欒國剛，黃晶晶，嚴(yán)濤

(宜昌市第一人民醫(yī)院眼科，湖北 宜昌 443000)

隨著電子產(chǎn)品的普及，近視的發(fā)生率急劇上升，我國青少年近視發(fā)生率已明顯高于其他國家。大量研究[1-3]顯示：角膜塑形鏡對青少年近視的進展有明顯的延緩作用，安全性也高，中低度近視青少年一般僅需要佩戴普通球面角膜塑形鏡。而有研究[4-5]表明：對于散光較高的青少年采用普通球面效果可能欠佳。且既往研究并未對2種角膜塑形鏡有效性(視力改善、近視的控制)和安全性(淚膜、眼壓、角膜染色)作一個全面對比分析。本研究擬比較近視伴散光青少年配戴球面和環(huán)曲面角膜塑形鏡后有效性與安全性。

1 對象與方法

1.1 對象

選擇宜昌市第一人民醫(yī)院2016年3月至2018年3月收治近視伴較高散光青少年94例(178眼)為研究對象，雙眼佩戴者均為同一類型塑形鏡。納入標(biāo)準(zhǔn)：自愿簽署知情同意書；年齡≥8周歲；近視度數(shù)≤?6.00 D；角膜散光?1.50～?3.50 D。排除標(biāo)準(zhǔn)：干眼患者；眼部急、慢性炎癥者；不能堅持佩戴者。

1.2 方法

根據(jù)配戴的塑形鏡分成球面塑形鏡組(48例，90眼)與環(huán)曲面塑形鏡組(46例，88眼)，其中球面塑形鏡組男22例，女26例，年齡9～13(10.11±1.96)歲；環(huán)曲面塑形鏡組配戴環(huán)曲面角膜塑形鏡，男21例，女25例，年齡9～14(10.35±1.62)歲。2組均進行角膜散光測量，選擇德國的Oculus計算機輔助角膜地形圖，采用24環(huán)角膜鏡進行對角膜攝影，以計算機設(shè)定的程序進行角膜影像轉(zhuǎn)換屈光力，記錄Simk讀數(shù)，散光度CD(astigmatism)：Simk1-Simk2。日本尼德克眼科A超：測量眼軸長度(axis length，AL)，測量10次取平均值；拓普康RM-8000A全自動電腦驗光儀驗光3次取平均值記錄球鏡度數(shù)(spherical mirror degree，SD)；采用日本Nidek NT-510非接觸眼壓計測量眼壓3次，取平均值記為非接觸式眼壓(non-contact tonometer，NCT)。淚膜破裂時間(break-up time，BUT)：將眼科熒光素鈉試紙含有熒光素染色劑的一端浸染結(jié)膜囊，囑被檢者瞬目(3～4次)后向正前方平視，裂隙燈鈷藍光下觀察從睜眼到淚膜出現(xiàn)第1個黑斑的時間，反復(fù)測量3次取平均值，并記錄角膜著染情況。對2組患者進行配戴后隨訪，時間為配戴前、佩戴后1年、摘鏡后1周。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示。2組基本情況采用獨立樣本t檢驗；CD、AL、SD、BUT、視力(vsion acuity，VA)、NCT等因素組間比較采用t檢驗，組內(nèi)不同時間點比較采用重復(fù)測量的方差分析；并發(fā)癥發(fā)生率的比較采用卡方檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組戴鏡前基本情況

兩組年齡、球鏡度數(shù)、散光、眼軸長、眼壓、淚膜破裂時間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表1)。

表1 2組基本情況比較Table 1 Comparison of baseline characteristics of the 2 groups

2.2 散光度數(shù)

戴鏡1年后兩組散光度數(shù)均降低，環(huán)曲面塑形鏡組降低更加顯著，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=8.732，P<0.01)；停戴1周后散光恢復(fù)至戴前水平，兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表2)。

表2 2組散光比較Table 2 Comparison of astigmatism between the 2 groups

2.3 軸長

配戴1年后、摘鏡1周后，兩組軸均較佩戴前有所增長，但與佩戴前差異無統(tǒng)計學(xué)意義，兩組間差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05，表3)。

表3 2組眼軸比較Table 3 Comparison of ocular axes between the 2 groups

2.4 球鏡度數(shù)

佩戴1年后，兩組球鏡度數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但與佩戴前比，兩組均顯著降低(P<0.05)；停戴1周后，兩組球鏡度數(shù)均較佩戴前增加，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但與佩戴前比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表4)。

表4 2組球鏡比較Table 4 Comparison of spherical lens dioptometry between the 2 groups

2.5 視力

佩戴1年后，兩組視力均明顯提高，但摘鏡1周后視力均顯著下降，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表5)。

表5 2組視力比較Table 5 Comparison of visual acuity between the 2 groups

2.6 眼壓

佩戴1年后，兩組眼壓均降低，與佩戴前相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，停戴1周后眼壓上升至佩戴前，但2組佩戴前后的組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表6)。

