楊櫻之

（浙江大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院生殖內(nèi)分泌科 浙江 杭州 310006）

從第1例試管嬰兒出生以來(lái)，全世界助孕生殖技術(shù)的發(fā)展已經(jīng)有近30多年的歷史，數(shù)以萬(wàn)計(jì)的試管嬰兒出生，其是否健康，是否早產(chǎn)，成為很多人們關(guān)注的重點(diǎn)。國(guó)內(nèi)外研究學(xué)者從不同角度對(duì)早產(chǎn)試管嬰兒的生存質(zhì)量及健康狀況進(jìn)行了詳細(xì)的研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.試管嬰兒與雙胎、早產(chǎn)、低出生體重以及畸形兒相關(guān)研究

國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)對(duì)IVF與雙胞胎、早產(chǎn)、出生時(shí)低體重和畸胎病的發(fā)生率闡述不一，而且體外受精有發(fā)生雙胞胎、早產(chǎn)、出生時(shí)低體重和畸形嬰兒的風(fēng)險(xiǎn)。李靜[1]通過(guò)對(duì)80例人工授精胚胎移植新生兒和80例自然受孕新生兒的對(duì)比分析后發(fā)現(xiàn)，體外受精新生兒雙胎率的比例為28%，低出生體重兒的比例為35%，早產(chǎn)兒的比例為18%，其發(fā)生幾率要高于自然受孕。但兩組在小于胎齡兒、先天性畸形兒、病理體征等方面差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

根據(jù)趙培麗等[2]報(bào)道指出，2007—2010年通過(guò)輔助生殖技術(shù)懷孕的1586例試管嬰兒中，有135例發(fā)生畸形現(xiàn)象，患病幾率占比為8.00%，比自然妊娠的4.67%高出1.71倍。其中早產(chǎn)兒占68.5%，低出生體重兒占75.3%，雙胞胎占57.5%，三胞胎占11.4%。劉曉荻[3]研究結(jié)果顯示，通過(guò)輔助生殖技術(shù)受孕的試管嬰兒有畸形、早產(chǎn)或低出生體重的風(fēng)險(xiǎn)。Alicia M[4]是從芬蘭的醫(yī)院出生登記處數(shù)據(jù)隨機(jī)選擇多個(gè)成對(duì)比較體外受精雙胎雙胞胎妊娠，體外受精單個(gè)胎兒胎兒和自然懷孕顯示，胎兒死亡率IVF組新生兒的死亡率大約是自然妊娠組的兩倍，IVF組早產(chǎn)兒、極低出生體重、低出生體重發(fā)生率、新生兒發(fā)病率、住院率與自然妊娠組對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，體外受精-胚胎移植雙胎兒與自然受孕雙胎兒在早產(chǎn)率、小于胎齡兒、圍產(chǎn)兒死亡率等方面比較，差異不明顯，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；對(duì)比試管嬰兒與自然受孕的嬰兒出生時(shí)的體重、身長(zhǎng)等信息，差異不明顯，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)兩組新生兒分別進(jìn)行1分鐘與5分鐘的新生兒評(píng)分量表，低出生體重兒、早產(chǎn)兒發(fā)生率相對(duì)比，差異不顯著，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），試管嬰兒的生活質(zhì)量和自然受孕的嬰兒一樣。McLaren Angus[5]對(duì)2017年4月—2020年3月接受體外受精-胚胎移植治療后受孕的160例孕婦進(jìn)行前瞻性追蹤觀察，以其分娩的240例新生兒為觀察組，以該院同期自然妊娠分娩的420例新生兒為對(duì)照組，其研究結(jié)果顯示，觀察組的單胎新生兒的出生體重、新生兒評(píng)分、新生兒死亡率及畸形率與對(duì)照組相比較，其差異不明顯，沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義意義（P＞0.05）；觀察組單胎新生兒窒息率低于對(duì)照組，兩組比較，差異有顯著意義（P＜0.05）；兩組新生兒的畸形率、窒息率、死亡率等方面總體進(jìn)行比較 ，結(jié)果差異無(wú)顯著意義（P＞0.05）；而觀察組新生兒評(píng)分低于對(duì)照組，且差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論，體外受精-胚胎移植不會(huì)增加新生兒畸形和圍產(chǎn)兒死亡率。這些研究表明，體外受精存在雙胎、早產(chǎn)、低出生體重、畸形兒等風(fēng)險(xiǎn)，故導(dǎo)致圍產(chǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率增加。

