安偉偉

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 天津 300250）

李永成教授法宗仲景，臨床50余年，擅長(zhǎng)從脾胃入手調(diào)治五臟，療效確切，長(zhǎng)于治療內(nèi)科、婦科等疑難雜癥。自2003年起擔(dān)任全國(guó)第三批、第五批、第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。筆者有幸作為全國(guó)第六批名老中醫(yī)李永成教授的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，跟師學(xué)習(xí)，聆聽教誨，受益匪淺。

潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis, UC）是一種累及結(jié)直腸黏膜及黏膜下層為主的慢性非特異性、非感染性、炎癥性腸道疾病，臨床表現(xiàn)為持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的腹瀉、黏液膿血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身癥狀，可有皮膚、黏膜、關(guān)節(jié)、眼、肝膽等腸外表現(xiàn)，是消化系統(tǒng)常見的疑難病，在我國(guó)發(fā)病率目前呈明顯現(xiàn)上升趨勢(shì)[1-2]，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)2009年、2017年分別制定的“潰瘍性結(jié)腸炎中醫(yī)診療共識(shí)”[3-4]，對(duì)臨床中醫(yī)治療UC有著廣泛的指導(dǎo)作用，但實(shí)際臨床中每位醫(yī)師有著不同的見解和認(rèn)知，李老師運(yùn)用寒熱同調(diào)法治療UC有著豐富的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)結(jié)合自己的理解將李老的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1.本虛標(biāo)實(shí)，水火交結(jié)成痞是其根源

到目前為止，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)UC的病因尚不明確，一般與免疫異常有關(guān)，各種病原微生物感染、精神創(chuàng)傷、飲食刺激等可能為誘發(fā)因素。李永成教授認(rèn)為潰瘍性結(jié)腸炎雖然癥狀表現(xiàn)主要在結(jié)腸，發(fā)作時(shí)用腹痛、腹瀉或膿血便，可以見到實(shí)性病理表現(xiàn)，但本病根源在于脾，脾虛成痞是其發(fā)病的源頭，基本病因是水火交結(jié)成痞。

痞責(zé)之于太陰脾虛，《傷寒論》131條，“病發(fā)于陽(yáng)，而反下之，熱入因作結(jié)胸，病發(fā)于陰，而反下之，因作痞也……”[5]。太陰脾受損而不得為胃正常的行其津液，故發(fā)為水飲停聚，或多或少，部位也有不同，在上可發(fā)為懸飲，如十棗湯證；在中則可出現(xiàn)心下痞滿或痞硬，如半夏瀉心湯、甘草瀉心湯證；水氣盛還可出現(xiàn)生姜瀉心湯的雷鳴下利，是由于水在中焦出而到了下位的表現(xiàn)，皆本于太陰受損之虛，津液不得行其正路故也?？梢娞幤⑻?，是水停津液布散障礙的直接病因。

水停則火生，這是必然，水當(dāng)行而不行，是為積郁之形質(zhì)，河間所謂六氣皆從火化，其關(guān)鍵是郁滯，郁可化火，流水不腐，不流即變，是以生火。邪火與水交結(jié)氤氳，是痞癥的重要病機(jī)。初則在脾，各種損傷傷及脾氣，谷氣不升，則積在三焦，表現(xiàn)為痞癥。久虛則下流于腹，此即東垣所說谷氣下流，沉積日久，因其不在腸道，故不一定發(fā)為利下，谷氣屬陰，積而不行，郁而成熱，形成水火相交結(jié)，發(fā)為局部的痞癥，人體左升右降，陰氣下流，肝氣上升，也容易發(fā)生水火交爭(zhēng)結(jié)而為痞的現(xiàn)象，所以容易表現(xiàn)為降結(jié)腸病變，水火相交爭(zhēng)，表現(xiàn)為潰瘍。

可見其病本于太陰脾虛，虛久而成病，所見潰瘍，出血等類于實(shí)證，只是一個(gè)表象，實(shí)際上本底是太陰脾虛，形成水火交爭(zhēng)的錯(cuò)雜癥。

2.寒熱錯(cuò)雜是基本特征，可以有輕重不同

痞，在卦為“天地否”，與“水火未既”有著相同的道理，前者是講象，后者則是講其在物質(zhì)上的本質(zhì)。由前病因所述，水火交結(jié)而成痞，火性熱，水性寒，二者交結(jié)為病，自然表現(xiàn)為寒熱的錯(cuò)雜，除了標(biāo)之類實(shí)熱證，還有本底的水虛寒證，這在半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯等方的寒熱并用，水火同調(diào)的治療方案即可明其道理。當(dāng)病發(fā)于大腸時(shí)，只是部位的不同，但是同樣的機(jī)理，水積成火，水火交結(jié)，在病性上，仍然是寒熱的錯(cuò)雜。

疾病的進(jìn)展和變化大多是由寒熱錯(cuò)雜到熱毒血癥的一個(gè)過程，也是由氣及血的過程，當(dāng)疾病反復(fù)發(fā)作損傷真氣，最終會(huì)損傷真陰真陽(yáng)，形成太陰少陰的虛損證。

