尚旭亞 童良勇 張志凌 嚴(yán)惠強(qiáng) 潘魏巍 李 民(通訊作者)

(南部戰(zhàn)區(qū)海軍第二醫(yī)院關(guān)節(jié)骨科 ， 海南 三亞 572000 )

隨著社會的快速發(fā)展，高能量損傷造成的下肢損傷發(fā)生率呈逐年上升的趨勢，骨折術(shù)后合并局部感染和軟組織缺損的大段脛骨骨缺損的治療對創(chuàng)傷骨科醫(yī)生來說是一個比較棘手的問題。目前，治療骨缺損臨床常用的方法主要有清創(chuàng)后自體骨或者骨替代物植入、皮瓣覆蓋后2期再實(shí)施植骨術(shù)、抗生素骨水泥局部填充生物膜誘導(dǎo)技術(shù)、帶血管腓骨移植術(shù)以及借助外固定架進(jìn)行的骨搬運(yùn)術(shù)等，如何選擇合適的治療方法既能讓患者免于截肢又可減少術(shù)后并發(fā)癥是骨科醫(yī)生的難題[1-2]。2015年以來，我們在運(yùn)用傳統(tǒng)骨搬移技術(shù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行了改進(jìn)，骨搬移技術(shù)結(jié)合腓骨段植入脛骨髓內(nèi)治療21例脛骨大段骨缺損患者，獲得滿意療效，縮短了治療時間，減少了手術(shù)次數(shù)。 現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1 一般資料：本組21例，男16例、女5 例；年齡 23-55歲、平均41.2歲?；颊呤軅轿以航邮苤委煏r間為2-24 個月；此次手術(shù)之前經(jīng)歷手術(shù)次數(shù)2-5次。根據(jù)Cierny-Mader分型，21例脛骨缺損中16例為Ⅲ型局限型，5例為Ⅳ型彌漫型，脛骨缺損3-19cm，平均6.3cm。軟組織缺損面積3cm×3cm-6cm×16cm。

