張杼惠，劉建和，曹蛟，指導(dǎo)：王行寬

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007

慢性心力衰竭（以下簡稱“心衰”）是心血管疾病的終末階段，發(fā)病率及死亡率居高不下[1]。貧血是心衰常見并發(fā)癥之一，慢性心衰并發(fā)貧血的機制主要與代償作用、消化道淤血或出血、稀釋性貧血、炎性反應(yīng)導(dǎo)致血色素合成障礙、腎功能不全、藥物使用等因素相關(guān)[2]。研究發(fā)現(xiàn)，貧血可增加心衰患者住院率及病死率[3]，是影響心衰患者預(yù)后的重要獨立危險因素之一[4]。相比非貧血患者，貧血患者均有年齡大、體質(zhì)量指數(shù)低、舒張壓低、心腎功能差、氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）高、住院時間長的特點，治療頗為棘手[5]。由于貧血是慢性心衰患者整體治療策略的關(guān)鍵和潛在的可改變因素[6]，因此現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在治療心衰基礎(chǔ)上加用鐵劑、促紅細(xì)胞生成素、輸血等措施。但鐵劑過量應(yīng)用導(dǎo)致的鐵超載會對心臟產(chǎn)生不利影響[7]；而長期使用促紅細(xì)胞生成素會增加心腦血管事件和病死率[8-9]；輸血僅在緊急情況下使用，不能作為長期治療措施，且有導(dǎo)致感染潛在可能[10]。

湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院王行寬教授是首屆全國名中醫(yī)，第二至六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)臨床工作50余載，臨證倡導(dǎo)“多臟調(diào)燮、綜合治理、雜病治肝”，擅長診治心腦血管疾病。王老認(rèn)為，慢性心衰伴貧血的病機為形精不足、水瘀互結(jié)，治當(dāng)溫氣補味為主，消瘀化飲為輔，采用參芪左歸湯為基本方治療獲得滿意效果。筆者有幸侍診左右，獲益匪淺，現(xiàn)將相關(guān)經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 對“形不足者溫之以氣，精不足者補之以味”認(rèn)識

“形不足者溫之以氣，精不足者補之以味”出自《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》，是論述虛證治療原則的經(jīng)典條文，《類經(jīng)·論治》釋曰：“形不足者，陽之衰也，非氣不足以達(dá)表而溫之；精不足者，陰之衰也，非味不足以實中而補之。陽性暖，故曰溫；陰性靜，故曰補?！彼^“形”，泛指人體的形體肌肉、五臟六腑，“形不足”即為形體虛衰，但“形”不僅指形體肌肉的充盈，更是形體功能的外在顯現(xiàn)，主要表現(xiàn)在氣的功能上，形與氣不可分離，《類經(jīng)·壽夭》所謂“形以寓氣，氣以充形，有是形當(dāng)有是氣，有是氣當(dāng)有是形”，形體強健離不開氣的充養(yǎng)溫煦，形體虛衰的關(guān)鍵在于氣不足，氣虛日久，其溫煦功能減退則出現(xiàn)陽虛，陽氣虧虛，不能溫養(yǎng)形體，表現(xiàn)為“形不足”的證候，故《內(nèi)經(jīng)知要·治則》有“陽氣衰微，則形不足”?！端貑枴そ饏T真言論篇》云：“夫精者，身之本也。”所謂“精”，是構(gòu)成人體和維持人體生命活動的最基本物質(zhì)，是生命活動的本原，廣義之精泛指人體內(nèi)先天之精和后天之精、血、津、液等一切精華物質(zhì)，“精不足”即為精、血、津、液虧虛，臟腑形骸失于濡養(yǎng)而出現(xiàn)陰精不足的病證。因此，“形不足”與“精不足”分別代表了虛損性疾病陰陽偏衰的兩個方面。

