劉帥帥，張霜，丁蕾，丁曉晨，程夢雅

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬合肥愛爾眼科醫(yī)院白內(nèi)障科，合肥 230031)

白內(nèi)障摘除聯(lián)合多焦點(diǎn)人工晶狀體植入手術(shù)后，降低術(shù)后視覺質(zhì)量的原因之一就是視覺干擾，如眩光和光暈等現(xiàn)象。Karhanová等[1]通過分析植入多焦點(diǎn)人工晶狀體術(shù)后眼眩光、光暈現(xiàn)象與Kappa角及其他眼部生物學(xué)參數(shù)之間的關(guān)系。Moshirfar等[2]利用Kappa角調(diào)整多焦點(diǎn)人工晶狀體的位置減少眩光和光暈現(xiàn)象，均得出Kappa角在白內(nèi)障摘除聯(lián)合多焦點(diǎn)人工晶狀體植入手術(shù)中具有重要意義。而Kappa角是指視軸與瞳孔中心的夾角。中國多焦點(diǎn)人工晶狀體臨床應(yīng)用專家共識建議：暗室瞳孔在3.0～5.5 mm之間及Kappa角<0.5 mm或小于多焦點(diǎn)人工晶狀體中央折射光學(xué)區(qū)直徑的一半作為植入多焦點(diǎn)人工晶狀體適應(yīng)證[3]，因?yàn)榇驥appa角意味著視軸會通過人工晶狀體環(huán)的旁中心區(qū)域，而不是瞳孔區(qū)中心和晶狀體中心[4]，造成術(shù)后的視覺干擾現(xiàn)象。而既往研究[5]顯示暗室瞳孔會發(fā)生偏移導(dǎo)致Kappa角增大，因此對于暗室下Kappa角及瞳孔的測量對于多焦點(diǎn)人工晶狀體術(shù)前評估具有重要作用。本研究擬對iTrace、Pentacam HR、Lenstar900、IOLMaster700四種儀器所測得的暗室下Kappa角和瞳孔大小進(jìn)行對比研究，比較四種儀器一致性，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集安徽醫(yī)科大學(xué)附屬合肥愛爾眼科醫(yī)院蜀山院區(qū)2020年12月擬行白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶狀體植入手術(shù)的年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者。

入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡相關(guān)性白內(nèi)障，根據(jù)Lens Opacities III評分系統(tǒng)(LOCS III)，晶狀體混濁分級C3及以下，核NO3 NC3及以下。

排除標(biāo)準(zhǔn)：患者存在角膜疾病、青光眼、虹膜疾病、先天性眼球發(fā)育異常，外傷史、手術(shù)史等。白內(nèi)障為明顯的后囊下渾濁，C4及以上、NO4 NC4及以上，以前戴過角膜接觸鏡或無法配合檢查者。所有患者均選擇右眼納入研究，減少雙眼納入的偏倚[6]。本研究獲得安徽醫(yī)科大學(xué)附屬愛爾眼科醫(yī)院蜀山院區(qū)醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)[202101]，符合《赫爾辛基宣言》。所有患者自愿參加此項(xiàng)研究，并簽署知情同意書。

1.2 檢查方法

所有測量均在同一暗室檢查環(huán)境中暗適應(yīng)10 min后由同一操作者完成，所有被檢查者為自然瞳孔狀態(tài)，在15 min內(nèi)依次應(yīng)用iTrace、Pentacam HR、Lenstar900和IOLMaster700四種儀器分別對每只被檢測眼進(jìn)行測量，所有檢查儀器設(shè)定為自動測量模式。測量后記錄瞳孔直徑及Kappa角，iTrace、Pentacam HR、Lenstar900記錄視軸偏心距XY坐標(biāo)后轉(zhuǎn)換為弦長(Kappa=(X2+Y2)1/2)作為Kappa角測量結(jié)果，IOLMaster700測量結(jié)果CWC(Chang-Waring Chord)值即Kappa角結(jié)果。

