黃淑馨，曾穗婷，李家禮，陳曉虹，高麗萍

(南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院 眼科，廣州 510280)

瞼板腺功能障礙是引起干眼的重要原因，有眼部刺激癥狀的患者中，大約60%有不同程度的干眼癥狀[1]。國內(nèi)有研究[2]顯示：眼科門診患者中約20%屬于干眼患者。該病具有治療周期長、容易反復(fù)發(fā)作的臨床特點，因此除門診治療外更重要的是需要患者家庭日常護理?；颊叩囊缽男允遣∏槟芊耖L期得到控制的關(guān)鍵，而其依從性與有效的健康教育相關(guān)。健康教育作為一種預(yù)防保健策略，誕生以來在實踐過程中摸索與完善了多種形式的健康教育模式，如護理程序健康教育模式、PDCA質(zhì)量管理模式、新媒體宣教模式、視頻健康模式、健康信念模式等。健康教育的最終目的是改變受教者的健康行為，但這些教育模式并不能保證真正意義上的健康行為。賦能教育是開發(fā)患者自我內(nèi)在動力改變行為，是自我管理的一種教育方式[3]，它是美國糖尿病協(xié)會著重推薦的糖尿病教育理論，其核心是患者具有自我管理的完全責(zé)任?，F(xiàn)將賦能教育模式的理念引入到干眼患者的健康教育中，通過對應(yīng)用賦能教育模式與傳統(tǒng)教育模式的干眼患者長期療效的觀察對比，探究賦能教育是否能有效提高干眼患者的依從性，為干眼患者的臨床健康教育模式的研究提供新的方向。

1 對象與方法

1.1 對象

采用便利抽樣，選取2017年6月至12月期間首診于南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院眼科的146例干眼患者。納入標準：1)患者年齡≥26歲；2)眼表疾病指數(shù)(ocular surface disease index，OSDI)問卷調(diào)查得分>12；3)淚膜破裂時間(tear film break up time，BUT)<12 s。排除標準：其他活動性眼病及任何導(dǎo)致干眼的系統(tǒng)性疾病?；颊呔橥?。將所有受試對象按照就診時間順序編號，按照隨機數(shù)字表法分為試驗組(n=73)及對照組(n=73)，其中對試驗組進行賦能教育，對照組進行傳統(tǒng)教育。兩組性別、年齡、病程、文化程度等情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(表1)。

表1 兩組基本資料對比(n=73)Table 1 Comparison of baseline data between two groups (n=73)

1.2 方法

1.2.1 傳統(tǒng)教育

護士以口頭授課、現(xiàn)場示范的方式，向患者講授干眼疾病及相關(guān)的自我治療、護理知識，主要包括基本理論和實踐操作，每個課時40 min。連續(xù)進行3 d，每天1次。告知患者任何造成淚膜質(zhì)和量異常的因素，使淚膜不能滋潤眼球，最終形成干眼。須合理用眼，勞逸結(jié)合；正確佩戴隱形眼鏡；謹慎對待“網(wǎng)紅滴眼液”；多食用富含維生素A、omega3的深紅、深綠色蔬果，注重加強營養(yǎng)。瞼板腺功能障礙是干眼的主要類型，需要局部的物理治療和藥物治療，干眼的治療也需要物理治療。物理治療包括瞼緣清潔、眼局部熱敷、瞼板腺按摩，在家中即可開展，告知患者須每天進行1次清潔瞼緣、熱敷、瞼板腺按摩。

1.2.2 賦能教育

賦能教育的5個基本步驟包括：問題確定、情感宣泄、目標設(shè)定、確定計劃、行為評價[4]。現(xiàn)將其應(yīng)用于干眼患者的健康教育中。根據(jù)患者的就診次數(shù)確定賦能教育的階段，每次就診時需對前面階段予以再次確認。

1.2.2.1 確立問題階段(首次就診)

