翁晨曦

福能集團(tuán)總醫(yī)院內(nèi)科，福建福州 350025

糖尿病(DM)患者特有的微血管并發(fā)癥為糖尿病腎病(DN)，經(jīng)流行病學(xué)顯示，此病在終末期腎病中的患病率為26.3%，僅次于慢性腎炎，老年群體中較常見(jiàn)，分析原因與機(jī)體抵抗力弱、各器官功能減退有關(guān)[1]。此病是導(dǎo)致DM患者致殘、致死的重要原因，分析病理特征為：腎小球基底膜增厚、腎臟高灌注及細(xì)胞外基質(zhì)堆積等因素，導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)腎小球硬化，呈彌漫性及結(jié)節(jié)性，患病后呈高血壓、水腫及蛋白尿等臨床癥狀[2]。研究表明，DN發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，可能是多因素參與、作用結(jié)果，機(jī)體被炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、則引起持續(xù)慢性炎癥反應(yīng)，若疾病進(jìn)入蛋白尿期，則不可逆轉(zhuǎn)病理改變，導(dǎo)致疾病發(fā)展為終末期腎臟病，危及患者生命，因此早期如何制定治療措施，成為相關(guān)領(lǐng)域所關(guān)注焦點(diǎn)[3]。早期控制蛋白尿，對(duì)控制疾病進(jìn)展有積極作用。孫勝奎等[4]證實(shí)，目前尚無(wú)治療此病的特效藥，僅借助控糖、調(diào)脂及降壓等方式延緩病情，其中氯沙坦鉀為較常見(jiàn)用藥，其屬血管緊張素受體拮抗劑，用藥后可減輕蛋白尿、對(duì)腎臟加以保護(hù)，但單一用藥療效欠佳、也易發(fā)生不良反應(yīng)影響疾病轉(zhuǎn)歸，未獲得患者青睞認(rèn)可。鑒于此，該文于2020年2月—2021年5月選取該院收治的84例老年DN患者為研究對(duì)象，分析老年DN患者行2者用藥的價(jià)值，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院收治的84例老年DN患者為研究對(duì)象，按照硬幣分組法分為兩組。聯(lián)合組(42例)：男女比例22:20，年齡60~82歲，均值(70.15±5.38)歲；DM病程2~10年，平均（5.58±1.14）年；BMI值19~26 kg/m2，均值（23.54±0.28）kg/m2；收 縮 壓 均 值（126.18±4.26）mmHg；舒張壓 均 值（78.43±5.12）mmHg；空 腹 血 糖 均 值（9.35±2.26）mmol/L；糖化血紅蛋白均值（8.41±1.55）%；教育背景:初中及以下16例，高中14例，大專及以上12例。西醫(yī)組（42例）：男女比例24:18，年齡61~84歲，均值（70.29±5.42）歲；DM病程3~11年，平均（5.62±1.21）年；BMI值18~25 kg/m2，均值（23.42±0.17）kg/m2；教育背景:初中及以下17例，高中15例，大專及以上10例；收縮壓均值（127.25±4.38）mmHg；舒張 壓均值（78.56±5.24）mmHg；空腹血糖均值（9.41±2.35）mmol/L；糖化血紅蛋白均值（8.41±1.55）%。兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性?；颊咧?、對(duì)“知情同意書”簽字確認(rèn)，經(jīng)倫理委員會(huì)審批同意。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：①西醫(yī)診斷與“中國(guó)2型糖尿病防治指南”“糖尿病腎臟疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)”相符[5]；②中醫(yī)診斷與“糖尿病腎病診斷、辨證分型及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)”相符，辨證屬氣虛血瘀證。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①與中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)相符；②年齡≥60歲、病程≥2年；③24 h尿蛋白150 mg~2 g；④既往無(wú)高血壓病史；⑤中途退出研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①重要器官異常者；②伴腎病綜合征、糖尿病酮癥及高血壓腎病者；③伴疼痛、創(chuàng)傷及感染等；④用藥禁忌證者；⑤近期感染性疾病者；⑥心衰、惡性高血壓引起尿白蛋白增加者；⑦半年內(nèi)出現(xiàn)酮癥酸中毒、心腦血管事件；⑧精神病史者；⑨中途退出研究者。

1.2 方法

所有對(duì)象入組后均接受調(diào)脂、降糖、降壓及抗血小板聚集等常規(guī)療法。

西醫(yī)組（氯沙坦鉀）：患者單次服用50 mg氯沙坦鉀（國(guó)藥準(zhǔn)字J20130148；規(guī)格50 mg×7片），1次/d，根據(jù)血壓波動(dòng)、調(diào)整用藥劑量。