《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》有“陽為氣，陰為味”，所謂“溫之以氣”，實為“以氣溫之”，“補之以味”實為“以味補之”，此處的“氣”與“味”相對，共同代表藥物的四性五味[11]。《內(nèi)經(jīng)》將藥物按陰陽屬性大致劃分為“氣藥”與“味藥”：“氣”為陽，為溫?zé)嶂?，辛甘之味，出于上竅；“味”為陰，為寒涼之性，酸、苦、咸之味，出于下竅。此外，依據(jù)藥物功用差異，按陰陽之中復(fù)有陰陽的規(guī)律，“氣”與“味”分別又有“厚”“薄”之異，將藥物進(jìn)一步細(xì)分。“氣藥”屬陽，氣之薄者為陽中之陰，《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》有“氣薄則發(fā)泄”，諸如麻黃、桂枝、羌活等具有發(fā)表散邪功能的藥物；氣之厚者為陽中之陽，《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》有“厚則發(fā)熱”，諸如附子、黃芪、人參、干姜等具有溫陽益氣散寒的藥物；“味藥”屬陰，味之厚者為陰中之陰，《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》有“味厚則泄”，諸如大黃、黃柏、芒硝等具有降泄蕩滯作用的藥物；味之薄者為陰中之陽，《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》有“薄則通”，諸如桃仁、丹參、茯苓等藥物。故“氣”與“味”是按照藥物屬性和功用進(jìn)行陰陽分類的方法，“氣藥”與“味藥”分別代表了藥物陰陽屬性的兩個方面。

綜上所述，針對“形不足”的陽虛病證，需采取溫補升散之性的氣藥以溫通陽氣，益氣充形；針對“精不足”的陰虛病證，需采用涼潤黏膩之性的味藥以滋養(yǎng)精血，濡潤津液?！靶尾蛔阏邷刂詺?，精不足者補之以味”是治療虛損性疾病陰陽偏衰的治療大綱，形充精足，陰陽調(diào)和，對于維持人體正常生命活動至關(guān)重要。

2 病因病機

慢性心衰是心血管疾病的終末階段，隨著病情進(jìn)展，由于營養(yǎng)不良導(dǎo)致的缺鐵、水鈉潴留引起的血液稀釋、并發(fā)腎功能不全出現(xiàn)的促紅細(xì)胞生成素分泌減少、過度使用利尿劑等因素均可導(dǎo)致貧血。王老認(rèn)為，心衰為本虛標(biāo)實之證，本虛以氣虛、陽虛等“形不足”為主，標(biāo)實多伴有血瘀、水飲內(nèi)停，貧血屬“虛勞”范疇，以精血虧虛等“精不足”為主。血液是供給人體各臟腑形體官竅營養(yǎng)物質(zhì)的載體，心血充盛，使心主血脈的生理機能得以正常發(fā)揮?！秱H山堂類辯·辯血》有“血乃中焦之汁……奉心化赤而為血”，脾胃為血液生化之源，飲食水谷經(jīng)脾胃之氣運化而為水谷之精，再化為營氣和津液而入脈，故《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》有“心生血”，營氣、津液、清氣三者結(jié)合，經(jīng)心陽的作用，化為赤色血液。此外，精生血，腎中精髓也是化生血液的基本物質(zhì)之一，腎中精氣充足，則血液化生有源，同時腎精充足，腎氣充沛，也可促進(jìn)脾胃的運化功能，有助于血液化生。因此，血液的生成主要依賴于脾胃的運化功能，并在心、腎等生理功能配合作用下得以充盈不衰[12]。

慢性心衰與貧血互相影響：一方面，心衰患者心氣虧乏，不能奉心化赤而生血；另一方面，血液虧虛，脈道萎陷，使心主血脈機能減退，加重心衰癥狀，形成惡性循環(huán)。慢性心衰患者由于脾胃虛弱，進(jìn)食不足，致氣血生化乏源，加之心衰患者陽氣虛弱，心火虛衰，可致血液化生障礙。慢性心衰患者久病必累及腎，致腎中精髓虧耗，無以化生血液。此外，“形不足”所致瘀血、水飲阻滯，影響氣血運行，臟腑失于濡養(yǎng)，機能失常，生機受阻，影響新血生成，《血證論·男女異同論》所謂“瘀血不行，則新血斷無生理……蓋瘀血去則新血易生，新血生而瘀血自去”。王老認(rèn)為，心衰早期出現(xiàn)的氣短乏力、神疲倦怠等呼吸困難、活動受限的癥狀屬于氣虛、陽虛等“形不足”之證，而“形不足”所致水飲、瘀血等陰邪阻滯則會引起四肢水腫、胸腔積液、腹水、靜脈充盈、發(fā)紺等水血不利的癥狀，隨著病情進(jìn)展，陽損日久，耗傷陰精血液，出現(xiàn)頭暈、面色萎黃、唇瞼爪甲色白、肌肉瘦削甚至惡病質(zhì)等“精不足”之證，最終出現(xiàn)慢性心衰伴貧血的“形精俱虧”證候，故《景岳全書·血證》有“凡形質(zhì)所在，無非血之用也。是以人有此形，惟賴此血，故血衰則形萎，血敗則形壞”?；谏鲜稣J(rèn)識，慢性心衰伴貧血可歸屬中醫(yī)學(xué)“心衰病”并發(fā)“虛勞”范疇，其病機可概括為形精不足、瘀水互結(jié)。