2.體外受精新生兒健康狀況

根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，體外受精-胚胎移植（Invitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET)多胎妊娠及其相關(guān)的早產(chǎn)和低出生體重是兒童身心指標(biāo)低下、認(rèn)知功能障礙和行為異常的主要原因。Katharine Dow[6]將68例1歲體外受精-胚胎移植單胎兒在精神、神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言、社會(huì)適應(yīng)能力等方面與65例自然受孕單胎兒進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，結(jié)果差異不明顯，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。體外受精-胚胎移植多胎兒較體外受精-胚胎移植單胎兒更易出現(xiàn)發(fā)育、體格和認(rèn)知方面的問(wèn)題，所以要控制體外受精-胚胎移植雙胎的發(fā)生率，可減少多胎妊娠后體外受精的不良預(yù)后。Inhorn Marcia C[7]將1998年在丹麥出生記錄在冊(cè)的體外受精-卵漿內(nèi)單精子注射(In vitro fertilization- intracytoplasmic sperm injection，IVF-ICSI)試管嬰兒分為雙胎組（n=521）、單胎組（n=650），以同期自然受孕新生兒為對(duì)照組（n=1240），體外受精-卵漿內(nèi)單精子注射試管嬰兒組與對(duì)照組比較，經(jīng)新生兒重癥監(jiān)護(hù)治療的體外受精-卵漿內(nèi)單精子注射試管嬰兒在體格健康方面比對(duì)照組的嬰兒好，體外受精-卵漿內(nèi)單精子注射雙胎兒的體格發(fā)育比體外受精-卵漿內(nèi)單精子注射的單胎兒差，體外受精-卵漿內(nèi)單精子注射試管嬰兒的死亡率、發(fā)病率、殘疾和神經(jīng)系統(tǒng)異常率均低于對(duì)照組（P＜0.05）。Dana Berkowitz.[8]研究指出，不論體外受精-卵漿內(nèi)單精子注射雙胎、三胎還是單胎兒在出生時(shí)體重、身高、頭圍及到2歲時(shí)體格發(fā)育與自然受孕兒比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Largent Mark A[9]發(fā)現(xiàn)，體外受精-胚胎移植嬰兒與自然妊娠嬰兒在行為和心理問(wèn)題發(fā)生率方面沒(méi)有顯著差異（P＞0.05）。相關(guān)文獻(xiàn)提示，體外受精-胚胎移植嬰兒比自然受孕的嬰兒發(fā)生情感紊亂的可能性增加。對(duì)于雙(多)試管嬰兒出現(xiàn)妊娠并發(fā)癥和圍產(chǎn)期嬰兒并發(fā)癥的孕婦，應(yīng)定期隨訪咨詢。陳丹霞等[10]對(duì)雙胞胎試管嬰兒的運(yùn)動(dòng)、心理、行為和視覺(jué)評(píng)估發(fā)現(xiàn)，雙(多)胎試管嬰兒的病死率比較高，55%圍生期嬰兒(11/20)發(fā)生小兒腦性癱瘓(pediatric cerebral palsy，CP)，其中2例三四級(jí)小兒腦性癱瘓出現(xiàn)智力障礙(Mental retardation，MR)和視覺(jué)障礙。體外受精的早產(chǎn)因素、死亡率和并發(fā)癥與自然妊娠相同，主要并發(fā)癥為新生兒黃疸、肺炎、貧血和圍產(chǎn)期窒息。先天缺陷嬰兒在體外受精-胚胎移植嬰兒中占25%（5/20），低體重新生兒的死亡率較高。

3.早產(chǎn)試管嬰兒生理特點(diǎn)

3.1 早產(chǎn)試管嬰兒臨床特點(diǎn)