聯(lián)合組（氯沙坦鉀+丹參多酚酸鹽）：氯沙坦鉀用藥劑量、方式同西醫(yī)組，聯(lián)合丹參多酚酸鹽（國(guó)藥準(zhǔn)字Z20050248）治療，單次靜脈滴200 mg丹參多酚酸鹽，1次/d。

兩組持續(xù)用藥時(shí)間均為2周。

1.3 觀察指標(biāo)

①腎功能：采集兩組空腹靜脈血3 mL，離心待檢，全自動(dòng)生化分析儀（貝克曼庫(kù)爾特AU680）檢測(cè)患者SCr、CysC，留取空腹中段尿4 mL作為尿液標(biāo)本，檢測(cè)24 h Upro、GFR，嚴(yán)格按照儀器說(shuō)明書操作[6]。

②中醫(yī)癥狀積分：參照“中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則[7]”，涉及腰膝酸軟、大便秘結(jié)、頭暈?zāi)垦＜翱诟杉{呆，各維度評(píng)分范圍0~3分，得分越低越好。

③炎癥因子：采集患者空腹2 mL靜脈血，離心待檢，ELISA（酶聯(lián)免疫吸附）法檢測(cè)白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP），嚴(yán)格按試劑盒說(shuō)明操作，由上海酶聯(lián)生物科技有限公司提供試劑盒[8]。

④治療效果：參照“中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則”，顯效：癥狀消退，24 h內(nèi)尿蛋白減少>60%；有效：癥狀減緩、24 h內(nèi)尿蛋白減少30%~60%；無(wú)效：癥狀未改善或疾病加重[9]，有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/42×100.00%。

⑤不良反應(yīng)：記錄兩組發(fā)生頭暈、乏力及胃腸反應(yīng)的例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間差異比較以t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)及百分比（%）表示，組間差異比較以χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者腎功能對(duì)比

用藥前兩組腎功能比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；與用藥前比較，用藥后SCr、CysC、24 h Upro值下降，GFR值升高，且聯(lián)合組優(yōu)于西醫(yī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者腎功能比較（x±s）

2.2 兩組患者中醫(yī)癥狀積分對(duì)比

用藥前比較兩組中醫(yī)癥狀積分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；與用藥前比較，用藥后腰膝酸軟、大便秘結(jié)、頭暈?zāi)垦＜翱诟杉{呆評(píng)分下降，且聯(lián)合組低于西醫(yī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者中醫(yī)癥狀積分比較[（x±s），分]

續(xù)表1

續(xù)表2

2.3 兩組患者炎癥因子對(duì)比

用藥前兩組炎癥因子比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；與用藥前比較，用藥后IL-6、TNF-α、hs-CRP指標(biāo)下降，且聯(lián)合組低于西醫(yī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者炎癥因子比較（x±s）

2.4 兩組患者臨床療效對(duì)比

與西醫(yī)組比較，聯(lián)合組有效率更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

2.5兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比

兩組比較不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)，DN是糖尿病患者較常見(jiàn)慢性并發(fā)癥，老年群體中較常見(jiàn)，是引起終末期腎功能衰竭的重要誘因，涉及病因復(fù)雜，可能與氧化應(yīng)激、血流動(dòng)力學(xué)異常及糖代謝紊亂等因素有關(guān)[10-11]。具體分析發(fā)現(xiàn)：機(jī)體長(zhǎng)期呈高血糖狀態(tài)，易對(duì)活性氧簇產(chǎn)生刺激性，導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)蓄積大量的活性氧簇，不同程度的損害分子及細(xì)胞[12]。且高糖環(huán)境易形成糖基化終末產(chǎn)物，自身氧化葡萄糖、增高多元醇通路及活化蛋白激酶C等，增加機(jī)體內(nèi)活性氧簇產(chǎn)生、誘導(dǎo)細(xì)胞經(jīng)基底膜脫落，減少腎小球內(nèi)足細(xì)胞數(shù)目，導(dǎo)致機(jī)體對(duì)增殖再生的修復(fù)能力較缺乏，未能對(duì)基底膜有效覆蓋，直接破壞腎小球?yàn)V過(guò)膜的完整性，引起患者呈蛋白尿癥狀，因此切實(shí)提供對(duì)癥藥物治療有積極作用[13-14]。

