梁文煥，陳永華（通訊作者），鄧蘊(yùn)琦，傅志鋼

（佛山市南海區(qū)第七人民醫(yī)院<呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科> 廣東 佛山 528247）

1.病例資料

患者，男，64歲。因“發(fā)熱8 d”于2018年11月6號(hào)入院?；颊哂? d前出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫38.6℃，伴有畏寒、寒戰(zhàn)，無頭痛、視力減退、咳嗽、咳痰、腹痛、惡心、嘔吐、尿頻、尿急、尿痛等。查體：T 36.5℃,P96次/分，R20次/分，BP139/86 mmHg。神清，雙肺呼吸音清，未聞羅音；腹軟，無壓痛、反跳痛，肝區(qū)無叩痛。既往：體健。血常規(guī)：WBC 19.69×10^9/L，NEUT% 92.9%。PCT 7.71 ng/mL，CRP102.16 mg/L?？崭寡?5.27 mmol/L，HbA1c 14%。ALT 143 U/L，AST 99 U/L，Na 123 mmol/L。尿Glu 2+,KET 2+。增強(qiáng)胸腹部CT示：雙肺散在分布多發(fā)結(jié)節(jié)灶，外帶為主，直徑約0.3～1.8 cm，邊緣光滑，大部分為結(jié)節(jié)內(nèi)見厚壁空洞，增強(qiáng)呈輕度環(huán)狀強(qiáng)化。肝臟增大，肝右葉內(nèi)見多發(fā)小類圓形略低密度灶，病灶周圍有輕微的環(huán)狀強(qiáng)化，并考慮了肝膿腫的可能。結(jié)論：肝膿腫引起血源性播散性肺膿腫。予哌拉西林鈉舒巴坦（廠家：湘北威爾曼制藥股份有限公司，批號(hào)：200205）3.0 g q8 h抗感染、胰島素強(qiáng)化降糖、護(hù)肝、營(yíng)養(yǎng)支持及糾正電解質(zhì)紊亂等治療。于入院第3 d，血培養(yǎng)（設(shè)備：梅里埃BACT-ALERT3D）出革蘭氏陰性桿菌。因患者仍發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.8℃，加用左氧氟沙星（廠家：山東臨淄制藥廠，批號(hào)：81319122509）0.5 g qd抗感染。入院第5 d，血培養(yǎng)（設(shè)備：梅里埃BACT-ALERT3D）結(jié)果表明，肺炎克雷伯菌僅對(duì)氨芐西林和替卡西林耐藥。入院第6 d，患者體溫降至37.1℃。WBC 4.5×10^9/L, NEUT% 94.0%。PCT 3.14 ng/mL。于入院第6 d轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步診治。行肝膿腫穿刺抽液，抽出黃色膿稠樣液體，培養(yǎng)結(jié)果：肺炎克雷伯菌亞種（具體不詳）。予亞胺培南-西司他丁注射液1.0gq8 h治療7 d，出院后繼續(xù)口服抗生素14 d后痊愈。根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、胸腹部CT和血培養(yǎng)和肝膿腫膿液培養(yǎng)結(jié)果，本病例最終診斷：（1）侵襲性肺炎克雷伯菌肝膿腫綜合征，（2）轉(zhuǎn)移性多發(fā)肺膿腫，（3）2型糖尿病，（4）電解質(zhì)紊亂。

2.討論

本病例為老年男性，以急性發(fā)熱為主要癥狀就診呼吸科，無其他器官、系統(tǒng)相關(guān)臨床表現(xiàn)和體征。胸部CT表現(xiàn)為多發(fā)結(jié)節(jié)影。因培養(yǎng)出的肺炎克雷伯菌對(duì)哌拉西林鈉舒巴坦、左氧氟沙星敏感，故治療6 d后患者臨床癥狀、炎癥指標(biāo)等均有下降。但因肝膿腫仍存在，外院行穿刺抽液后繼續(xù)抗感染治療后病情恢復(fù)理想。所以早期正確診斷、及時(shí)適當(dāng)?shù)目垢腥局委煛⒂行Э刂圃l(fā)和隱匿病灶等，對(duì)患者預(yù)后有重要意義。因本患者有糖尿病、考慮此為獲得侵襲性肺炎克雷伯菌肝膿腫綜合征（invasive Klebsiella pneumoniae liver abscess syndrome,IKLAS）的主要原因。肺膿腫為此患者肝膿腫肺部播散病灶。IKLAS引起肺膿腫的報(bào)道少。本病例胸部CT提示雙肺彌漫性、多發(fā)性小片狀密度增高影，易被呼吸科醫(yī)生誤診為肺源發(fā)病病灶而延誤治療。但因肺部CT表現(xiàn)考慮血源性肺膿腫，且呼吸道癥狀不明顯，故應(yīng)積極尋找其他器官系統(tǒng)感染的證據(jù)。本病例抽血發(fā)現(xiàn)肝損害證據(jù)，腹部CT發(fā)現(xiàn)肝膿腫，最終通過肝膿腫抽液培養(yǎng)確診。

