黃萍，曾素華，陳靄環(huán)，熊道元

(中山大學(xué)中山眼科中心手術(shù)室，廣州 510060)

玻璃體位于眼球后部的玻璃體腔內(nèi)，是眼內(nèi)屈光間質(zhì)的組成部分，為黏彈性膠質(zhì)，是支撐視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜、鞏膜、晶狀體的主要組織[1]。玻璃體切除術(shù)(pars plana vitrectomy，PPV)是現(xiàn)代眼科學(xué)發(fā)展的里程碑，是目前許多玻璃體視網(wǎng)膜疾病的主要治療手段，但PPV術(shù)后必須填充合適的替代物，包括眼內(nèi)灌注液、硅油或水凝膠等，以支撐視網(wǎng)膜，而對于嚴重的眼外傷(視網(wǎng)膜僵硬、脈絡(luò)膜脫離、睫狀體脫離尤其伴有無虹膜)和硅油依賴眼(眼壓低、硅油乳化)的患者，需要依賴于強大的頂壓力量，眼球結(jié)構(gòu)及殘留功能才能得以恢復(fù)，目前治療這類患者最好的方法是使用折疊式人工玻璃體球囊(foldable capsular vitreous body，F(xiàn)CVB)植入術(shù)，以長期支撐視網(wǎng)膜的玻璃體替代物，保留眼球結(jié)構(gòu)和殘留功能，從而避免眼球摘除后植入義眼[2]。

FCVB是由眼科學(xué)國家重點實驗室—中山大學(xué)中山眼科中心研發(fā)的與廣州衛(wèi)視博生物科技有限公司聯(lián)合推出的全球創(chuàng)新性產(chǎn)品，由薄膜球囊、引流管、引流閥3個部分組成。由醫(yī)用高分子聚合物材料制成，主要適用于嚴重眼外傷(視網(wǎng)膜僵硬、脈絡(luò)膜脫離、睫狀體脫離尤其伴有無虹膜)、硅油依賴眼、視力低于0.05或者無光感、眼軸長度16～28 mm的患者。FCVB是模擬人自然玻璃體體腔形態(tài)而設(shè)計的一種與自然玻璃體的形態(tài)較為相符的“囊袋”，通過微小切口植入于玻璃體腔內(nèi)，再利用引流閥將硅油注射到“囊袋”里去，對于患者的眼內(nèi)正常形態(tài)和眼內(nèi)壓力、以及恢復(fù)眼內(nèi)玻璃體正常的支撐有一定的作用[3-4]。中山大學(xué)中山眼科中心對嚴重的視網(wǎng)膜脫離治療效果進行了探索性研究，經(jīng)過標準PPV后，將人工玻璃體球囊疊三折植入玻璃體腔，向球囊內(nèi)注入硅油以支撐視網(wǎng)膜，術(shù)后通過眼壓、眼底照相、光學(xué)相關(guān)斷層成像術(shù)(optical coherence tomography，OCT)掃描進行觀察。研究[2]表明：折疊式人工玻璃體球囊在治療嚴重的視網(wǎng)膜脫離中，能有效避免硅油乳化和移行的并發(fā)癥。本文通過對中山大學(xué)中山眼科中心2018年6月至12月接受治療的33例患者的術(shù)中護理配合進行回顧性分析和總結(jié)。

1 對象與方法

1.1 對象

33例患者中，男22例，女11例，年齡11～61(30.32±2.35)歲，其中外傷性網(wǎng)脫14例，復(fù)發(fā)性網(wǎng)脫5例，硅油眼10例，眼球萎縮2例，眼挫傷1例，脈絡(luò)膜脫離1例?；颊叱C正視力<0.05，入院時行常規(guī)檢查、眼前段照相、眼底、眼壓、眼軸、眼部超聲、超聲生物顯微鏡(ultrasound biomicroscopy，UBM)等檢查，根據(jù)眼軸、玻璃體腔體積和眼球萎縮狀況，評估選擇所需折疊式人工玻璃體球囊型號。

1.2 手術(shù)方法

常規(guī)消毒手術(shù)部位，鋪無菌巾，貼無菌手術(shù)貼膜，用開瞼器撐開眼瞼后用碘伏消毒結(jié)膜囊，予平衡液沖洗結(jié)膜囊，沿角膜緣剪開球結(jié)膜9點至12點，分離Tenon’s囊，暴露鞏膜，電凝止血。距角膜緣后3.5 mm作23G鞏膜灌注切口，4 mm灌注管插入玻璃體腔，10點位和2點位鞏膜分別作切吸口和導(dǎo)光纖維切口。應(yīng)用全視網(wǎng)膜鏡，探查眼底，行密閉式PPV。于10點至11點位角鞏膜緣后3.5～4.0 mm作環(huán)型鞏膜切口。球囊內(nèi)注入無菌空氣確認球囊完整，無漏氣，將球囊折疊成3層置于植入器內(nèi)，推注于玻璃體腔，確認球囊位置正確，球囊內(nèi)注入合適的硅油量，以5-0白絲線將引流管結(jié)扎并固定在鞏膜上，7-0可吸收縫線縫合鞏膜切口及球結(jié)膜切口，結(jié)膜下注射妥布霉素20 000 U+地塞米松1 mg，妥布霉素眼膏涂于結(jié)膜囊，眼包包眼。遵醫(yī)囑給予合適體位指導(dǎo)。