在臨床表現(xiàn)上，有的寒重一些，就接近于寒濕，或脾虛濕蘊(yùn)，以腹瀉便溏，白多赤少，或?yàn)榘變?。有的熱重一些，就表現(xiàn)為熱毒證，可以有便下膿血或血便，量多次頻，腹痛明顯，可伴發(fā)熱。寒熱相近的，則表現(xiàn)為寒熱錯(cuò)雜，下利夾有黏凍，反復(fù)發(fā)作，利下赤白，肛門灼熱，腹痛綿綿，渴不欲飲，饑不欲食，里急后重等。

但總之是以寒熱錯(cuò)雜為基本病性，只是寒熱的輕重不同，也是正邪交爭(zhēng)的動(dòng)態(tài)變化過程表現(xiàn)。

3.病位涉及太陰陽(yáng)明、少陽(yáng)厥陰、少陰

從前述發(fā)病病因和過程來看，病位最早即是在太陰脾，但伴隨疾病的發(fā)展，水液不能行其正位，實(shí)際上是停留在水液的通道—三焦里的，早期的中焦痞，都是在少陽(yáng)三焦，所以病程進(jìn)展過程，是累及于三焦的，病久，不能升達(dá)谷氣，流注到人體下焦，在排出水液谷氣的過程中，會(huì)波及陽(yáng)明大腸，早期可能更多的是大便的粘溏膠結(jié)，久則在交爭(zhēng)過程中發(fā)生潰瘍。病再久，可由少陽(yáng)氣分陷入厥陰血分，寒熱弛張，熱極而出血，寒極則下水濕或如凍樣，外癥也伴隨寒熱征象，是潰瘍性結(jié)腸炎的常見證型。病之終末，則可累及于少陰腎精形成虛疲表現(xiàn)。

故病位當(dāng)涉及太陰脾、陽(yáng)明大腸、少陽(yáng)三焦、厥陰肝、少陰腎，病初在氣，病久及血，根本病位在太陰脾，常見表現(xiàn)在陽(yáng)明大腸與厥陰肝氣所行之位。

4.治療分寒熱，治標(biāo)亦治本源

病因、病機(jī)、病位及發(fā)展過程均已明晰，治療則自然明了，當(dāng)以寒熱錯(cuò)雜為中心，寒熱并用，兼顧所及之部位或臟腑，根據(jù)寒熱表象予以相應(yīng)治療。

寒重的，多表現(xiàn)為下利稀薄，有白凍樣便質(zhì)，腹部隱痛，口不渴，神疲乏力，怕冷，舌質(zhì)淡，苔薄，脈沉，或細(xì)或弱，多以附子理中（制附子、黨參、干姜、炒白術(shù)、甘草）加味，如黃連、吳茱萸，或聯(lián)合四神丸（補(bǔ)骨脂、肉豆蔻、吳茱萸、五味子）。

熱重的，多有身熱，下利膿血，臭穢，肛門灼熱，甚至便鮮血，口干渴，舌（暗）紅，苔黃膩，脈弦滑，多以白頭翁湯（白頭翁、黃連、黃柏、秦皮）加味，如川楝子、白芍。下利出血嚴(yán)重，導(dǎo)致血虛的，可以用白頭翁加甘草阿膠湯。濕熱為主的，可以芍藥湯（白芍、黃連、黃芩、木香、炒當(dāng)歸、肉桂、檳榔、生甘草、大黃）加減，如地錦草、馬齒莧等，清熱化濕，調(diào)氣和血。

寒熱錯(cuò)雜的，上熱，口干口苦，煩渴，下寒，納呆，四肢不暖，腹痛，里急后重，喜溫喜按，舌質(zhì)暗淡，苔或白或黃或膩，脈弦細(xì)少力，多用烏梅丸（烏梅、黃連、黃柏、桂枝、干姜、黨參、炒當(dāng)歸、制附子、細(xì)辛、花椒）加減，或戊己丸（吳茱萸、白芍、黃連）合半夏瀉心湯（半夏、黃芩、黃連、黨參、干姜、大棗、甘草）加味。

需要注意的是，治療疾病，解決當(dāng)前癥狀十分重要，可以減少相應(yīng)的并發(fā)癥，如出血所致的血虛，但并不是癥狀解決了就可以達(dá)到疾病痊愈，要求其全功，要對(duì)病之根源進(jìn)行調(diào)治。辨證論治，是一個(gè)現(xiàn)階段的處理，不能僅用辨證論治層面去治療，還要看病的來去，也就是仲景所說的，知犯何逆，再隨證治之，這是辨病論治加辨證論治，或者動(dòng)態(tài)的、全程的辨證論治。本病之根源是太陰痞，性質(zhì)為寒熱錯(cuò)雜，所以在李老師的治療中，或早期或后期均會(huì)加入半夏瀉心湯，以求治其根本，臨床驗(yàn)證可見其效果穩(wěn)定。李師對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎的診治充分體現(xiàn)了東垣脾胃為諸病之本的理論，這對(duì)于結(jié)腸外的全身臨床表現(xiàn)也解釋的通，而且有著明確療效，往往伴隨脾胃功能的好轉(zhuǎn)，諸癥可愈。

