰濁、血瘀明顯的冠心病患者炎癥反應(yīng)可能更突出，而以虛為主的氣陰兩虛證表現(xiàn)出更低的hs-CRP水平。

2.3 一氧化氮

雖然一氧化氮與動(dòng)脈粥樣硬化關(guān)聯(lián)性已得到一定程度的證實(shí)[14]，但該指標(biāo)與冠心病氣陰兩虛證的關(guān)系尚缺乏強(qiáng)力佐證。劉淑娟[15]研究131名冠心病心絞痛患者一氧化氮水平發(fā)現(xiàn)，氣陰兩虛型患者一氧化氮水平最低，其次為痰阻心脈型、心血瘀阻型、氣虛血瘀型，提示冠心病氣陰兩虛證患者心血管受損最為嚴(yán)重。肖艷平等[16]研究165例冠心病患者一氧化氮水平后認(rèn)為，除健康對(duì)照組外，冠心病氣陰兩虛證患者一氧化氮水平最高，提示其血管內(nèi)皮功能受損最輕。亦有研究認(rèn)為一氧化氮水平與冠心病中醫(yī)辨證分型不存在明顯相關(guān)性[17]。

可以看出，雖然已有多個(gè)研究對(duì)一氧化氮與冠心病氣陰兩虛證的關(guān)系進(jìn)行探索，但各結(jié)果之間存在明顯矛盾?？梢?jiàn)，目前冠心病各證型與一氧化氮水平關(guān)系研究尚未深入，研究數(shù)據(jù)較為缺乏，仍需要大量數(shù)據(jù)進(jìn)行論證。

2.4 凝血相關(guān)指標(biāo)

凝血相關(guān)指標(biāo)在冠心病氣陰兩虛證中總體呈現(xiàn)低表達(dá)狀態(tài)。溫雪等[18]運(yùn)用受試者工作特征（ROC）曲線分析427例冠心病患者的凝血相關(guān)指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，D-二聚體對(duì)鑒別氣陰兩虛證的效果較好，其與痰瘀互結(jié)證診斷靈敏度為88.5%，特異度為47.7%，ROC曲線下面積可達(dá)0.642；與痰阻血瘀證的診斷特異度為75.3%；與氣滯血瘀證相鑒別的診斷價(jià)值最大，靈敏度為80.8%，特異度為63.6%，ROC曲線下面積為0.746。董一真[19]研究結(jié)果與其相近，同時(shí)發(fā)現(xiàn)，纖維蛋白原（FIB）診斷痰阻血瘀證與氣陰兩虛證價(jià)值較大，ROC曲線下面積為0.736。

D-二聚體與FIB可作為高凝狀態(tài)、血栓形成和繼發(fā)性纖溶的標(biāo)志，凝血相關(guān)指標(biāo)在冠心病氣陰兩虛證中低表達(dá)，符合冠心病氣陰兩虛證以本虛為主、實(shí)邪證素占比較低的中醫(yī)學(xué)認(rèn)知。

3 冠心病氣陰兩虛證與冠狀動(dòng)脈造影的相關(guān)性

冠狀動(dòng)脈造影術(shù)（CAG）是目前唯一可以直觀、確切地觀察冠狀動(dòng)脈內(nèi)狹窄位置、狹窄程度、斑塊性狀、血流狀況的檢查手段，是冠心病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。氣陰兩虛證CAG檢查多呈現(xiàn)單支病變及輕、中度堵塞，Gensini評(píng)分相對(duì)較低。

胡麗娜等[20]采用橫斷面調(diào)查法，研究2015年以前文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，中、重度冠狀動(dòng)脈狹窄患者以痰證、血瘀證為主要證型，且與其他非痰非瘀證之間差異明顯，認(rèn)為可將中、重度狹窄作為痰證、血瘀證的辨證參考指標(biāo)之一。王雯灝[4]研究314例冠心病患者發(fā)現(xiàn)，氣陰兩虛證患者脂蛋白（a）與Gensini評(píng)分均為最低，并通過(guò)ROC曲線分析其相關(guān)性，認(rèn)為若脂蛋白（a）濃度、Gensini評(píng)分均低，則辨證更傾向于氣陰兩虛證。王永剛等[21]分析150例冠心病患者CAG結(jié)果與證型關(guān)聯(lián)情況發(fā)現(xiàn)，氣陰兩虛證多見(jiàn)于冠脈單支狹窄，這與周小青等[22]研究結(jié)果較為一致。

4 冠心病及其常見(jiàn)合并癥氣陰兩虛證特征

4.1 冠心病合并高血壓

早在20世紀(jì)60年代，人們便認(rèn)識(shí)到高血壓作為冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，同時(shí)也是冠心病常見(jiàn)的合并癥之一，二者關(guān)系極為密切，但又是復(fù)雜的、多因素的，且常常相互并發(fā)出現(xiàn)，相互影響。近年研究顯示，冠心病合并高血壓發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，占冠心病的60%[23]。高血壓對(duì)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化起到加速及惡化作用，對(duì)冠心病的發(fā)生和發(fā)展有極其重要的影響。

