邵 英 王青青 唐舒亞 湯敬東 徐莉紅

復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院血管外科，上海 201399

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥（arteriosclerosis obliterans，ASO）指由于動(dòng)脈硬化造成的下肢供血?jiǎng)用}內(nèi)膜增厚、管腔狹窄或閉塞，病變肢體血液供應(yīng)不足，引起下肢間歇性跛行、皮膚溫度降低、疼痛，甚至潰瘍或壞死等臨床表現(xiàn)的慢性進(jìn)展性疾病[1]。下肢ASO的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)會(huì)隨著年齡的增長(zhǎng)而升高[2]。目前，介入治療是安全性高、創(chuàng)傷性小的治療手段，尤其對(duì)于老年患者而言，更是一種適宜的治療方式。本研究對(duì)復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院于2021年10月收治的1例101歲高齡男性下肢ASO患者的病歷資料進(jìn)行回顧性分析，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)對(duì)高齡男性下肢ASO患者的臨床特征和治療情況進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病歷資料

患者因右下肢發(fā)黑破潰1個(gè)月余于2021年10月18日就診于復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院?；颊?個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右下肢足踝內(nèi)側(cè)發(fā)黑，未予以重視，后逐漸出現(xiàn)足踝內(nèi)側(cè)破潰，右下肢出現(xiàn)水腫，家屬進(jìn)行自行換藥、抗炎等對(duì)癥處理，未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，后破潰增大。潰瘍位于右下肢足踝內(nèi)側(cè)，大小為4 cm×2.5 cm，75%黃色，25%黑色，少量滲液，無(wú)臭味。體格檢查結(jié)果顯示：神志清，急性病面容，精神萎靡，皮膚黏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙肺呼吸音粗，無(wú)明顯干濕啰音。心律齊。患肢疼痛、麻木、發(fā)涼、皮膚蒼白。雙側(cè)股動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及，雙下肢足背動(dòng)脈未觸及。以下肢ASO收治入院。

入院后完善相關(guān)檢查。下肢血管彩色多普勒超聲檢查結(jié)果顯示雙下肢動(dòng)脈硬化伴斑塊形成、右側(cè)腘窩囊腫。下肢計(jì)算機(jī)體層血管成像（computed tomography angiography，CTA）檢查結(jié)果顯示雙下肢動(dòng)脈廣泛粥樣硬化伴多發(fā)節(jié)段性狹窄，左側(cè)腘窩動(dòng)脈及雙側(cè)脛前后動(dòng)脈部分閉塞，左側(cè)髂動(dòng)脈重度狹窄。心臟超聲檢查結(jié)果顯示主動(dòng)脈鈣化，二尖瓣、三尖瓣、主動(dòng)脈瓣輕度反流。給予貝列前素鈉擴(kuò)血管、洛索洛芬鈉鎮(zhèn)痛治療。2021年10月25日在局部麻醉下行下肢動(dòng)脈造影檢查+球囊擴(kuò)張成形術(shù)。術(shù)后予以阿加曲班抗凝、尼麥角林?jǐn)U血管治療。對(duì)傷口進(jìn)行換藥處理。患者術(shù)后血壓維持在114～150/33～61 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）。2021年10月27日出院，出院時(shí)患肢皮膚溫度明顯轉(zhuǎn)暖，皮膚顏色變紅。

2 討論

2.1 下肢潰瘍

下肢靜脈性潰瘍是由于下肢靜脈血液瘀滯和持續(xù)性靜脈高壓導(dǎo)致皮膚營(yíng)養(yǎng)性改變和潰瘍形成[3]，多發(fā)生于足靴區(qū)，通常位于足踝內(nèi)側(cè)，多是滲出性潰瘍，底部肉芽化，表面有纖維蛋白膜形成，周?chē)つw色素沉著、脂性硬化[4]。該患者的潰瘍位于足踝內(nèi)側(cè)，足踝內(nèi)側(cè)是下肢靜脈性潰瘍的好發(fā)部位，初次處理該傷口的護(hù)士容易以靜脈性潰瘍的方式來(lái)處理。壓力治療是治療下肢靜脈性潰瘍的主要方法[5]。而下肢ASO又是壓力治療的禁忌之一。下肢動(dòng)脈性潰瘍是下肢ASO的表現(xiàn)之一，潰瘍多位于小腿前部、遠(yuǎn)端足背或足趾，潰瘍干燥，肉芽組織較少，觸診足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失[4]。該患者的潰瘍雖然位于足踝內(nèi)側(cè)，但患肢皮膚發(fā)涼、蒼白，足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失，潰瘍無(wú)肉芽組織，滲液較少，符合動(dòng)脈性潰瘍的臨床表現(xiàn)。處理該傷口時(shí)術(shù)前傳統(tǒng)換藥即可，術(shù)后可采用濕性愈合理念聯(lián)合新型敷料給予換藥處理。

2.2 干預(yù)