肺炎克雷伯菌是一種革蘭氏陰性桿菌，屬于腸肝菌科，兼性厭氧，莢膜豐富。經(jīng)典肺炎克雷伯菌（classic Klebsiella peneumoniae, cKP）和高黏性肺炎克雷伯菌（hypervirulent Klebsiella pneumoniae, HvKP）是根據(jù)其黏性劃分。HvKP具有以下特征：易引起繼發(fā)菌血癥和全身播散性感染而造成社區(qū)獲得性肝膿腫；易在微生物培養(yǎng)中形成黏液型菌落，有特異的高毒力莢膜血清型，攜帶多種毒力基因[1]。Hvkp包括莢膜多糖和脂多糖。細(xì)菌黏附、抗血清殺菌、吞噬保護(hù)和遠(yuǎn)距離定植的特性由莢膜的結(jié)構(gòu)決定[2]。hvkp可根據(jù)莢膜多糖的不同分為莢膜類型計(jì)82種。其中K1和K2毒力強(qiáng)，易引起社區(qū)獲得性肝膿腫和侵襲性轉(zhuǎn)移[3]，尤其是中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、肺部感染、眼內(nèi)感染、泌尿系感染、壞死性筋膜炎等時(shí)，臨床上可診斷為侵襲性肺炎克雷伯菌肝膿腫綜合征（IKLAS）[4]。

與耐藥CKP株的高流行率相比，hvkp株的耐藥率很低。hvkp耐藥率低的原因尚不清楚。但較多研究顯示，對(duì)常用抗生素的耐藥性CKP呈上升趨勢(shì)，出現(xiàn)了多藥耐藥菌株，尤其是碳青霉烯類抗生素[5]。其中重要的一個(gè)因素是糖尿病或糖耐量受損。已被證明糖尿病是肺炎克雷伯菌肝膿腫的影響因素?？紤]由于葡萄糖和葡萄糖調(diào)節(jié)受損，中性粒細(xì)胞吞噬功能降低[6]，使機(jī)體免疫功能下降；而高血糖有利于細(xì)菌的生長(zhǎng)。另外，糖尿病繼發(fā)性血管疾病使局部血液循環(huán)紊亂，抑制局部組織對(duì)感染的抵抗力，這也是糖尿病易發(fā)IKLAS的原因之一[7]。也有研究認(rèn)為，IKLAS和老年嚴(yán)重原發(fā)疾?。ǜ斡不┠[、血液病等）或使用激素、免疫抑制劑有關(guān)[8]。

目前對(duì)IKLAS尚無明確的治療指南，因此在治療的早期和全過程中靜脈應(yīng)用抗生素是必要的。對(duì)kp敏感的抗生素，如喹諾酮類、第三代或第四代頭孢菌素類、氨基糖苷類和碳青霉烯類等，通常是經(jīng)驗(yàn)性選擇。但由于患者病情嚴(yán)重，建議初期以抗感染藥物能夠覆蓋超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（extended-Spectrum β-Lactamases, ESBL）陽性菌的為主，然后根據(jù)治療效果及藥敏檢查調(diào)整?？股刂委煰煶碳s4～6周，特殊情況需較長(zhǎng)療程。一般來說，治療持續(xù)到患者癥狀消失，炎癥標(biāo)志物恢復(fù)正常，細(xì)菌培養(yǎng)多次陰性，影像學(xué)證實(shí)膿腔內(nèi)無碎屑，應(yīng)停止使用抗生素[9]。合并糖尿病的患者包括控制飲食、給予胰島素、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持等有效控制血糖。

徹底治療肺炎克雷伯菌肝膿腫是控制KP向全身播散的最重要手段。肺炎克雷伯菌肝膿腫的治療包括藥物、介入、手術(shù)等治療[10]。一般情況下，肝膿腫小于3 cm或早期液化不完全者，建議藥物治療；肝膿腫直徑3～5 cm，液化充分者，建議穿刺引流；肝膿腫直徑＞5 cm者，建議穿刺置管引流，膿腔可連續(xù)沖洗。如有多發(fā)性肝膿腫，小膿腫穿刺引流，大膿腫置管引流。對(duì)于藥物治療及引流效果差、膿腫破裂及腹腔內(nèi)疾病的患者，選擇腹腔鏡肝膿腫切開引流術(shù)。研究表明，主動(dòng)肝切除術(shù)優(yōu)于傳統(tǒng)的經(jīng)皮穿刺引流術(shù)。

綜上所述，IKLAS起病隱匿，臨床癥狀無特異性。糖尿病患者伴未明因素的發(fā)熱，應(yīng)高度懷疑該病。及時(shí)的血培養(yǎng)、影像學(xué)檢查等，是早期明確診斷的重要手段。一旦確診，聯(lián)合相關(guān)科室治療，提高患者痊愈率。