2 方法：(1)手術(shù)清創(chuàng)。取出原有內(nèi)、外植入物，逐層徹底清創(chuàng)，清掉無血運(yùn)的炎性組織及死骨，斷端發(fā)白硬化骨也要去除，直至骨折斷端骨皮質(zhì)有新鮮出血點(diǎn)，即紅色辣椒征，最后開通封閉的脛骨髓腔。(2)截取腓骨段。一般在患肢同側(cè)，取小腿中段外側(cè)作縱行切口或者原腓骨損傷處切口，截骨范圍最遠(yuǎn)處高于腓骨中下段交界部，為保持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定可將腓骨遠(yuǎn)端與脛骨遠(yuǎn)端用1枚皮質(zhì)骨螺釘固定。切取腓骨長度略長于脛骨缺損長度，修剪取下的腓骨，讓其直徑同脛骨髓腔大小直徑，能植入脛骨缺損區(qū)遠(yuǎn)近端髓腔為適。如脛骨缺損處長度<4cm，植入腓骨讓脛骨缺損遠(yuǎn)近端直接對合短縮肢體，如缺損長度>4cm，則直接短縮肢體4cm，脛骨髓腔內(nèi)再植入腓骨。(3)延長架安裝及截骨。器械為單邊重建外固定延長架及Schanz螺釘。截骨部位首選脛骨干骺端，脛骨結(jié)節(jié)下2cm處。于脛骨內(nèi)側(cè)膝關(guān)節(jié)水平以遠(yuǎn)1.4cm，垂直脛骨縱軸低速鉆孔，鉆透脛骨內(nèi)外側(cè)2層皮質(zhì)，擰入第1枚Schanz螺釘；將3塊模板釘夾安放在長度適合的單邊重建外固定延長架的軌道連桿上。將近側(cè)模板釘夾套在擰入的第1枚釘上。第2枚釘置于踝關(guān)節(jié)面上1cm處并與第1枚螺釘處于同一平面，調(diào)整肢體力線，在遠(yuǎn)側(cè)模板夾上置入第2枚Schanz螺釘；在透視下確保軌道連接桿在前后位與脛骨縱軸平行，側(cè)位和脛骨后側(cè)骨皮質(zhì)平行。于遠(yuǎn)、近側(cè)模板釘夾上空余的第3、5孔和中間釘夾鉗上第1、4(或5)孔同樣鉆孔后擰入螺釘。穿釘時注意避開肌肉、神經(jīng)、血管。在小腿內(nèi)側(cè)截骨部位橫行切開2cm切口，注意保護(hù)骨膜，在截骨平面預(yù)先鉆孔，然后用鋒利的骨刀截?cái)?，松開近端模板釘夾鉗，通過旋轉(zhuǎn)截骨平面遠(yuǎn)近端的方法確認(rèn)截骨完全截?cái)?，擰緊模塊釘夾鉗，重新加壓固定截骨段。缺損處長度<4cm，縮短延長桿直接對合脛骨缺損遠(yuǎn)近端。(4)術(shù)后處理。術(shù)后注意監(jiān)測患肢血運(yùn)，術(shù)后等待7-10天，此期長短根據(jù)病人全身情況及軟組織的狀況而定。脛骨缺損端對合的病例等待期結(jié)束后于截骨端開始延長。缺損端未能完全對合的病例，將脛骨缺損近端向遠(yuǎn)端運(yùn)輸，待脛骨缺損遠(yuǎn)近端會師后，再行整個肢體延長。延長速度一般1mm/d，4次/d，每次間隔6小時，0.25mm/次進(jìn)行。術(shù)后待下肢疼痛減輕后即進(jìn)行下肢功能鍛煉，傷口拆線后進(jìn)行下肢部分負(fù)重鍛煉。每月復(fù)查小腿DR片，根據(jù)病人的疼痛耐受情況和延長情況適當(dāng)調(diào)整延長的速度和頻率；觀察延長區(qū)力線及骨礦化情況。逐步開始利于新骨快速成熟的完全負(fù)重和關(guān)節(jié)主動活動練習(xí)。外固定架要逐步拆除，直至礦化骨強(qiáng)度足以抵抗短縮、扭轉(zhuǎn)、折彎力所導(dǎo)致的骨折或畸形。(5)隨訪及評價?；颊叱鲈汉竺吭麻T診隨訪1次，隨訪患者下肢DR片，膝、踝及趾關(guān)節(jié)活動度，身體營養(yǎng)狀況等。登記手術(shù)前和愈合后的膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)功能評分。通過隨訪資料評估患肢延長及骨質(zhì)愈合情況，觀察患肢延長過程中并發(fā)癥的發(fā)生情況。療效評價采用Ilizarov 技術(shù)研究與應(yīng)用協(xié)會(ASAMI)的評價標(biāo)準(zhǔn)[3]。

3 結(jié)果：患者門診隨訪率100%，時間為9-26 個月， 平均18.6個月，全部達(dá)到臨床愈合。延長段或運(yùn)輸段長度4-11cm，平均6.3cm，骨折端愈合時間12-27個月，平均15.3個月。8例患者延長過程中出現(xiàn)并發(fā)癥，其中釘?shù)捞幤つw淺表感染5例，經(jīng)過換藥后逐步痊愈；其中膝部疼痛3例，經(jīng)對癥處理后好轉(zhuǎn)。 根據(jù)ASAMI標(biāo)準(zhǔn)行治療效果評價：21例骨愈合評價均為優(yōu)，優(yōu)良率100%；15例功能恢復(fù)評價為優(yōu)，3例為良，3例為中，優(yōu)良率86.3%。

