孫鑫洲

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院麻醉科 浙江 杭州 310003）

神經(jīng)外科手術(shù)容易導(dǎo)致圍手術(shù)期明顯出血[1]。在神經(jīng)外科手術(shù)過程中如何減少出血以及采取有效措施預(yù)防貧血的相關(guān)并發(fā)癥是神經(jīng)外科和麻醉科醫(yī)生一直思考的問題。1904年，美國神經(jīng)外科醫(yī)生哈維庫欣首次描述了使用充氣止血帶和高頻電刀在神經(jīng)外科手術(shù)過程中的止血效果，并且提出了術(shù)中自體血回輸?shù)臉?gòu)想[2]。另外，控制性降壓可以減少術(shù)中失血，同時(shí)為手術(shù)提供較好的視野條件。關(guān)于神經(jīng)外科手術(shù)的預(yù)后和貧血之間的關(guān)系一直都是手術(shù)和麻醉醫(yī)生所關(guān)注的問題。本文旨在回顧神經(jīng)外科手術(shù)圍手術(shù)期貧血及相關(guān)處理措施，并確定圍手術(shù)期血液保護(hù)策略，減少神經(jīng)外科手術(shù)患者的失血和輸血以及術(shù)后相關(guān)的并發(fā)癥。

1.貧血在神經(jīng)外科手術(shù)患者中的情況

人腦具有高代謝需求，對血液供應(yīng)有很強(qiáng)的依賴。由于顱腔內(nèi)容積相對固定，主要通過改變血流速度調(diào)節(jié)腦組織血液供應(yīng)。在急性貧血期，通過代償性心血管和腦血管改變維持氧輸送平衡，同時(shí)伴隨心排出量的增加并且優(yōu)先分布到腦循環(huán)[3]。在健康志愿者中，血紅蛋白濃度在5.0～6.0 g/dL之間，貧血可引起明顯的認(rèn)知功能障礙[4]。急性腦損傷后，自身調(diào)節(jié)機(jī)制受損可能使貧血引起的腦功能障礙的血紅蛋白的閾值提高。神經(jīng)外科手術(shù)中貧血的發(fā)生率因人群和手術(shù)而異，擇期顱腦手術(shù)中，中重度貧血（即血細(xì)胞比容小于30%或血紅蛋白濃度小于9.0 g/dL）的發(fā)生率為2.7%[5]。在神經(jīng)外科危重癥患者中，高達(dá)50%的重型顱腦損傷和47%的蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者存在貧血。諸多研究支持神經(jīng)外科患者貧血是腦血管痙攣、神經(jīng)功能不良和死亡率增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4-5]。

2.輸血在神經(jīng)外科患者中的意義

輸血是治療貧血和出血的主要手段，輸血的療效被大多數(shù)人認(rèn)為是理所當(dāng)然的，實(shí)際上在改善患者預(yù)后方面缺少科學(xué)證據(jù)的有效支持。盡管血液供應(yīng)有限，且輸血過程中伴隨著相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，過度輸血仍然存在[6]。輸血的作用主要體現(xiàn)在增加血容量、提高血液黏稠度和改善血液氧運(yùn)輸能力等[7]。

研究報(bào)道，各種類型神經(jīng)外科手術(shù)中同種異體輸血的比例為1.7～5.4%[6]。創(chuàng)傷性腦損傷性貧血是重度顱腦損傷的常見病，可導(dǎo)致腦氧輸送減少，繼發(fā)性腦損傷。顱腦損傷患者紅細(xì)胞輸注的閾值存在爭議[8]，回顧性分析635例孤立性重癥顱腦損傷患者，觀察者評估了血紅蛋白水平與死亡率之間的關(guān)系，38%的患者在住院期間接受了紅細(xì)胞輸注治療，5 d內(nèi)平均血紅蛋白值低于10.0 g/dL，死亡率增加了2倍[9]。上述研究結(jié)果提示，對顱腦損傷患者的貧血提供有效的輸血策略至關(guān)重要。

輸血是貧血引起器官功能障礙的主要治療方案，同時(shí)輸血也可能會增加死亡率[5]。輸血引起的不良反應(yīng)表現(xiàn)為溶血性輸血反應(yīng)、發(fā)熱、過敏、輸血相關(guān)性肺損傷和循環(huán)超負(fù)荷等。這些并發(fā)癥可能導(dǎo)致呼吸衰竭、急性呼吸窘迫綜合征、傷口感染、敗血癥、心功能不全、和死亡率增加等。綜上所述，輸血前必須權(quán)衡貧血和輸血的相對風(fēng)險(xiǎn)和益處。根據(jù)現(xiàn)有的依據(jù)，神經(jīng)外科患者血紅蛋白濃度9.0～10.0 g/dL范圍時(shí)可考慮輸血，高于10.0 g/dL時(shí)，輸血治療可能與血栓形成和增加出血等不良后果相關(guān)，低于9.0 g/dL時(shí)，貧血相關(guān)并發(fā)癥的可能性將增加[10]。