向患者講授干眼疾病及相關(guān)的自我治療、護理知識，告知患者任何造成淚膜質(zhì)和量異常的因素，使淚膜不能滋潤眼球，最終形成干眼。須合理用眼，勞逸結(jié)合；正確佩戴隱形眼鏡；謹慎對待“網(wǎng)紅滴眼液”；多食用富含維生素A、omega3的深紅、深綠色蔬果，注重加強營養(yǎng)。瞼板腺功能障礙是干眼的主要類型，需要局部的物理治療和藥物治療，干眼的治療也需要物理治療。物理治療包括瞼緣清潔、眼局部熱敷、眼瞼按摩，在家中即可開展，告知患者須每天進行1～次清潔瞼緣、熱敷、瞼板腺按摩。讓患者意識到干眼是慢性疾病，治療時間長，家庭護理的重要性，針對性地向患者提出問題，如：你了解干眼這個疾病嗎？你覺得干眼可以實現(xiàn)自我管理嗎？你覺得在自我管理中最困難的是什么？

1.2.2.2 表達情感階段(患者第一次復(fù)診)

遵循以患者為中心的理念，加強與患者溝通交流，強調(diào)引導(dǎo)患者表達對疾病的看法及內(nèi)心的顧慮等，使患者情緒得到恰當?shù)男?。護理人員則從指導(dǎo)者轉(zhuǎn)變?yōu)閮A聽者，提供更多的支持和鼓勵。了解患者在家庭護理中遇到的困難及問題，在患者表達完后，教育者可向患者提出“那你認為應(yīng)該怎么辦？”“你打算怎么改變這些問題？”慢慢引導(dǎo)患者思考，進入下一個階段。

1.2.2.3 設(shè)立目標和制定計劃階段(患者第一次復(fù)診)

主要引導(dǎo)患者對自身問題提出改善的目標，引導(dǎo)患者根據(jù)自己實際情況制定家庭護理中清潔瞼緣、熱敷以及瞼板腺按摩頻率，這樣的目標是患者應(yīng)用自己的內(nèi)在動機自己提出的，而不是教育者強加給患者的，可以使患者進一步地承擔(dān)起自我管理的責(zé)任。此時護士中立地給予一些專業(yè)意見，由患者決定最終的計劃并實施。

1.2.2.4 行為評價階段(患者第二次復(fù)診)

護士多以提問的方式了解患者家庭護理計劃完成情況，并對患者目標完成部分予以肯定，從而利于患者進一步自我評估，發(fā)現(xiàn)問題，并主動解決問題。

1.3 效果評價

由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的護士進行健康教育，兩組患者治療前后均進行OSDI問卷調(diào)查及觀察BUT。治療1周、1個月、2個月及6個月后隨訪并記錄每組患者的OSDI以及BUT檢查結(jié)果以及復(fù)診頻率、家庭護理頻率(包括清潔瞼緣、熱敷、瞼板腺按摩)。

1.3.1 OSDI問卷[5]

該問卷包含12個自我評價項目，總分100分，分別為眼部狀況3項、視覺相關(guān)功能評價6項，環(huán)境誘因3項。根據(jù)所得分數(shù)計算總分：總分=25*得分總和/12分。其中正常眼表0～12分、輕度異常13～22分、中度異常23～32分、重度異常33～100分。

1.3.2 BUT檢查

將蘸有少量熒光素的玻璃棒點入檢查者下穹窿后囑眨眼數(shù)次后用裂隙燈鈷藍光檢查BUT，BUT<10 s表示淚膜不穩(wěn)定。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用IBM SPSS Staistics 20統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料用例(%)描述，組間比較采用χ2檢驗；計量資料用均數(shù)±標準差(x±s)描述，組間比較雙因素重復(fù)測量方差分析。有序多分類資料采用秩和檢驗，其中，家庭護理頻率(清潔瞼緣、熱敷、瞼板腺按摩)按照從沒有、每周1～2次、每周3～4次、每周≥5次、每天1～2次進行編秩，復(fù)診頻率按照1個月以上、1個月1次、3周1次、2周1次、1周1次進行編秩。