1.3 儀器設(shè)備

采用iTrace(美國tracey公司，版本6.2.0 2018-06-01C)、Pentacam HR(德國OCULUS公司，版本6.08r30)、Lenstar900(瑞士Haag-Streit公司，版本8.2.2.0)、IOLMaster700(德國Zeiss公司，版本1.80.10.61129)測量患者Kappa角和對應(yīng)的瞳孔直徑，并記錄每名檢查患者對檢查過程中光刺激強(qiáng)度的主觀評分。主觀評分分為4級，用+，++，+++，++++表示：1級(+)表示較弱的光刺激，被檢測眼在檢查過程非常舒適；2級(++)表示比1級光刺激稍強(qiáng)，但被檢測眼在檢查過程中仍無明顯不適；3級(+++)表示檢測過程中光刺激較強(qiáng)，被檢測眼在檢查過程中有一過性不適，但仍能忍受；4級(++++)表示光刺激很強(qiáng)，被檢測眼在檢查過程中有明顯的不適感，甚至因明顯的眨眼反射而需要多次反復(fù)檢查才能得出可靠結(jié)果。每種測量時間不超過5 min，被檢測者同樣頭位保持正位，下頜置于下頜托上，額頭貼緊額托，睜大雙眼注視儀器內(nèi)注視點(diǎn)，采用自動測量模式，每只眼睛進(jìn)行三次連續(xù)測量，記錄三次連續(xù)有效測量結(jié)果的平均值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 22.0及Graphpad Prism8軟件分析數(shù)據(jù)。所有參數(shù)經(jīng)過Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)是否符合正態(tài)分布，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，非正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)(P25，P75)表示，等級資料用率(%)表示。正態(tài)分布數(shù)據(jù)總體差異采用單因素方差分析檢驗(yàn)，進(jìn)一步兩兩比較采用LSD檢驗(yàn)(Least Significant Difference)。非正態(tài)分布數(shù)據(jù)或等級資料采用Kruskal-Wallis非參數(shù)檢驗(yàn)，進(jìn)一步兩兩比較采用Bonferroni檢驗(yàn)，分析四種儀器測量結(jié)果的一致性。采用Bland-Altman分析及組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(intraclass correlation coefficient，ICC)對每兩種儀器Kappa角測量結(jié)果之間一致性進(jìn)行評估，同時計算出95%一致性界限(95%limits of agreement，95%LOA)作為一致性評價指標(biāo)。單因素方差分析及非參數(shù)檢驗(yàn)的檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05，四種儀器兩兩間比較LSD檢驗(yàn)的檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.008。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

本研究對象為年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者60人(60只眼)，其中男22例(22只眼)、女38例(38只眼)，年齡64.05±5.14歲。眼軸：23.19±0.91 mm，角膜曲率：44.29±1.66D。

2.2 4種儀器測量瞳孔直徑的對比

iTrace、Pentacam HR、Lenstar900、IOLMaster700測量的瞳孔直徑分別為(4.64±0.71) mm、(2.96±0.47) mm、(4.86±0.76) mm、(4.66±0.92) mm，結(jié)果差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=132.001，P<0.001)，進(jìn)一步用LSD檢驗(yàn)(Least Significant Difference)進(jìn)行兩兩比較顯示，iTrace和Pentacam HR、iTrace和Lenstar900、iTrace和IOLMaster700、Pentacam HR和Lenstar900、Pentacam HR和IOLMaster700瞳孔直徑測量結(jié)果差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.001)，Lenstar900和IOLMaster700瞳孔直徑測量結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.134)。iTrace和Pentacam HR、iTrace和Lenstar900、iTrace和IOLMaster700、Pentacam HR和Lenstar900、Pentacam HR和IOLMaster700、Lenstar900和IOLMaster700測量瞳孔直徑結(jié)果ICC為0.700、0.753、0.812、0.641、0.669、0.784(表1，表2)。

表1 四種測量儀器對白內(nèi)障眼瞳孔直徑和Kappa角測量結(jié)果(n=60，x±s)Table 1 Measurement results of pupil diameter and angle Kappa of cataract eyes by four kinds of measuring instruments (n=60,x±s)

表2 四種測量儀器對白內(nèi)障眼瞳孔直徑測量結(jié)果的差異性分析 (n=60)Table 2 Difference analysis of four kinds of measuring instruments on the results of pupil diameter in cataract eyes (n=60)

2.3 4種儀器測量Kappa角的分布

iTrace、Pentacam HR、Lenstar900、IOLMaster700測量的Kappa角大于0.5 mm的比例分別為3.33%、3.33%、1.67%、1.67%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.684，P=0.877，圖1)。

圖1 白內(nèi)障人群Kappa角在iTrace、Pentacam HR、Lenstar900、IOLMaster700四種儀器測量中的分布(60只眼)Figure 1 The distribution of angle Kappa in cataract people measured by iTrace,Pentacam HR,Lenstar900 and IOLmaster700 (60 eyes)

2.4 4種儀器測量Kappa角的對比

iTrace、Pentacam HR、Lenstar900、IOLMaster700四種儀器測量的Kappa角結(jié)果分別為(0.227±0.121) mm、(0.161±0.09) mm、(0.200±0.124) mm、(0.203±0.104) mm。結(jié)果差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=3.694，P=0.013)，進(jìn)一步用LSD檢驗(yàn)進(jìn)行兩兩比較顯示，iTrace和Pentacam HR、Pentacam HR和Lenstar900、Pentacam HR和IOLMaster700之間Kappa角測量結(jié)果差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.001，0.044，0.036)，iTrace和Lenstar900、iTrace和IOLMaster700、Lenstar900和IOLMaster700Kappa角測量結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.181，0.245，0.860)。iTrace和Pentacam HR、iTrace和Lenstar900、iTrace和IOLMaster700、Pentacam HR和Lenstar900、Pentacam HR和IOLMaster700、Lenstar900和IOLMaster700測量Kappa角的ICC為0.402、0.476、0.624、0.601、0.645、0.571(表1，表3)。四種儀器Bland-Altman分析顯示：四種儀器的Kappa角兩兩差值的均值均接近于0，且95%LoA范圍均<0.5 mm，一致性較好(圖2)。

