曾滟，楊思航，車(chē)虹，劉松山

1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610075；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610072

原發(fā)免疫性血小板減少癥（primary immune thrombocytopenia，ITP）是一種自身免疫性疾病，臨床以出血傾向、血小板減少、巨核細(xì)胞成熟障礙等為主要特征[1]。根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸屬中醫(yī)學(xué)“血證”范疇。筆者認(rèn)為，陰火病機(jī)與慢性期ITP的發(fā)病關(guān)系密切，故基于陰火學(xué)說(shuō)辨治可獲得滿(mǎn)意效果，茲作一闡述，以期為臨床治療ITP提供新思路。

1 關(guān)于陰火

陰火是李東垣為辨別內(nèi)傷和外感發(fā)熱提出的創(chuàng)新觀點(diǎn)，是對(duì)《內(nèi)經(jīng)》陰虛內(nèi)熱（即內(nèi)傷發(fā)熱）病機(jī)的進(jìn)一步發(fā)展?！端貑?wèn)·調(diào)經(jīng)論篇》認(rèn)為“陰虛內(nèi)熱”是勞倦及飲食、情志失調(diào)使脾胃內(nèi)傷而失于運(yùn)化，水谷精微濁氣郁于中焦而化熱所致。李東垣從中得到啟發(fā)，結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)立陰火理論。筆者認(rèn)為，陰火是脾胃內(nèi)傷，元?dú)馑ト酰瑺I(yíng)血不足，致氣火失調(diào)的一種病理之火。

1.1 病因病機(jī)

李東垣認(rèn)為，陰火產(chǎn)生的原因與《內(nèi)經(jīng)》“陰虛生內(nèi)熱”一脈相承，責(zé)之飲食、勞倦、情志?！镀⑽刚摗て⑽柑搫t九竅不通論》指出“飲食勞役”會(huì)導(dǎo)致“陰火乘土位”而出現(xiàn)“清氣不生，陽(yáng)道不行，陰血伏火”?！镀⑽刚摗ぐ拆B(yǎng)心神調(diào)治脾胃論》指出“陰火之熾盛”是由“心生凝滯，七情不安”所致，而情志失調(diào)會(huì)耗傷元?dú)狻?/p>

關(guān)于陰火的病機(jī)，可歸納為脾胃失調(diào)，元?dú)馑ト?，營(yíng)血不足，導(dǎo)致氣火失調(diào)，君相不安，血中伏火?！镀⑽刚摗て⑽柑搶?shí)傳變論》“元?dú)庵渥?，皆由脾胃之氣無(wú)所傷也，而后能滋養(yǎng)元?dú)狻?，“火與元?dú)獠粌闪ⅲ粍賱t一負(fù)”及“脾胃氣衰，元?dú)獠蛔?，而心火?dú)盛。心火者，陰火也”（《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》）?？梢?jiàn)，當(dāng)勞倦、飲食、情志等傷及脾胃，會(huì)導(dǎo)致脾胃氣衰、元?dú)馓撊?；火與元?dú)鉃橐粍僖回?fù)之勢(shì)，元?dú)馑ィ瑒t心火盛。此外，陰火還與營(yíng)血不足密切相關(guān)?！胺蚱⑽覆蛔?，皆為血病”（《脾胃論·脾胃勝衰論》），“血弱陰虛不能著心，致心火旺”（《蘭室秘藏·眼耳鼻門(mén)》）及“血中伏火，乃血不足也”（《蘭室秘藏·消渴門(mén)》），說(shuō)明脾土虧虛可致?tīng)I(yíng)血虧虛，心火旺盛，心火伏于血脈乃成陰火。

綜上，飲食、情志、勞倦導(dǎo)致脾胃內(nèi)傷，出現(xiàn)元?dú)馑ト?、氣火失調(diào)，或營(yíng)血不足、血中伏火，是陰火產(chǎn)生的病因病機(jī)。

1.2 陰火與陽(yáng)火區(qū)別

李東垣將內(nèi)傷病引起的發(fā)熱稱(chēng)為“陰火”，以區(qū)別外感發(fā)熱和陰虛發(fā)熱，后兩者統(tǒng)稱(chēng)為“陽(yáng)火”。陽(yáng)火為感受外邪或素體陰虛所致，火熱之性亢盛，出現(xiàn)陰虛火旺、火熱熾盛等證型，“陽(yáng)火遇草而焫，得木而燔，可以濕伏，可以水滅”（《本草綱目》），故治當(dāng)清熱或滋陰降火。陰火產(chǎn)生的根本在于脾土虧虛，元?dú)馓撍ィ瑲庋υ矗職饣鹗д{(diào)，陰血伏火，法當(dāng)補(bǔ)脾益氣、升陽(yáng)降火，《本草綱目》所謂“陰火得濕欲焰，遇水益熾”，故當(dāng)“以火逐之，以灰撲之，則灼性自消，光焰自滅”。

2 對(duì)原發(fā)免疫性血小板減少癥的中醫(yī)認(rèn)識(shí)