術(shù)前干預(yù)包括心理干預(yù)、患肢干預(yù)、疼痛干預(yù)。心理干預(yù)：該患者是百歲高齡患者，應(yīng)耐心傾聽(tīng)其主訴，認(rèn)真解答其疑問(wèn)，解除其焦慮的心理，為其創(chuàng)造良好舒適的環(huán)境，使其主動(dòng)配合治療及干預(yù)?；贾深A(yù)：告知患者家屬應(yīng)保暖患肢，避免使用熱水袋給患肢加溫，以免增加患肢的耗氧量，加重患肢的病變程度。同時(shí)，若使用熱水袋，還易存在燙傷的風(fēng)險(xiǎn)，因老年人感覺(jué)及反應(yīng)較遲鈍，對(duì)溫度的感覺(jué)降低，一旦感覺(jué)到疼痛，已造成燙傷[6]。傷口干預(yù)：術(shù)前不宜對(duì)潰瘍進(jìn)行清創(chuàng)處理，因該患者下肢廣泛動(dòng)脈粥樣硬化，下肢皮膚血液供應(yīng)不足，清創(chuàng)后會(huì)導(dǎo)致潰瘍進(jìn)一步擴(kuò)大，不易愈合，因此，術(shù)前，該潰瘍只采用傳統(tǒng)的換藥技術(shù)處理即可。疼痛干預(yù)：給予貝列前素鈉片20 μg，每日3次，口服，以擴(kuò)張血管，改善微循環(huán)。同時(shí)輔助非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥物洛索洛芬鈉60 mg，每8 h一次，口服?；颊呋贾弁匆部扇∽槐３窒轮麓?，以增加下肢動(dòng)脈供血，減輕患肢的缺血性疼痛感[7]。同時(shí)為患者提供舒適、安靜的環(huán)境。指導(dǎo)患者家屬可與患者多交流，轉(zhuǎn)移患者對(duì)疼痛的注意力。

術(shù)后干預(yù)內(nèi)容包括活動(dòng)與體位、嚴(yán)密觀察生命體征、患肢觀察、藥物干預(yù)、傷口干預(yù)、飲食干預(yù)。（1）活動(dòng)與體位：術(shù)后給予低半臥位，保持患肢低于心臟水平，以利于血液灌注。同時(shí)對(duì)穿刺處加壓包扎，穿刺側(cè)肢體伸直，制動(dòng)12 h，防止穿刺處出血或血腫。指導(dǎo)患者可床上翻身，未穿刺的一側(cè)肢體可適當(dāng)活動(dòng)，以防血栓形成。12 h后，指導(dǎo)患者起床活動(dòng)，遵循“起床三部曲”，起床前平臥3 min，讓患者完全清醒；從床上坐起，半臥3 min；床邊靜坐3 min，此時(shí)患者已經(jīng)完全清醒，可適當(dāng)進(jìn)行床邊活動(dòng)。因患者高齡，平時(shí)使用拐杖輔助行走，活動(dòng)前移走影響患者活動(dòng)的障礙物，保持地面干燥。（2）嚴(yán)密觀察生命體征，術(shù)后給予心電監(jiān)護(hù)，氧氣吸入，觀察體溫、脈搏、血壓、血氧飽和度，并定期觀察神志和意識(shí)狀態(tài)。（3）患肢觀察：密切觀察患肢皮膚顏色、溫度，遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)情況，以判斷血管通暢度。觀察患肢是否出現(xiàn)腫脹、麻木、皮膚顏色發(fā)紫、皮膚溫度降低等異常情況，判斷肢體內(nèi)是否發(fā)生血腫形成、缺血再灌注損傷或深靜脈血栓形成[8]。告知醫(yī)師并協(xié)助處理。（4）藥物干預(yù)：患者術(shù)后使用抗凝藥物，觀察患者有無(wú)出血，如皮膚、牙齦、鼻腔、穿刺處出血，有無(wú)黑便。若存在上述情況，及時(shí)告知醫(yī)師。下肢ASO患者術(shù)后應(yīng)長(zhǎng)期服用抗凝藥物，以防血管再狹窄，而老年患者的用藥依從性較差，因此，護(hù)理人員須與家屬做好溝通，定時(shí)給患者服藥[9-10]。（5）傷口干預(yù)：患者術(shù)后皮膚溫度變暖、皮膚顏色變紅；對(duì)于傷口的處理，術(shù)后早期可以用水凝膠+藻酸鹽敷料自溶性清創(chuàng)，既可清創(chuàng)，也可促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，同時(shí)也可減輕換藥帶來(lái)的疼痛感[11-12]。外層用三層紗布覆蓋，兩天換藥一次。后期傷口為紅色肉芽覆蓋時(shí)可用水膠體敷料+生長(zhǎng)因子。（6）飲食干預(yù)：指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、低鹽、低脂肪、低膽固醇食物，同時(shí)多食蔬菜及水果，防止便秘。

下肢ASO是臨床上常見(jiàn)的血管疾病，在中老年人群中發(fā)病率較高，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[13]。球囊擴(kuò)張成形術(shù)是治療下肢ASO的常用治療手段。而老年患者存在用藥依從性差、自尊心強(qiáng)、遵醫(yī)行為差等行為[14-15]，易影響預(yù)后，故應(yīng)做好患者心理指導(dǎo)、病情觀察、用藥及飲食指導(dǎo)，同時(shí)加強(qiáng)與患者及其家屬的溝通，防止術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)潰瘍愈合。