圖2 四種儀器測量60眼白內(nèi)障眼兩兩間Bland-Altman一致性分析結(jié)果圖Figure 2 Results of Bland-Altman consistency analysis in pairs of 60 cataract eyes measured by four instruments

表3 四種測量儀器對白內(nèi)障眼Kappa角測量結(jié)果的一致性分析(n=60)Table 3 Consistency analysis of angle Kappa measurement results of cataract eyes (n=60)

2.5 患者對四種儀器檢查光強(qiáng)度主觀評分的對比

60例患者對iTrace、Pentacam HR、Lenstar900、IOLMaster700四種儀器測量過程中光強(qiáng)度主觀評分結(jié)果(表4)顯示：100%的患者認(rèn)為Pentacam HR在測量過程中有明顯的不適感，66.67%的患者認(rèn)為IOLMaster 700測量過程中的舒適感最好，結(jié)果差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=191.236，P<0.001)。進(jìn)一步用Bonferroni檢驗(yàn)進(jìn)行兩兩比較顯示，四種儀器評分結(jié)果差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.001)。

表4 60例患者對四種儀器測量過程中光強(qiáng)度主觀評分結(jié)果(n=60)Table 4 The subjective score of light intensity of 60 patients in the process of four kinds of instrument measurement (n=60)

3 討論

隨著多焦點(diǎn)人工晶狀體在臨床上應(yīng)用的普及，隨之出現(xiàn)的光學(xué)干擾等現(xiàn)象困擾著臨床醫(yī)生對多焦點(diǎn)人工晶狀體的應(yīng)用，特別是夜間或暗室中光學(xué)干擾顯現(xiàn)也是導(dǎo)致患者術(shù)后滿意度下降的最常見原因[7]。大量臨床研究證實(shí)，白內(nèi)障術(shù)后會出現(xiàn)IOL偏心現(xiàn)象[8]，如Kappa角過大可進(jìn)一步導(dǎo)致多焦點(diǎn)人工晶狀體的功能性偏心，有研究[9-10]指出，在接受多焦點(diǎn)人工晶狀體植入的患者中，術(shù)前 Kappa 角過大與術(shù)后眩光和光暈的發(fā)生相關(guān)。因此Kappa角對眼科臨床應(yīng)用多焦點(diǎn)人工晶狀體具有重要意義。

本研究中iTrace、Pentacam HR、Lenstar900、IOLMaster700四種生物測量儀測得的Kappa角分布無明顯統(tǒng)計學(xué)差異，且Kappa角>0.5 mm的比例均不足5%，提示大部分人均適合行多焦點(diǎn)人工晶狀體植入，與梁健恒等[11]研究結(jié)果一致。Bland-Altman分析顯示四種儀器的Kappa角兩兩差值的均值均接近于0，且95%LoA范圍均<0.5 mm，一致性較好，但四種儀器間Kappa角測量結(jié)果存在統(tǒng)計學(xué)差異，可能存在以下原因。

首先，四種儀器的測量原理存在差異。既往國內(nèi)外對于Kappa角的研究測量多采用同視機(jī)或者Orbscan，近年來隨著眼科臨床測量技術(shù)的不斷突破，各種多用途眼科測量儀器逐漸在臨床普及，只需一次檢查即可獲取多組眼部數(shù)據(jù)，優(yōu)化了患者的檢查流程，且操作更方便、更快捷。四種儀器雖然均可測量患者Kappa角，為臨床應(yīng)用提供參考。但因四種儀器測量原理不同，iTrace采用Placido環(huán)和光線追蹤相結(jié)合計算Kappa角，Pentacam HR采用475 nm波長藍(lán)色裂隙光掃描眼前節(jié)結(jié)構(gòu)，并計算瞳孔中心和角膜頂點(diǎn)之間的距離得到Kappa角，Lenstar900采用低相干光原理測量光軸與瞳孔中心之間距離得出Kappa角，而IOLMaster700則采用掃頻OCT技術(shù)，測量瞳孔中心和光軸之間的距離得到Kappa角，因此，儀器間測量原理的差異可能影響Kappa角測量的結(jié)果，且既往研究[11]認(rèn)為IOLMaster700因可視化固視測量技術(shù)，可以提高Kappa角測量結(jié)果的可重復(fù)性，原理上存在一定的優(yōu)勢。