2 結(jié)果

對照組在清潔瞼緣和瞼板腺按摩方面很少進行家庭護理，家庭中熱敷的頻率主要集中在每周3～4次。試驗組家庭護理頻率(清潔瞼緣、熱敷、瞼板腺按摩)以及復(fù)診頻率均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表2)。

表2 治療后兩組清潔瞼緣、熱敷、瞼板腺按摩頻率以及復(fù)診頻率的比較 (n=73)Table 2 Comparison of the frequency of cleaning palpebral margin,hot compress,palpebral gland massage and the frequency of follow-up between two groups after corresponding treatment (n=73)

治療前兩組OSDI相似，但隨著時間的推移，試驗組的得分呈下降趨勢，而對照組的得分變化不大(表3，圖1)。進一步分析各受試者內(nèi)因素的獨立效應(yīng)：1)處理因素的單獨效應(yīng)，發(fā)現(xiàn)在治療前和治療后1周，兩組OSDI得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.428)，但1，2及6個月后試驗組OSDI得分均低于對照組(P<0.05)；2)時間因素的單獨效應(yīng)：治療前、治療后1周、1個月、2個月和6個月兩兩之間對照組OSDI得分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；時間因素對試驗組OSDI得分的單獨效應(yīng)具有統(tǒng)計意義(F=43.703，P<0.0001)，對治療前、治療后1周、1個月、2個月和6個月兩兩進行比較，除治療后第1個月較治療后第1周的得分沒有差異外，其他的后者與前者的OSDI得分的差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.0001)。

圖1 兩組OSDI得分隨時間變化的趨勢Figure 1 Trends of OSDI over time between two groups

表3 治療前后兩組OSDI得分比較Table 3 Comparison of OSDI score between two groups before and after corresponding treatment

兩組治療前左眼的BUT相似，但隨著時間的推移，試驗組的BUT呈上升趨勢，而對照組的BUT變化不大(表4，圖2)。治療前，兩組BUT差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.492)，但治療后1周、1個月、2個月以及6個月后試驗組的BUT值均高于對照組(P<0.01)；對照組僅治療后1周的BUT值高于治療前(P<0.0001)，其余時間點的BUT值并沒有改善；但試驗組治療前、治療后1周、1個月、2個月的BUT值逐次升高，兩兩比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=108.44，P<0.0001)。

圖2 兩組左眼BUT隨時間變化的趨勢Figure 2 Trends of BUT of the left eye over time between two groups

表4 治療前后兩組患者左眼BUT比較Table 4 Comparison of BUT of the left eye between two groups before and after corresponding treatment

3 討論

賦能教育最早由Conger等[6]開展動機路徑來分析授權(quán)，從自我效能的角度，賦能可以定義為使個體自我效能增加的一個主動行為改變的過程。賦能需要自我管理，賦能授權(quán)的過程就是通過內(nèi)源動力的激發(fā)，調(diào)動自我管理水平的過程。健康教育的最終目的是受教者健康行為的改變。賦能教育與傳統(tǒng)的教育模式不一樣。賦能教育強調(diào)患者在治療過程中的主動權(quán)，改變既往的指導(dǎo)者主導(dǎo)，患者被動接受的模式，可以極大地激發(fā)患者參與治療的主動性[7]。傳統(tǒng)的教育方式是以教育者為中心，患者與教育者是上下級的關(guān)系，患者聽從教育者的建議而做出相應(yīng)的行為改變，這種模式下，患者的行為改變主要是靠外在動力。因而這種模式下的健康教育并不能保證真正意義上的健康行為。賦能教育是一種通過激發(fā)內(nèi)在動力源，達到改變健康行為的教育方法。其主張通過引導(dǎo)教育對象對自我健康的責(zé)任感而主動實施自我健康管理，促成健康行為。其強調(diào)患者在治療過程中的主動權(quán)，改變既往的指導(dǎo)者主導(dǎo)，患者被動接受的模式，可以極大程度地激發(fā)患者參與治療的主動性[7]。教育主體是教育對象即患者本身，而不是教育者。在教育活動中教育者與教育對象是一種平等互助的關(guān)系，教育者只根據(jù)教育對象的需要提供知識支持，鼓勵患者自己做出行為決定，患者行為改變靠的是對自我健康的責(zé)任感，是內(nèi)在動力。