《靈樞·百病始生》有“陽(yáng)絡(luò)傷則血外溢，血外溢則衄血；陰絡(luò)傷則血內(nèi)溢，血內(nèi)溢則后血”，《金匱要略·百合狐惑陰陽(yáng)毒脈證治》論陰陽(yáng)毒謂“陽(yáng)毒之為病，面赤斑斑如錦紋”“陰毒之為病，面目青”，首次提出陽(yáng)毒發(fā)斑與陰毒發(fā)斑的區(qū)別[2]。有學(xué)者將ITP分為急性期與慢性期，急性期以“火盛”為特點(diǎn)，慢性期病機(jī)為“虛、瘀、熱”，以“氣傷”為特點(diǎn)[3]。也有觀點(diǎn)認(rèn)為，急性期病機(jī)在于血熱傷絡(luò)，邪實(shí)為標(biāo)；慢性期屬陰血虧損，氣不攝血，病屬本虛，根于脾腎[4]。黃世林提出，ITP慢性期多為脾虛型，治以益氣健脾、攝血止血，可選歸脾湯加減[5]。結(jié)合諸學(xué)者認(rèn)識(shí)及臨床經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為ITP可分為急性期與慢性期，急性期以“火盛”為主，慢性期以脾虛為本，熱瘀為標(biāo)，總屬本虛標(biāo)實(shí)之證。

3 陰火與慢性原發(fā)免疫性血小板減少癥的關(guān)系

ITP是難治性血液病，反復(fù)出血。急性期以“火盛”為主，可包括血熱妄行及陰虛火旺所致出血，起病急、出血明顯，此“火”即“陽(yáng)火”（實(shí)熱之火與陰虛之火），火熱之邪迫血妄行，治當(dāng)滋陰清熱瀉火。而慢性期不僅有熱，還多虛多瘀，若用苦寒清熱之法一味涼血止血，反戕脾胃，加重病情，實(shí)為誤治。

慢性ITP纏綿不愈的根本在脾虛，脾虛亦是產(chǎn)生陰火的關(guān)鍵。對(duì)慢性ITP出血的原因——虛、熱、瘀，都可以陰火學(xué)說(shuō)解釋。脾主統(tǒng)血，脾氣虛則無(wú)力攝血；熱乃氣傷所致，脾胃虧虛，陽(yáng)氣郁遏而發(fā)熱，熱在營(yíng)血，迫血妄行；又脾虛則元?dú)獠蛔?，無(wú)力推動(dòng)血行而成瘀血，血行不暢，終致血溢脈外，流于皮下、九竅。陰火亦由脾氣虛，元?dú)獠蛔?，氣火失調(diào)產(chǎn)生。陰火作為病理邪火，還具有火熱性質(zhì)，血中伏火，煎熬營(yíng)血而成瘀。故慢性ITP與陰火產(chǎn)生的基本病機(jī)相同。此外，ITP慢性期出血日久，必致?tīng)I(yíng)血不足，而營(yíng)血生化不足是導(dǎo)致陰火產(chǎn)生的病機(jī)之一，血中伏火亦有迫血妄行可能。故二者互為因果，關(guān)系密切，病機(jī)相同，治法亦同。

4 辨治

李東垣認(rèn)為，治療陰火“惟當(dāng)以辛甘溫之劑，補(bǔ)其中而升其陽(yáng)，甘寒以瀉其火則愈矣”（《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》）。辛味藥可升陽(yáng)氣，甘溫之藥可補(bǔ)脾胃，甘寒之藥可瀉陰火。結(jié)合陰火病機(jī)，升陽(yáng)健脾以治其本，甘寒瀉火而治其標(biāo)，標(biāo)本兼治，以消陰火。陰火與慢性ITP產(chǎn)生的病機(jī)相同，故治療可從以下三方面入手。

4.1 補(bǔ)脾胃

《血證論》提出“治血者，必以脾為主，乃為有要”，ITP作為出血疾病，治療當(dāng)補(bǔ)脾為主，又《素問(wèn)·藏氣法時(shí)論篇》“脾欲緩，急食甘以緩之，用苦瀉之，甘補(bǔ)之”，故可用甘平、甘溫之品補(bǔ)益脾胃。其中甘溫偏燥，若陰傷明顯則少用。甘平有滋脾陰之效，對(duì)長(zhǎng)期使用激素、丙種球蛋白沖擊療法傷陰者尤為適用。臨床可用甘平之藥如茯苓、山藥、白扁豆、蓮子等，甘溫藥如黃芪、人參、炙甘草等；又脾虛多夾濕，當(dāng)酌以白術(shù)、蒼術(shù)、薏苡仁祛濕；脾貴在運(yùn)，可配木香、砂仁、豆蔻以助運(yùn)化。