其次，瞳孔測量大小差異對Kappa角測量結(jié)果的影響。Kappa角結(jié)果差異主要為Pentacam HR和iTrace結(jié)果之間，本研究與Qin等[12]在明室環(huán)境中對Pentacam、iTrace、Lenstar900三種儀器測量的Kappa角比較后發(fā)現(xiàn)，Pentacam和Lenstar900對kappa角測量的差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義，Pentacam和iTrace之間需要謹(jǐn)慎比較Kappa角的結(jié)果相一致。李孟瓊等[5]研究顯示瞳孔直徑會直接影響到Kappa角的大小，發(fā)現(xiàn)不同明暗度下瞳孔大小的改變會影響Kappa角的大小，即光線由明轉(zhuǎn)暗時，雙眼瞳孔中心多向顳下方漂移，即Kappa角呈增大趨勢。而本研究通過在暗室下對四種儀器的瞳孔大小和Kappa角的測量結(jié)果顯示：四種儀器瞳孔測量結(jié)果除Lenstar900和IOLMaster700瞳孔直徑測量結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義，其余兩兩儀器測量瞳孔結(jié)果均存在統(tǒng)計學(xué)差異，結(jié)合既往樊保良等[13]及Arriola-Villalobos等[14]研究認(rèn)為iTrace、Lenstar900和IOLMaster700瞳孔直徑的測量結(jié)果一致性好，而本研究中iTrace與Lenstar900、IOLMaster700之間瞳孔直徑測量結(jié)果雖然存在統(tǒng)計學(xué)意義，但Kappa角測量結(jié)果具有良好的一致性?？赡芘c三種儀器瞳孔測量差異較小有關(guān)，而此差異來源可能為樣本量偏少，儀器測量原理不同、測量誤差等因素引起。因此本研究認(rèn)為iTrace、Lenstar900和IOLMaster 700Kappa角測量結(jié)果兩兩間差異無統(tǒng)計學(xué)差異，一致性好，而Pentacam HR與其余三種儀器間瞳孔測量結(jié)果差異平均值均比較大，這可能是Pentacam HR與iTrace測量的Kappa角結(jié)果差異均存在統(tǒng)計學(xué)意義的主要因素，雖然在本研究中Pentacam HR和Lenstar900、Pentacam HR和IOLMaster700之間Kappa角結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但P值分別為0.044和0.036，不能排除因?yàn)闃颖玖科〉纫蛩卦斐山Y(jié)果無統(tǒng)計學(xué)意義的可能，可能需進(jìn)一步增大樣本量明確。

最后，四種儀器測量時光線強(qiáng)度的差異，同樣影響瞳孔的大小，進(jìn)而影響Kappa角測量的結(jié)果。雖然四種儀器均是在暗室環(huán)境中測量，但儀器測量光源對于瞳孔存在一定的影響，通過每位患者對測量過程中光強(qiáng)度主觀評分可以得出，Pentacam HR在測量過程中光刺激較強(qiáng)，有明顯的不適感，而IOLMaster700舒適度最好，由于較強(qiáng)的光線刺激導(dǎo)致檢查過程中患者瞳孔縮小，從而影響Kappa角的測量結(jié)果，因此Pentacam HR和其他三種儀器間Kappa角差值的ICC值低于非Pentacam HR對比組Kappa角差值的ICC值，而IOLMaster700由于測量過程中檢測光源最弱，同時可視化固視確認(rèn)功能提高了檢查的可重復(fù)性，因此本研究認(rèn)為其在暗室Kappa角測量上具有一定的優(yōu)勢。

本研究尚存在一些不足。首先，被檢者信息不夠詳盡，如被檢眼的屈光狀態(tài)等；其次，Kappa角屬于矢量，存在水平、垂直和正負(fù)之分，本研究未進(jìn)一步統(tǒng)計分析；最后，本研究僅僅納入年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者作為研究對象，對于其他人群如并發(fā)性白內(nèi)障患者、正常人群是否存在同樣的研究結(jié)果需要進(jìn)一步的研究來證實(shí)。

綜上所述，Pentacam HR與iTrace、Lenstar900和IOLMaster700三種儀器之間在暗室中的Kappa角因瞳孔差異而產(chǎn)生較小差異，臨床上需謹(jǐn)慎選擇使用，建議根據(jù)不同儀器間瞳孔測量大小選擇更加可靠的Kappa角作為參考，減少多焦點(diǎn)植入術(shù)后患者夜間因Kappa角較大造成的視覺干擾情況，提高多焦點(diǎn)人工晶狀體術(shù)后滿意度，同時IOLMaster700作為新型掃頻OCT技術(shù)的生物測量儀，在暗室Kappa角的測量中可能具有一定的優(yōu)勢。