1.3 護理配合

1.3.1 手術(shù)前準備

1.3.1.1 術(shù)前訪視

了解患者的基本情況，對其進行心理評估，提高患者的思想認識，并且介紹本次手術(shù)的醫(yī)生、巡回護士、手術(shù)環(huán)境和設(shè)備，及人工玻璃體球囊手術(shù)的先進性、優(yōu)點，告知患者手術(shù)過程、進行手術(shù)的配合及注意事項，對患者的問題積極回答，消除其緊張恐懼的心理，使患者積極配合手術(shù)[5]。

1.3.1.2 患者準備

責(zé)任護士按后段玻璃體手術(shù)術(shù)前護理常規(guī)進行準備后，并做好交接班。手術(shù)室護士熱情接待患者，核對患者基本信息，檢查病歷資料是否齊全，術(shù)前檢查結(jié)果有無異常，術(shù)前醫(yī)囑執(zhí)行情況，再次進行結(jié)膜囊沖洗。

1.3.2 手術(shù)用物及儀器準備

正確連接好各電源及管道接頭，檢查儀器的各項使用功能：顯微鏡、玻璃體切割機、心電監(jiān)護儀、手術(shù)室信息系統(tǒng)，確保其均在備用狀態(tài)下。除了準備常規(guī)手術(shù)物品外，還需備好滅菌的非接觸廣角鏡、23Ga玻璃體切除聯(lián)合手術(shù)套包、23Ga的眼內(nèi)鑷、笛形針、氣動硅油管、19Ga硅油注入針頭、人工玻璃體推注器、人工玻璃體鑷、型號合適的折疊式人工玻璃體球囊、黏彈劑、硅油、縫線、滅菌注射用水。根據(jù)主刀醫(yī)生的習(xí)慣調(diào)節(jié)好顯微鏡的倍數(shù)、光亮度、瞳距大小、手術(shù)床及座位高度。協(xié)助醫(yī)生將玻璃體切割機的管道進行連接并做好調(diào)試，初始參數(shù)一般設(shè)置為：灌注液壓力30～35 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，玻璃體切割負壓為150～500 mmHg，切割速率為3 500～5 000 min?1，氣液交換壓力30～40 mmHg。在手術(shù)中根據(jù)醫(yī)生的手術(shù)步驟和指令進行隨時調(diào)整各組參數(shù)。

1.3.3 患者進入手術(shù)室的準備

協(xié)助患者躺在手術(shù)床上，掃描患者手腕帶二維碼讀取并核對相關(guān)信息，用手腕帶約束雙手，并向患者解釋約束手部的原因，吸氧，安裝心電監(jiān)護，監(jiān)測生命體征，要求局麻患者在手術(shù)過程中頭部不能隨意擺動，若術(shù)中咳嗽需要提前告知醫(yī)生，讓醫(yī)生停止手術(shù)。手術(shù)醫(yī)生需再次在手術(shù)核查信息系統(tǒng)中核對患者相關(guān)信息，確認無誤才可進行手術(shù)。

1.3.4 手術(shù)中的醫(yī)護配合

術(shù)中根據(jù)需要及時提供視網(wǎng)膜鑷、笛形針等精密器械，注意輕拿輕放，以防受損。準備折疊式人工玻璃體球囊前需協(xié)助醫(yī)生務(wù)必用滅菌注射用水沖洗手套3次效果最佳，以免產(chǎn)品沾染手套表面粉塵，進入眼內(nèi)造成術(shù)后患者炎癥反應(yīng)。在開包裝前，巡回護士要認真檢查包裝袋，查看是否存在裂口、損傷、孔洞等損壞跡象。再次同手術(shù)醫(yī)生核對確定折疊式人工玻璃體球囊的大小。然后協(xié)助醫(yī)生對人工玻璃體球囊進行密閉性檢查：準備1個無菌小杯，盛約30 mL眼內(nèi)灌注液，使用針管直徑0.36 mm或0.45 mm的針頭配2 mL的注射器抽適量消毒空氣，經(jīng)引流閥注入球囊內(nèi)，將充氣后球囊完全浸入眼內(nèi)灌注液中，檢查球囊周圍是否有氣泡產(chǎn)生。如未出現(xiàn)氣泡則可安全使用。避免尖銳器械與球囊接觸。將折疊式人工玻璃體球囊折疊放入預(yù)先用黏彈劑潤滑的推注器中，注意光學(xué)區(qū)位置要對準前房。通過引流閥緩慢注入硅油，適時拔出灌注管，避免刺破球囊，通過硅油填充量調(diào)節(jié)眼壓。因植入點內(nèi)切口稍大，術(shù)中注意查看灌注液的剩余量，倘若液體不足，必須及時進行更換。巡回護士根據(jù)術(shù)中眼壓的情況，協(xié)助醫(yī)生及時調(diào)整玻璃體切割機參數(shù)。整個手術(shù)過程需時刻關(guān)注患者的全身情況和生命體征變化，做好保暖。