4.2 升陽(yáng)氣

李東垣認(rèn)為，“惟瀉陰中之火，味薄風(fēng)藥，升發(fā)以伸陽(yáng)氣，則陰氣不病，陽(yáng)氣生矣”（《脾胃論·脾胃勝衰論》），主張用風(fēng)藥升發(fā)陽(yáng)氣，陽(yáng)氣旺則脾土健運(yùn)，陰火得以消除。所謂“風(fēng)藥”，即辛溫、辛平之品，治療ITP，“風(fēng)藥”多用防風(fēng)、柴胡、升麻等辛平之品，少用麻黃、桂枝、荊芥等辛溫之品。因辛溫之藥雖可助陽(yáng)，也有動(dòng)血傷津之弊，易誘發(fā)或加重出血。另外，風(fēng)藥用量不宜過(guò)大，在方中為佐助藥，當(dāng)中病即止。

4.3 瀉陰火

雖然導(dǎo)致陰火產(chǎn)生的根本是脾土虧虛，但作為病理邪火，陰火仍然具有火熱性質(zhì)，火熱迫血妄行也是ITP出血的關(guān)鍵因素之一，故補(bǔ)脾助陽(yáng)同時(shí)還應(yīng)清熱以瀉火，即于甘溫之劑中佐以寒涼之品，且需火或酒炮制，用量不宜過(guò)大。具體藥物選用按出血部位劃分，上部選黃芩，中部選黃連，下部選黃柏，陰虛選鹽知母。

李東垣治療陰火，為防辛溫太過(guò)而傷陰，或寒涼太過(guò)損傷脾胃，加重陰火，所謂“有辛甘溫藥者，非獨(dú)用也；復(fù)有甘苦大寒之劑，亦非獨(dú)用也”（《脾胃論·脾胃勝衰論》），故處方用藥需配伍得當(dāng)。

基于上述認(rèn)識(shí)并結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，筆者自擬方用以治療慢性ITP。方中生曬參、黃芪、茯苓、炙甘草大補(bǔ)脾胃、益氣生血，熟地黃、生地黃、當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血滋陰，酒黃連、牡丹皮清熱瀉火，佐以單味風(fēng)藥升麻升陽(yáng)，少佐橘皮理氣燥濕。若兼陰傷者，加麥冬、白芍、當(dāng)歸、阿膠、墨旱蓮等滋陰；兼氣滯者，加紫蘇梗、砂仁、木香、沉香調(diào)達(dá)氣機(jī)；夾瘀血者，加蒲黃、三七、丹參、雞血藤以生新止血。

5 典型病例

患者，女，33歲，2018年1月28日就診。2017年2月16日，因皮膚瘀斑瘀點(diǎn)3 d，于某院住院查血小板12×109/L，診為ITP，于靜脈用丙種球蛋白沖擊治療后，血小板升至73×109/L；2017年2月21日復(fù)查血小板降至64×109/L，開(kāi)始足量潑尼松每日6?？诜?；2017年2月23日復(fù)查血小板升至86×109/L，出院后繼續(xù)每日口服潑尼松，2017年3月3日復(fù)查血小板157×109/L，每日口服潑尼松改為4粒，可維持血小板正常。后繼續(xù)激素減2粒。2017年3月24日復(fù)查血小板81×109/L，為防止血小板進(jìn)一步下降及再次出血，遂每日口服潑尼松4粒維持。2018年1月患者再次出現(xiàn)瘀斑瘀點(diǎn)。刻下：雙下肢散在瘀斑瘀點(diǎn)、色青紫，口干不苦，納差，眠一般，大便稀溏，舌淡，苔白少津，脈細(xì)數(shù)無(wú)力。查血小板64×109/L。辨證：脾氣虧虛。治以升陽(yáng)健脾、降火止血。處方：熟地黃20 g，當(dāng)歸15 g，白芍15 g，生地黃10 g，麥冬10 g，鹽知母15 g，酒黃柏15 g，升麻15 g，生曬參10 g，黃芪30 g，山藥15 g，白扁豆15 g，砂仁15 g，炙甘草10 g。每日1劑，水煎服。守方加減服用6個(gè)療程（14 d為1個(gè)療程）。期間潑尼松逐步減量（減量標(biāo)準(zhǔn)為血小板未繼續(xù)降低）。

2018年3月18日停用潑尼松，且血小板未見(jiàn)明顯下降。守方加減繼服，血小板逐步上升。2018年4月18日復(fù)查血小板已恢復(fù)至正常水平。遂守方加減繼服4個(gè)療程善后。

按：本案患者在用丙種球蛋白沖擊之后以潑尼松維持治療，可使血小板短時(shí)間升高，但潑尼松一旦減量血小板便重新下降。結(jié)合其臨床表現(xiàn)，辨為脾虛證，兼陰虛之象，遂基于陰火理論，藥用熟地黃、當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血和血，生地黃、麥冬生津；鹽知母、酒黃柏滋陰降火、瀉血分之熱，佐以單味風(fēng)藥升麻升陽(yáng)，生曬參、黃芪、山藥、白扁豆、炙甘草大補(bǔ)脾胃之氣，少佐砂仁理氣和中。諸藥合用，共奏補(bǔ)脾益氣、滋陰降火之效。