干眼具有治療周期長、容易反復(fù)發(fā)作的臨床特點，其物理治療不僅限于門診，更重要的是在家中，即家庭護理，因此患者依從性十分重要。本研究發(fā)現(xiàn)接受賦能教育的患者其家庭護理優(yōu)于傳統(tǒng)教育患者，復(fù)診頻率也高于傳統(tǒng)教育患者，提示賦能教育有利于改善患者的依從性，對自身的健康管理具有積極作用，能讓患者在治療疾病中更好地發(fā)揮主觀能動性。

賦能教育除改善患者的依從性，在改善患者的臨床癥狀及體征方面也發(fā)揮了積極作用。本研究發(fā)現(xiàn)：患者在接受賦能教育后，OSDI得分低于傳統(tǒng)教育患者，BUT值高于傳統(tǒng)教育患者，隨著時間推移，干眼的癥狀和體征均得到改善，而傳統(tǒng)教育患者的改善程度不明顯。提示隨訪時間越長，賦能教育對干眼的治療作用更加明顯，也意味著對慢性頑固性的干眼患者更需要實施賦能教育。賦能教育改善了患者的依從性，而良好的依從性對疾病的治療效果，特別是慢性疾病的治療效果尤為重要。賦能教育下的患者在家中更頻繁地實施家庭護理，更頻繁地清潔、熱敷、按摩瞼板腺，復(fù)診次數(shù)更頻繁，也就更好地改善患者的治療效果，患者的BUT值更長，OSDI更低，患者的治療滿意度更高。因此，賦能教育下產(chǎn)生的一系列積極的連鎖反應(yīng)，可以讓患者更好地配合醫(yī)師進行治療，得到滿意的治療效果。

近年來，賦能教育模式在其他慢性疾病以及癌癥的健康管理中的嘗試也見報道。Zhao等[8]在分析988例高血壓患者發(fā)現(xiàn)賦能教育有利于降低患者的收縮壓和舒張壓；姚燕霞等[9]對妊娠期糖尿病患者進行賦能教育，經(jīng)隨訪3個月后發(fā)現(xiàn)賦能教育患者的糖化血紅蛋白水平顯著下降，對血糖的控制具有積極作用，有利于提高生活質(zhì)量。另外，賦能教育在癌癥領(lǐng)域的研究應(yīng)用也得到推廣，F(xiàn)aithfull等[10]對前列腺癌患者進行賦能教育，如認知行為訓(xùn)練和自我管理教育，發(fā)現(xiàn)經(jīng)賦能教育后的癌癥患者因前列腺癌放射治療后出現(xiàn)的下尿路癥狀改善。賦能教育是以患者中心，讓其主動參與到健康教育管理中，作為一種新型的教育方式，逐漸地被推廣到更多疾病的健康管理中。

本研究主要通過OSDI和BUT兩項客觀指標來反映這兩種模式教育下的差異。通過隨訪患者清潔瞼緣、熱敷、瞼板腺按摩3種家庭護理頻率體現(xiàn)患者的完成率。本研究局限在患者的接受程度以及完成率會影響結(jié)果的可靠性。但本研究兩組一般資料無統(tǒng)計學(xué)差異，在一定例數(shù)下這種接受程度的差異相對小。

總體來說，運用賦能教育模式能有利于提高干眼患者的依從性，顯著改善患者眼部情況，對長期治療效果的提高發(fā)揮積極作用，提示該教育模式可以在更多慢性疾病中進行推廣應(yīng)用，促進患者改變其行為方式，改善患者健康狀態(tài)，更好地實現(xiàn)自我管理模式，獲得更好的治療效果。