大多數(shù)試管嬰兒體重均低于1 500g，增加了輸液治療的難度，對(duì)嬰兒生命造成嚴(yán)重影響。早產(chǎn)試管嬰兒皮膚發(fā)育不成熟，很容易出現(xiàn)失水、熱量散失等情況，患兒肺部、胸廓等部位發(fā)育不完全，非常容易出現(xiàn)呼吸困難、窘迫等情況。早產(chǎn)試管嬰兒自身免疫力比較差，很容易出現(xiàn)反復(fù)性感染，控制難度較大，患兒機(jī)體代謝非常不穩(wěn)定，極其容易發(fā)生水電解質(zhì)失衡、酸中毒等情況，造成患兒機(jī)體體溫低。

3.2 早產(chǎn)試管嬰兒生理特點(diǎn)

（1）呼吸系統(tǒng)：患兒呼吸中樞發(fā)育不成熟，對(duì)低氧、高碳酸血癥反應(yīng)不敏感；紅細(xì)胞內(nèi)缺乏碳酸酐酶，造成分解的二氧化碳較少，不能刺激呼吸中樞；患兒肺泡數(shù)量較少，呼吸道粘膜上皮細(xì)胞呈扁平立方形，導(dǎo)致毛細(xì)血管與肺泡間距離過(guò)大，影響氣體交換率。

（2）循環(huán)系統(tǒng)：早產(chǎn)試管嬰兒出生后血液循環(huán)動(dòng)力學(xué)發(fā)生了很大變化：患兒回流至左心房血量明顯增多，體循環(huán)壓力增加；卵圓孔功能關(guān)閉；動(dòng)脈血氧分壓升高，動(dòng)脈導(dǎo)管功能性關(guān)閉，完成胎兒循環(huán)向成人循環(huán)的改變。

（3）消化系統(tǒng)：早產(chǎn)試管嬰兒吸吮能力較差，胃容量較小，常常會(huì)出現(xiàn)不如困難或乳汁吸入性肺炎。消化酶含量接近足月兒，但是膽酸分泌較少，脂肪消化吸收能力較差。早產(chǎn)試管嬰兒容易出現(xiàn)缺血缺氧、感染等情況，造成患兒出現(xiàn)壞死性小腸結(jié)腸炎。肝功能不成熟，生理性黃疸情況比足月兒嚴(yán)重，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，非常容易發(fā)生核黃疸。

試管嬰兒早產(chǎn)的相關(guān)因素：雙胎妊娠是通過(guò)體外受精將胚胎移植至產(chǎn)婦子宮內(nèi)所生的嬰兒，為確保胚胎移植成功率，通常需要將多個(gè)受精卵移植入子宮內(nèi)。吳碧玉[11]等研究IVF-ET雙胎與自然受孕雙胎在早產(chǎn)率、小于胎齡兒、圍產(chǎn)期病死率等方面進(jìn)行研究，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。早產(chǎn)的主要因素是母體因素和雙胎因素，等研究母體因素占60%。張艷梅[12]等研究IVF母親都為婚后多年原發(fā)不孕或者繼發(fā)不孕者，年齡普遍較大，受孕后大多精神緊張，心理壓力較大，容易造成試管嬰兒早產(chǎn)。母親年齡、生活方式、身高等因素也會(huì)造成試管嬰兒早產(chǎn)，近年來(lái)50%～80%的早產(chǎn)都與試管嬰兒絨毛膜炎癥相關(guān)。

綜上所述，試管嬰兒與自然受孕兒具有相同的生活質(zhì)量，多胎是IVF-ET技術(shù)的主要并發(fā)癥，也是造成試管嬰兒早產(chǎn)、低體重出生兒、高膽紅素血癥、新生兒窒息等不良結(jié)局的主要因素。雙胎早產(chǎn)、低出生體重兒隨著年齡增長(zhǎng)很有可能出現(xiàn)體格和智力指數(shù)低下、認(rèn)知障礙、行為異常等情況。隨著生殖助孕技術(shù)的不斷發(fā)展，試管嬰兒出生率逐漸升高，兒科醫(yī)護(hù)人員要對(duì)圍生期試管嬰兒進(jìn)行系統(tǒng)管理，做好健康指導(dǎo)工作，了解試管嬰兒異常并采取措施進(jìn)行處理，保證試管嬰兒可健康成長(zhǎng)。