3 治療

基于上述認(rèn)識，王老臨證治以溫氣補味、活血利水為法，溫氣可充形，補味能滋精，氣藥與味藥相合使氣血相生，形精充沛，陰陽調(diào)和。此外，不同于單純血虛證徒補精血，治療具有虛實夾雜病理特點的慢性心衰伴貧血，須補中有通，補中有瀉，補血同時兼以行血，行血兼以利水，在溫氣補味基礎(chǔ)上運用活血利水法兩調(diào)血水，使活血不耗氣傷形，利水不傷陰損精，標(biāo)本兼治，虛實兼顧，方以參芪左歸湯加減。參芪左歸湯是王老治療虛勞的經(jīng)驗方，由白參10 g、黃芪30 g、當(dāng)歸10 g、熟地黃20 g、山藥10 g、山萸肉10 g、龍眼肉10 g、龜甲10 g、鹿角膠10 g、白芍10 g、菟絲子15 g、枸杞子15 g、大棗10 g組成。針對慢性心衰伴貧血病機特點，加丹參15 g、川芎10 g、柴胡10 g以調(diào)暢血脈，茯苓15 g、白術(shù)15 g以疏調(diào)水道。

方中白參、黃芪、白術(shù)為氣厚之品，白參大補元氣，黃芪補氣升陽、益衛(wèi)固表以充形，白術(shù)健脾益氣、燥濕利水，三者皆為甘溫之品，入中焦而補中益氣，三者同用溫氣以充形?！秱畞硖K集》有“血道由肝”，柴胡、川芎為氣薄之品，柴胡理氣疏泄入氣分，川芎為血中之氣藥入血分，二者皆入肝經(jīng)，理氣活血以調(diào)暢血脈。當(dāng)歸、白芍、熟地黃、山藥、山萸肉、龍眼肉、龜甲、鹿角膠、菟絲子、枸杞子、大棗為味厚之品，當(dāng)歸、白芍、熟地黃與川芎配伍為四物湯，《成方便讀》有“一切補血諸方，又當(dāng)從此四物而化也”。熟地黃、山藥、山萸肉、枸杞子、菟絲子、龜甲、鹿角膠乃左歸丸之意，《景岳全書·新方八陣》所謂“速宜壯水之主，以培左腎之元陰，而精血自充矣”。熟地黃、山藥、山萸肉滋水填精，菟絲子、枸杞子補肝腎精血；龜甲、鹿角膠皆為血肉有情之品，又鹿角膠偏于補陽，龜甲偏于滋陰，二者同用益精填髓，乃寓陽中求陰之意，諸藥合用補味以填精養(yǎng)血。丹參、茯苓為味薄之藥，通瘀利水，丹參補血活血，茯苓健脾利水。全方形精并補，陰陽同求，氣血同調(diào)，瘀水同化，共奏溫氣補味、活血利水之功。