3.如何有效地減少神經(jīng)外科患者圍手術(shù)期的貧血發(fā)生率和輸血措施

3.1 圍手術(shù)期抗凝藥物的使用

恰當(dāng)?shù)难罕Ｗo(hù)應(yīng)識別和糾正潛在的凝血病，包括適當(dāng)?shù)販p少或禁止抗凝藥物的使用。顱腦損傷后急性創(chuàng)傷性凝血病與不良預(yù)后相關(guān)，應(yīng)該對該類患者進(jìn)行鑒別和明確的管理。對于顱腦出血同時(shí)口服抗凝藥物治療心房顫動(dòng)的患者，糾正凝血功能障礙尤為重要。研究表明，顱內(nèi)出血患者入院4 h內(nèi)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值逆轉(zhuǎn)至＜1.3，或者收縮壓小于160 mmHg可以降低顱內(nèi)血腫的擴(kuò)大速度[11]。

3.2 圍手術(shù)期非甾體抗炎藥的使用

在圍手術(shù)期應(yīng)減少藥物引起的凝血功能障礙。非甾體抗炎藥具有抗血小板功能，可增加顱內(nèi)手術(shù)后血腫形成的風(fēng)險(xiǎn)，在神經(jīng)外科患者圍手術(shù)期應(yīng)盡量避免使用[12]。部分神經(jīng)外科患者可能從抗凝治療過程中獲益，例如有癥狀的頸動(dòng)脈狹窄患者。對有癥狀且頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度大于50%的患者前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，在頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)前接受乙酰水楊酸和氯吡格雷雙重抗血小板治療的患者，復(fù)發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)性病變的概率減少且不增加圍手術(shù)期出血的風(fēng)險(xiǎn)[13]。在仔細(xì)考慮患者風(fēng)險(xiǎn)和獲益的情況下，可慎重給予相應(yīng)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)目鼓委煛?/p>

3.3 圍手術(shù)期鐵劑的使用

神經(jīng)外科患者圍手術(shù)期貧血的診斷應(yīng)盡早明確，及時(shí)糾正可逆性原因所致的貧血。缺鐵性貧血診斷相對比較容易，對于擇期手術(shù)，可采用口服鐵劑療法；對于限期手術(shù)，可考慮使用靜脈注射鐵劑。排除缺鐵性貧血，應(yīng)進(jìn)行慢性腎病的篩查以及是否存在營養(yǎng)不良等情況。對于已經(jīng)排除營養(yǎng)不良性貧血的患者，可考慮使用紅細(xì)胞生成素刺激劑，例如促紅細(xì)胞生成素。

3.4 圍手術(shù)期自體輸血策略的采用

在擇期手術(shù)中，術(shù)前采用貯存式自身輸血，可以減少某些患者同種異體輸血的可能，例如接受心肺轉(zhuǎn)流術(shù)的患者[14-15]。在神經(jīng)外科手術(shù)中，對于貯存式自身輸血的臨床應(yīng)用及證據(jù)有限。稀釋式自身輸血是目前美國麻醉協(xié)會圍手術(shù)期血液管理實(shí)踐指南所倡導(dǎo)的一種血液保護(hù)技術(shù)，但在神經(jīng)外科手術(shù)中的臨床應(yīng)用和證據(jù)是有限的?；厥帐阶陨磔斞ǔＳ糜谛呐K、大血管以及脊柱外科手術(shù)，然而，在顱內(nèi)手術(shù)過程中使用回收式自身輸血的文獻(xiàn)非常少。神經(jīng)外科手術(shù)過程中使用回收式自身輸血的障礙可能包括腫瘤細(xì)胞在血液中的傳播、難以估測手術(shù)患者的出血量以及手術(shù)醫(yī)生主觀評估不需要等[16]。盡管缺乏足夠的數(shù)據(jù)支持，在腦動(dòng)脈瘤或血管腦膜瘤手術(shù)時(shí)，預(yù)判可能大量失血，可在顱內(nèi)手術(shù)過程中使用回收式自身輸血技術(shù)。

4.結(jié)論

貧血在神經(jīng)外科患者中較為常見，大腦對低灌注和低氧供特別敏感，貧血可能與繼發(fā)性腦損傷風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。輸血是常用的治療手段，然而，輸血本身也存在風(fēng)險(xiǎn)。目前還沒有神經(jīng)外科患者圍手術(shù)期輸血指南。在神經(jīng)外科患者圍手術(shù)期，輸血維持較高的血紅蛋白閾值（＞9.0 g/dL）是為了降低繼發(fā)性腦損傷的風(fēng)險(xiǎn)；但輸血維持高血紅蛋白閾值（＞10 g/dL）可能與血栓形成或出血增多相關(guān)。針對于不同的個(gè)體，應(yīng)考慮具體情況以及是否伴發(fā)其他疾病。圍手術(shù)期，需關(guān)注患者的凝血功能、有無貧血及貧血的類型，通過鐵劑或促紅細(xì)胞生成素糾正貧血，同時(shí)盡量避免使用非甾體消炎藥。根據(jù)現(xiàn)有研究結(jié)果，術(shù)前不建議進(jìn)行貯存式自身輸血，術(shù)中可考慮使用稀釋式自身輸血和回收式自身輸血。