有文獻(xiàn)報(bào)道，氯沙坦鉀+丹參多酚酸鹽治療老年DN患者具有可行性[15]，分析發(fā)現(xiàn)：①前者屬于血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，經(jīng)口服用藥可改善腎功能、控制血壓波動(dòng)，具體分析藥理機(jī)制為：用藥后與血管平滑肌、腎臟AT1選擇性結(jié)合，對(duì)血管緊張素Ⅱ發(fā)揮拮抗效果，舒張腎小球、將球小動(dòng)脈壓降低，減少機(jī)體滲出微量白蛋白，減緩患者不適癥狀，但單純用藥療效欠佳，也易引起不良反應(yīng)、影響疾病轉(zhuǎn)歸，臨床應(yīng)用受限[16]。

②中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，糖尿病腎病屬“腎病”“消渴”范疇，《素問(wèn).奇病論》記載：“此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣逆流，轉(zhuǎn)為消渴”，分析病機(jī)是：勞作太過(guò)、情志不暢稟賦不足、多食肥甘、水濕潴留導(dǎo)致脾失健運(yùn)、濁毒內(nèi)生而患病，故需以解毒祛瘀、清熱利濕治療為主[17]。臨床較常用中成藥為丹參多酚酸鹽，其屬中藥丹參的重要組成成分，丹參乙酸鎂為有效成分，具通脈、活血化瘀功效。現(xiàn)代藥理學(xué)表明，此藥抗氧化、清除自由基作用較強(qiáng)，用藥后對(duì)血小板聚集產(chǎn)生抑制、改善血液流變，對(duì)血脂代謝、內(nèi)皮細(xì)胞功能加以調(diào)節(jié)，降低蛋白尿、對(duì)腎臟起到保護(hù)機(jī)制[18-19]。

該研究示：①與西醫(yī)組比較，聯(lián)合組SCr、CysC、24 h Upro值更低，GFR值更高（P<0.05），分析發(fā)現(xiàn)：腎功能指標(biāo)可指導(dǎo)醫(yī)師綜合判斷病情及療效，其中SCr屬毒性物質(zhì)，對(duì)腎功能損害程度可直觀反映，因此聯(lián)合用藥可相輔相成，增強(qiáng)腎臟排出毒素的能力，對(duì)改善腎功能有積極作用[20]。

②與西醫(yī)組比較，聯(lián)合組腰膝酸軟、大便秘結(jié)、頭暈?zāi)垦＜翱诟杉{呆評(píng)分更低（P<0.05），因此聯(lián)合用藥可發(fā)揮各自優(yōu)勢(shì)，減緩不適癥狀、嚴(yán)格控制疾病進(jìn)展，可達(dá)到預(yù)期治療效果，效果較理想[21]。

③與西醫(yī)組比較，聯(lián)合組IL-6、TNF-α、hs-CRP值更低（P<0.05），分析發(fā)現(xiàn)：老年DN發(fā)病過(guò)程中，慢性炎性反應(yīng)發(fā)揮著重要作用，患病后因組織代謝過(guò)快、有大量過(guò)氧化物產(chǎn)生，誘導(dǎo)機(jī)體出現(xiàn)慢性炎癥，其中IL-6對(duì)細(xì)胞增殖有促進(jìn)作用，釋放氧自由基、導(dǎo)致腎小球微血管發(fā)生病變；hs-CRP經(jīng)炎癥、誘導(dǎo)機(jī)體發(fā)生氧化，對(duì)腎小球內(nèi)皮細(xì)胞造成損害，使腎小球血管通透性增加，與腎損傷有直接聯(lián)系，且TNF-α促進(jìn)機(jī)體合成白細(xì)胞，有大量氧化物、蛋白水解物釋放，繼而引起腎損傷，因此提供聯(lián)合用藥可協(xié)同輔助、共同增強(qiáng)抗炎機(jī)制，改善機(jī)體炎性反應(yīng)，縮短療程、可達(dá)到預(yù)期治療效果，效果較理想。④與西醫(yī)組比較，聯(lián)合組有效率更高（P<0.05），兩組比較不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說(shuō)明該文與張海娟等[22]文獻(xiàn)相似，因此聯(lián)合用藥可充分發(fā)揮藥效、保證用藥安全，縮短療程、利于促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸，具有實(shí)踐價(jià)值。

綜上所述，老年DN患者行丹參多酚酸鹽+氯沙坦鉀治療可改善氧化應(yīng)激指標(biāo)、增強(qiáng)抗炎效果，減緩腎組織損害、增強(qiáng)抗炎機(jī)制，可達(dá)到預(yù)期治療效果，改善腎功能、發(fā)揮改善預(yù)后的作用，療效顯著。