4 典型病例

患者，男，72歲，2019年7月2日初診。反復(fù)胸悶、氣促10年余，再發(fā)加重伴頭暈1月余?？滔拢盒貝灇獯?、活動后加重，頭暈，少氣懶言，精神萎靡，面色萎黃，口干不欲飲，納差，夜寐不安，肌肉瘦削，肌膚干澀，雙下肢中度水腫，小便量少，大便偏干，舌質(zhì)黯、舌下脈絡(luò)曲張，苔薄白，脈沉細(xì)無力。血壓120/70 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 kPa）。既往有冠心病10年余。查：紅細(xì)胞3.16×1012/L，血紅蛋白92 g/L，紅細(xì)胞比容33%，平均紅細(xì)胞體積78 fL，平均紅細(xì)胞血紅蛋白量24 pg，平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度307 g/L，NT-proBNP 2 830 pg/mL。心電圖示：竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)低平，V4～V6導(dǎo)聯(lián)壓低改變。西醫(yī)診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，慢性心力衰竭，心功能Ⅲ級，輕度貧血。中醫(yī)診斷：心衰病，虛勞。辨證為形精不足、瘀水互結(jié)。治以溫氣補味、活血利水。方以參芪左歸湯加減：白參10 g，黃芪30 g，當(dāng)歸10 g，熟地黃20 g，山藥10 g，山萸肉10 g，龍眼肉10 g，龜甲10 g，鹿角膠（烊化）10 g，白芍10 g，菟絲子15 g，枸杞子15 g，丹參15 g，川芎10 g，柴胡10 g，茯苓15 g，白術(shù)15 g，肉蓯蓉15 g。21劑，每日1劑，水煎，早晚分服。西藥口服：①呋塞米片20 mg，每日1次；②螺內(nèi)酯片20 mg，每日1次；③鹽酸貝那普利片10 mg，每日1次；④酒石酸美托洛爾片12.5 mg，每日1次；⑤右旋糖酐鐵口服液10 mL，每日2次。

2019年7月24日二診：胸悶、氣促減輕，頭暈稍緩，精神略有好轉(zhuǎn)，面色及食欲轉(zhuǎn)佳，雙下肢無水腫，夜寐欠佳，二便調(diào)，舌脈如前。守方去肉蓯蓉，改茯苓為茯神15 g，加炒酸棗仁20 g。續(xù)服21劑。西藥同前。

2019年8月15日三診：胸悶、氣促明顯好轉(zhuǎn)，無頭暈，精神轉(zhuǎn)佳，夜寐好轉(zhuǎn)，食納可，二便調(diào)，舌質(zhì)黯、舌下脈絡(luò)曲張，苔薄白，脈沉。復(fù)查：血常規(guī)示：紅細(xì)胞3.58×1012/L，血紅蛋白112 g/L，紅細(xì)胞比容37%，平均紅細(xì)胞體積81 fL，平均紅細(xì)胞血紅蛋白量29 pg，平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度358 g/L，NT-proBNP 860 pg/mL。守方續(xù)服21劑善后。西藥同前。

按：本案患者既往有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病史，病情逐漸進(jìn)展為慢性心衰，又出現(xiàn)頭暈、乏力等貧血癥狀，結(jié)合輔助檢查可診斷為慢性心力衰竭伴貧血，可歸屬中醫(yī)學(xué)“心衰病”并“虛勞”范疇。患者經(jīng)多次綜合治療，正氣耗損，出現(xiàn)形精兩虛、瘀水互結(jié)的虛實夾雜之證。形氣不足，陽氣虛弱，血脈失于溫通而成瘀血，水液失于溫化而成水飲，心陽不振，瘀水互結(jié)，故見胸悶、氣促；陽不化氣，水飲失于溫化，故見下肢水腫、小便量少；精血不足，肌膚失于濡養(yǎng)，故見面色萎黃、肌膚干澀；腸腑失于濡潤則大便干結(jié)；形精不足，肌肉失養(yǎng)，故見肌肉瘦削；陽氣虛弱，不能興奮精神，加之血液虧耗，血不化神，故見精神萎靡；心血不足，心神失養(yǎng)，故見夜寐難安。病機總屬形精兩虛、瘀水互結(jié)，故當(dāng)以溫氣補味、活血利水為治法。首診患者大便干結(jié)難解，加用肉蓯蓉形精并補，既能補腎助陽以溫養(yǎng)充形，又善補益精血以潤腸通便，《玉楸藥解》言其“滋腎肝精血，潤腸胃結(jié)燥”。二診時，諸癥轉(zhuǎn)佳，大便已通，故去肉蓯蓉；夜寐欠佳，遂易茯苓為茯神以寧心安神，加炒酸棗仁養(yǎng)心陰、安心神；三診時，諸癥明顯好轉(zhuǎn)，因“有形之血不能即生”（《景岳全書·吐血論治》），故對形精兩虛證候當(dāng)緩而圖之，守方續(xù)進(jìn)。