多數(shù)臨床研究結(jié)果表明，冠心病合并高血壓證型以實(shí)證為主，氣陰兩虛證占比偏少。張明雪教授從“氣虛痰凝，濕熱內(nèi)蘊(yùn)”辨證論治冠心病合并高血壓，認(rèn)為情志貫穿于本病始終[24]。付長(zhǎng)庚等[25]調(diào)研736例冠心病患者（其中合并高血壓者454例）發(fā)現(xiàn)，冠心病穩(wěn)定期合并高血壓常見(jiàn)證候是血瘀（347例，76.4%）、氣虛（220例，48.5%）、痰濁（198例，43.6%）。紀(jì)德鳳等[26]以冠心病合并高血壓患者103例為研究對(duì)象，得出冠心病高血壓患者中醫(yī)證型分布以氣滯心胸證、痰阻心脈證、心血瘀阻證為主。郭美紅[27]發(fā)現(xiàn)，瘀血阻絡(luò)型和痰濕壅盛型為高血壓合并冠心病的主要中醫(yī)證型，且兩證型患者血漿Hcy水平均較高；血壓分級(jí)較高的高血壓合并冠心病患者血漿Hcy水平更高。此結(jié)果與前文氣陰兩虛證與Hcy相關(guān)性的結(jié)論一致。

總之，冠心病合并高血壓患者的證型中，氣滯、痰濁與血瘀等實(shí)邪占比較大，高血壓在一定程度上或可作為冠心病氣陰兩虛證的辨證排除項(xiàng)。

4.2 冠心病合并糖尿病

糖尿病屬中醫(yī)學(xué)“消渴”范疇，與心血管疾病關(guān)系密切，兩者合并可進(jìn)一步增加心血管事件和死亡風(fēng)險(xiǎn)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)公認(rèn)糖尿病是心血管疾病發(fā)生的主要獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一[28]。數(shù)據(jù)顯示，糖代謝異?？娠@著增加冠心病患者及其高危人群的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。與非糖尿病患者相比，糖尿病患者合并不穩(wěn)定性心絞痛后，預(yù)后更差[29]。

氣陰兩虛證在冠心病合并糖尿病患者中所占比例較大。張馳[30]用聚類分析法歸納542例冠心病合并2型糖尿病患者發(fā)現(xiàn)，氣陰兩虛證（138例，25.5%）僅次于氣虛血瘀證（149例，27.5%），并發(fā)現(xiàn)氣陰兩虛證急性冠狀動(dòng)脈綜合征發(fā)生率較其他證型低，氣陰兩虛證較其他證型冠心病病情更穩(wěn)定，患者可能以陰虛內(nèi)熱的糖尿病病機(jī)變化為主。王婧文等[31]分析單純冠心病患者與冠心病合并糖尿病患者各100例發(fā)現(xiàn)，氣虛血瘀證及心陽(yáng)不振證為冠心病合并糖尿病者的主要證型，其次為氣陰兩虛證（20%）。

消渴病機(jī)總屬陰虛燥熱，其與冠心病合病，加重陰液耗損，陰損及陽(yáng)，陰傷及氣，氣虛推動(dòng)無(wú)力，則血行不暢，陰虛則虛火灼津?yàn)樘?，氣陰不斷耗傷而損及于心，心體受損，心用失常，故冠心病合并糖尿病患者辨證以氣陰兩虛較為多見(jiàn)。

5 小結(jié)

氣陰兩虛證是冠心病常見(jiàn)證型之一，其病機(jī)概要為心氣不足，陰血虧虛，血行瘀滯，總屬本虛標(biāo)實(shí)之證。值得注意的是，此證可因年老、體虛等因素出現(xiàn)在病程初期，亦可因氣滯、血瘀、痰濁等實(shí)邪病理產(chǎn)物由實(shí)致虛，出現(xiàn)在病程中后期（穩(wěn)定期），臨床需注意辨證論治。冠心病氣陰兩虛證較其他證型在生化指標(biāo)上表現(xiàn)出更低的Hcy、hs-CRP、D-二聚體及FIB水平，但目前一氧化氮相關(guān)研究數(shù)據(jù)較為缺乏，暫無(wú)有力證據(jù)支持其與氣陰兩虛證的關(guān)系。在CAG檢查下，氣陰兩虛證冠心病多呈單支病變及輕、中度堵塞，Gensini評(píng)分相對(duì)較低。一定程度上，高血壓可作為冠心病氣陰兩虛證的辨證排除項(xiàng)；與之相反，氣陰兩虛證在冠心病合并糖尿病患者中所占比例較大，或可作為氣陰兩虛證的辨證依據(jù)之一。