5.病案舉例

何某，女，41歲，2019年2月就診。主訴反復(fù)腹瀉3年，每因食用辛辣、寒涼食物、精神刺激、過度疲勞，或氣候寒冷而發(fā)病，3～5次/日，偶有膿血便。1月前因飲食不慎又發(fā)生嚴(yán)重腹瀉，經(jīng)某醫(yī)院檢查血常規(guī)：WBC：11×109/L；糞常規(guī)：紅細(xì)胞8～10/HP、膿細(xì)胞滿視野/HP，潛血陽(yáng)性（++）；糞細(xì)菌培養(yǎng)：（-）?？垢腥局委?周，療效欠佳。后經(jīng)電子腸鏡檢查診為“潰瘍性結(jié)腸炎”，遂來就診求治于中醫(yī)?？淘\：腹瀉，10余次/日，大便呈黃褐色、量不多，時(shí)排粘液膿血樣便，伴五更泄瀉，腹痛、小腹下墜、消瘦疲乏、畏寒肢冷，舌微紅苔薄白，脈弦滑略少力。診斷：下利（潰瘍性結(jié)腸炎），辨證：寒熱蘊(yùn)結(jié)，脾腎雙虛。治宜：清熱利濕止利，健脾溫中補(bǔ)腎，方用戊己丸合半夏瀉心湯加味：半夏10 g、黃芩10 g、黃連6 g、炮姜10 g、焦山楂15 g；黨參10 g、甘草10 g、白芍20 g、白芷12 g、川楝子12 g；延胡索12 g、椿根皮12 g、白頭翁30 g、補(bǔ)骨脂12 g、吳茱萸10 g。7劑效，腹瀉2次/d左右，未再出現(xiàn)膿血便。后改湯為丸，續(xù)服1月，癥狀、體征消失，查血、糞常規(guī)復(fù)常，大便潛血（-），囑清淡飲食，情緒調(diào)暢調(diào)理，隨診1年在以前容易出現(xiàn)急性發(fā)作情況未再出現(xiàn)。

本例患者反復(fù)泄瀉3年，常因飲食、情志、勞倦、外感誘發(fā)，則脾虛濕盛之病本可知，追問病史，其早先有腹部痞滿不適，腹部劍突下有包塊樣隆起，但不明顯，檢查亦未發(fā)現(xiàn)異常，自訴其后身體素質(zhì)下降，易出現(xiàn)過敏，大便粘滯等表現(xiàn)。再后來即出現(xiàn)了反復(fù)腹瀉，左下腹不適為主。結(jié)合其再發(fā)腹瀉、粘液膿血便、腹痛，似為大腸濕熱，便實(shí)為濕郁化熱，病在陽(yáng)明與厥陰，損傷脈絡(luò)，濕為陰水，熱是陽(yáng)火，水火交結(jié)瘀壅滯腸腑故而成局部潰瘍，傷厥陰入血分，故有出血，隨寒熱輕重而出血或多或少。腹瀉遷延不愈，不僅耗傷脾陽(yáng)，日久及腎，故可見畏寒肢冷，五更泄瀉等虛寒內(nèi)盛的表現(xiàn)。

因此，本患者之病，當(dāng)以脾腎陽(yáng)虛為之本，水火交結(jié)，痞塞不通，濕熱瘀蘊(yùn)結(jié)腸腑，病機(jī)虛實(shí)寒熱錯(cuò)雜，治宜標(biāo)本兼顧，寒熱并調(diào)，方用半夏瀉心湯合戊己丸加味，因其有血，局部有血熱入厥陰，故用白頭翁，合椿根皮，取白頭翁湯之意，川楝子、元胡行氣活血，白芷芳香化濁，山楂開胃，重在健脾胃，補(bǔ)骨脂補(bǔ)腎溫陽(yáng)，與吳萸相配取四神丸意。綜觀其方，從少陰之根，厥陰、陽(yáng)明之位，到太陰，法用寒熱平調(diào)，兼顧標(biāo)本，故取效快而療效穩(wěn)定。

綜上所述，李永成教授認(rèn)為潰瘍性結(jié)腸炎，脾虛為發(fā)病之本，水火交結(jié)成痞是其根源，寒熱錯(cuò)雜是本病的基本特征，或偏虛寒，或偏實(shí)熱，有著輕重的不同，病位涉及太陰脾，陽(yáng)明大腸，少陽(yáng)三焦，厥陰肝，少陰腎，最常表現(xiàn)是大腸之寒熱錯(cuò)雜證為主，治療多用寒熱并調(diào)，兼顧標(biāo)象，并且在癥狀好轉(zhuǎn)或消失后仍繼續(xù)調(diào)治太陰痞以求長(zhǎng)效痊愈。