1.3.5 手術(shù)后的護理

1.3.5.1 患者護理

在手術(shù)后，給患者在結(jié)膜囊內(nèi)涂上妥布霉眼膏，眼包包封手術(shù)眼，并且加用眼罩進行保護。再次進行患者的信息核對，同時需要和病房的護士做好工作交接，包括患者的手術(shù)方式、在手術(shù)中出現(xiàn)的特殊情況等。

1.3.5.2 物品處置

術(shù)后做好儀器和手術(shù)器械的維護與保養(yǎng)。將人工玻璃體植入器套管和推注桿分開按器械清洗流程進行清洗、消毒、干燥，選擇合適的包裝及滅菌方法(高壓或環(huán)氧乙烷)滅菌后備用，注意需徹底清洗，避免黏彈劑的殘留。如推注器有大小型號區(qū)分，套管和推注桿必須配套，并做好標識。

2 結(jié)果

33例患者手術(shù)均順利完成，術(shù)后裂隙燈顯微鏡檢查示折疊式人工玻璃體球囊位置居中；所有患者均未見球囊排斥、交感性眼炎及其他明顯手術(shù)并發(fā)癥。

3 討論

臨床上常使用的填充物為空氣、惰性氣體、硅油等，但是長時間的使用硅油進行填充會有許多并發(fā)癥的產(chǎn)生，例如并發(fā)性白內(nèi)障、繼發(fā)性青光眼、硅油乳化等，讓患者需要進行多次的手術(shù)治療，將硅油進行更換，最終造成視力永久性的喪失，需要將眼球摘除，為患者安裝義眼[6]。多次手術(shù)也增加患者家庭經(jīng)濟負擔(dān)。通過植入折疊式人工玻璃體球囊的方式，能夠?qū)颊哐矍騼?nèi)部的原有壓力進行維持，也能夠幫助患者保持正常的眼球形態(tài)。并且在治療的過程中把硅油注入人工玻璃體球囊，隔絕了硅油與眼內(nèi)組織直接接觸，降低或者預(yù)防了患者出現(xiàn)其他的不良反應(yīng)和并發(fā)癥，這對于患者具有重要作用。對于嚴重的眼外傷患者進行治療時，人工玻璃體球囊能夠確?；颊叩难鄄抗δ苷：屯庥^美觀，減輕患者心理壓力，有益于患者重建信心，避免造成嚴重的心理問題。且折疊式人工玻璃體球囊植入術(shù)只需手術(shù)1次，無需后續(xù)治療，具有較高的使用價值，值得在臨床上推廣和應(yīng)用。

對FCVB植入術(shù)采用有效的護理配合，術(shù)前做好患者的心理護理，完善設(shè)備、儀器、物品的準備。因人工玻璃體囊壁較薄，易被尖銳的手術(shù)器械損壞，術(shù)前務(wù)必根據(jù)測量結(jié)果備好2個同一型號的折疊式人工玻璃體球囊；同時，術(shù)中夾人工玻璃體球囊時一定要用配套的鈍角人工玻璃體鑷，避免接觸尖銳器械。以確保手術(shù)順利完成。取用折疊式人工玻璃體球囊前巡回護士應(yīng)提醒醫(yī)生更換滅菌手套，并用滅菌注射用水沖洗手套，避免將手套粉塵帶入眼內(nèi)，引起術(shù)后炎癥反應(yīng)。根據(jù)產(chǎn)品型號選擇相應(yīng)的推注器，在實踐過程中，出現(xiàn)1例因為推注器不配套而導(dǎo)致球囊植入不順暢，需更換球囊。為避免再次發(fā)生此類現(xiàn)象，我們用對應(yīng)顏色標識在推注器和推注桿上作相應(yīng)標志，請廠家設(shè)計各型號通用的推注器，效果良好。另巡回護士在手術(shù)過程中應(yīng)密切關(guān)注手術(shù)的進展，及時協(xié)助調(diào)節(jié)儀器的參數(shù)，由于植入切口較大，要密切觀察灌注液的量，根據(jù)手術(shù)醫(yī)生需求及時調(diào)節(jié)灌注壓力。術(shù)后用專門清洗推注器內(nèi)腔的刷子，徹底清潔推注器，避免黏彈劑的殘留。