討 論

1 骨搬移技術(shù)：骨搬運(yùn)技術(shù)由Ilizarov 于1989年提出,運(yùn)用骨外固定牽拉成骨技術(shù)來修復(fù)大段骨缺損，現(xiàn)在全球各地得到廣泛應(yīng)用[4]。大量報告顯示借助外固定架進(jìn)行的骨搬運(yùn)術(shù)治療脛骨大段骨缺損效果滿意[5-6]。其理論基礎(chǔ)是：逐漸機(jī)械性牽拉低能量截骨后的截骨段，牽拉成骨和轉(zhuǎn)化成骨。單臂外固定架的滑移術(shù)式有2種：一種是1期骨短縮-延長法，清創(chuàng)后即刻短縮患肢，骨缺損斷端會合后，再行下肢逐漸延長；另一種是骨搬運(yùn)-延長法，清創(chuàng)后從截骨處逐漸延長，行骨段運(yùn)輸，逐漸對合骨缺損斷端。1期骨短縮-延長法可以快速有效的消滅創(chuàng)面，直接斷端對合，促進(jìn)骨折斷端愈合[7-10]。1期短縮肢體短縮肢體不能過長，應(yīng)該個體化，否則容易出現(xiàn)血管、神經(jīng)危象。超過5cm[11-12]就應(yīng)該慎重且緩慢進(jìn)行，常選擇骨運(yùn)輸-延長法。更大長度的骨搬運(yùn)中易發(fā)生一些并發(fā)癥：下肢對線、對位差、會師端軟組織嵌入等問題，需要再次實(shí)施手術(shù)清理接觸端[13-14]。

2 骨搬移技術(shù)結(jié)合腓骨段植入脛骨髓內(nèi)的優(yōu)勢：脛骨髓內(nèi)植入腓骨段，因?yàn)樽泽w骨與受體骨有良好的親和性，移植物含有大量的骨誘導(dǎo)生長因子，所以有較好的骨傳導(dǎo)和骨誘導(dǎo)作用。脛骨髓內(nèi)腓骨植入有利于新骨的生成，文獻(xiàn)顯示：成骨過程中，新生骨細(xì)胞大部分是由自體移植骨骨膜內(nèi)層細(xì)胞和骨髓間質(zhì)細(xì)胞生成的，只有10%的新骨由受體骨細(xì)胞生成。移植骨仍有小部分骨細(xì)胞成活，受體骨髓腔內(nèi)還有豐富的成骨活性因子，有重要的成骨活性，能促進(jìn)新骨的生成[15]。

骨搬運(yùn)過程中由于治療時間長，患者負(fù)重活動鍛煉，都會影響到斷端的穩(wěn)定，造成骨搬運(yùn)中斷端對位對線差，斷端間接觸面積很小，之間軟組織嵌入導(dǎo)致會師端難以愈合等問題，一般需要多次手術(shù)清理調(diào)整接觸端[16]。Rigal 等[16]通過研究38例使用骨搬運(yùn)技術(shù)治療骨缺損的病人發(fā)現(xiàn)，一半的病人需要再次實(shí)施斷端清理植骨術(shù)才能達(dá)到骨愈合。我們把腓骨段植入脛骨髓內(nèi)，可以像髓內(nèi)釘一樣防止成角移位、穩(wěn)定骨折端，防止斷端的再移位，截骨端延長時可防止側(cè)方移位，起到導(dǎo)向作用。行脛骨髓內(nèi)腓骨植骨后全部愈合，不需要再次及多次手術(shù)，愈合時間短，手術(shù)次數(shù)少。在行1期骨短縮-延長時，由于腓骨的完整性，往往會切斷或截?cái)嘁徊糠蛛韫牵呀財(cái)嗟碾韫侵踩朊劰撬枨粌?nèi)，變廢為寶，讓浪費(fèi)的腓骨成為植入髓腔的髓內(nèi)釘。骨搬運(yùn)過程中，腓骨也隨著下肢的延長而延長，最終腓骨恢復(fù)長度愈合。結(jié)合脛骨髓內(nèi)腓骨移植進(jìn)行重建外固定架牽拉成骨治療脛骨大段骨缺損的方法也有文獻(xiàn)報道，取得了骨缺損愈合及力線良好的治療效果[17]。

3 存在的問題及對策：因截取的腓骨長度受限，故本法對缺損<10cm的病例效果較好，骨缺損長度較小，可以直接短縮肢體對合斷端，如果缺損較長，則需骨運(yùn)輸法修復(fù)。