表6 2組眼壓比較Table 6 Comparison of intraocular pressure between the 2 groups

2.7 淚膜破裂時間

佩戴1年后，淚膜破裂時間均較前明顯降低(P<0.05)；停戴1周后，淚膜破裂時間較前恢復(fù)，但仍較佩戴前縮短(P<0.05)，兩組間佩戴前后淚膜破裂時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表7)。

表7 2組BUT比較Table 7 Comparison of BUT between the 2 groups

2.8 角膜點染與結(jié)膜炎

兩組間角膜點染及結(jié)膜炎差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.1，表8)。

表8 2組并發(fā)癥發(fā)生率(佩戴1年后)比較Table 8 Comparison of complication rates between the 2 groups (1 year after wearing)

3 討論

近年來，角膜塑形鏡控制青少年近視的療效越來越受到眼視光醫(yī)生、患者及家長的認可，尤其是在控制近視眼眼軸的增長方面。因此越來越多的近視散光患者要求驗配角膜塑形鏡，傳統(tǒng)的球面設(shè)計角膜塑形鏡也可以矯正部分復(fù)合性近視散光，但是由于嚴(yán)重的偏位以及矯正散光度的局限沒能在臨床上廣泛應(yīng)用。2012年開始，Tofic設(shè)計的角膜塑形鏡開始應(yīng)用于矯正復(fù)合性近視散光[6]，與傳統(tǒng)角膜塑形鏡4個弧區(qū)的普通球面設(shè)計(即基弧區(qū)、反轉(zhuǎn)弧區(qū)、定位弧區(qū)及周邊弧區(qū))相比，Tofic設(shè)計角膜塑形鏡是針對角膜散光引起的偏位或者是角膜散光度數(shù)較高而需要控制的近視散光患者而設(shè)計，通過將4個弧區(qū)水平及垂直方向設(shè)計成不同的曲率而使得角膜塑形鏡的定位得以保證，可一定程度降低近視散光[7]。

本研究發(fā)現(xiàn)2種塑形鏡都可以降低散光，環(huán)曲面塑形鏡由于獨特的設(shè)計，能矯正更多的散光，更具優(yōu)勢，但摘鏡1周后由于塑形作用的消失，散光也恢復(fù)到戴鏡前水平；對于眼軸長，2組戴鏡后均比戴鏡前略有延長，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。吳曉蘭等[8]經(jīng)過2年的觀察，發(fā)現(xiàn)眼軸與佩戴前相比有明顯的延長，與本研究結(jié)果有出入，考慮可能因為觀察時間較短(本病例觀察1年)。本研究結(jié)果顯示：佩戴1年后，兩組球鏡度數(shù)都顯著降低，但是組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；停戴1周后發(fā)現(xiàn)度數(shù)均較佩戴前顯著增加，表明近視度數(shù)仍在增加。佩戴1年后，隨著散光及球鏡度數(shù)的下降，視力也顯著增加，但兩組間差異并無統(tǒng)計學(xué)意義。表明雖然環(huán)曲面塑形鏡組散光下降更加顯著，但是它對視力的改善并沒有顯示出相應(yīng)的優(yōu)越性，考慮可能因為樣本量有限，且殘余低度的散光對視力不產(chǎn)生大的影響。

另外，兩組佩戴1年后，眼壓均明顯下降，考慮原因可能與角膜塑形鏡對角膜的塑形及按摩作用使眼房水流暢系數(shù)增加，增加房水外流有關(guān)[9]。摘鏡后，這種塑形及按摩作用消失，眼壓很快恢復(fù)如前。表明角膜塑形鏡的類型對眼壓的影響無差異。

研究[9]顯示：佩戴角膜塑形鏡會對角結(jié)膜產(chǎn)生影響，引起淚膜穩(wěn)定性下降，使患者產(chǎn)生不舒適感。佩戴角膜塑形鏡1年后，2組BUT明顯縮短，可能原因為佩戴后角膜知覺減退[10]、瞬目減少[11]以及脂質(zhì)層減少，水樣層蒸發(fā)加快。停止佩戴后，經(jīng)過治療，BUT逐漸恢復(fù)，但與佩戴前仍稍有差距，可能與停戴及治療時間短有關(guān)。

艾欣等[12]對角膜塑形鏡控制青少年近視的安全性進行了Meta分析，發(fā)現(xiàn)配戴角膜塑形鏡的主要不良反應(yīng)為角膜點染，且多數(shù)輕微。姜君等[13]的研究顯示：佩戴球面與非球面鏡后僅有部分病例出現(xiàn)輕微的結(jié)膜充血、角膜浸潤、角膜損傷，緩解后可繼續(xù)戴鏡。本研究2組角膜點染及結(jié)膜炎發(fā)生率相近，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，且大多輕微，停戴后，使用抗生素眼水、非甾體消炎藥及表皮生長因子點眼后基本痊愈，不影響再次佩戴。

綜上，球面塑形鏡、環(huán)曲面塑形鏡這2種鏡片均能夠有效減輕角膜散光及球鏡度數(shù)，提高患者視力，且安全性較高。雖然在矯正散光上，環(huán)曲面塑形鏡更具優(yōu)勢，但這種優(yōu)勢并沒有顯著改善視力。