潘丹，蔣敏鋒，謝田華，楊鐳

(無(wú)錫市人民醫(yī)院眼科，江蘇 無(wú)錫 214023)

隨著顯微手術(shù)器械的改進(jìn)和手術(shù)技術(shù)的提高，玻璃體切除硅油填充術(shù)已經(jīng)成為眼科拯救患者視力不可缺少的重要手術(shù)之一[1]。硅油填充的患者術(shù)后1個(gè)月內(nèi)需每日保持面向下體位(facedown positioning，F(xiàn)DP)16 h以上，以后根據(jù)視網(wǎng)膜恢復(fù)情況逐漸縮短時(shí)間，直至硅油取出[2]。其體位要求的目的主要是使注入的硅油從玻璃體腔向眼球壁推壓，利用硅油浮力頂壓視網(wǎng)膜，維持玻璃體腔壓力，達(dá)到視網(wǎng)膜復(fù)位[3]。但臨床上部分患者因FDP會(huì)引發(fā)身體及眼部的不適癥狀，會(huì)導(dǎo)致患者依從性明顯更差，無(wú)法長(zhǎng)時(shí)間保持FDP[4-5]。本研究旨在分析在給予相同的維持FDP指導(dǎo)后影響患者依從性的因素，為采取精準(zhǔn)護(hù)理措施提供科學(xué)依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

采取隨機(jī)抽樣法選取2018年1月至2019年12月江蘇省無(wú)錫市人民醫(yī)院眼科收治的行玻璃體切除聯(lián)合眼內(nèi)硅油填充術(shù)患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷明確的復(fù)雜視網(wǎng)膜脫離PVR C級(jí)以上需進(jìn)行玻璃體切除聯(lián)合眼內(nèi)硅油填充術(shù)者；有自主行為能力者；均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重的認(rèn)知障礙、精神異常者、聾啞等不能完成測(cè)評(píng)以及不能配合測(cè)評(píng)者；眼部疾病合并其他疾病，如頸椎病、肺氣腫者；拒絕合作者。本研究共納入100例患者進(jìn)行調(diào)查，其中男54例，女46例，年齡33～71歲，男性年齡(51.5±11.2)歲，女性年齡(50.3±10.9)歲；小學(xué)及以下學(xué)歷37名，初中學(xué)歷35名，高中及以上學(xué)歷28名，納入患者在文化程度方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.512)。

1.2 調(diào)查工具

應(yīng)用自行設(shè)計(jì)的FDP問卷調(diào)查表，表格內(nèi)容是科室主任、眼底病組醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)及眼科專科護(hù)士進(jìn)行頭腦風(fēng)暴后得出，參與人員均在本專業(yè)工作滿5年，中級(jí)或高級(jí)職稱。具體包括：1)患者一般情況資料，包括性別、年齡、文化程度、費(fèi)用來(lái)源、家庭支持系統(tǒng)情況、對(duì)配合治療的重視程度等。2)針對(duì)FDP可能發(fā)生的反應(yīng)(如眼瞼水腫、眼球下墜感、肢體麻木、肩頸部不適、呼吸不暢、胸悶、胸部疼痛、肘關(guān)節(jié)疼痛、腰酸背痛、睡眠不佳等[6-7])設(shè)置問題。根據(jù)患者自覺不適對(duì)依從性的影響程度，設(shè)置不影響依從性為0分，影響依從性為1分。其中，以影響依從性為主要評(píng)價(jià)指標(biāo)，所占例數(shù)比例高的為主要影響因素。3)針對(duì)患者依從性的調(diào)查。護(hù)士記錄患者是否保持FDP，如有則記錄為1分，如未保持FDP則記錄為0分，共記錄12次，12分為依從性好，9～11分的患者為依從性較好，<9分為依從性差的患者。

1.3 調(diào)查方法

對(duì)科室護(hù)士進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，由同一名護(hù)士向患者說(shuō)明調(diào)查目的及注意事項(xiàng)，征得患者同意。在術(shù)后第1天、術(shù)后第3天、術(shù)后第5天分別向患者發(fā)出問卷調(diào)查，如實(shí)填寫后收回。本研究共發(fā)出100份，回收有效問卷為100份，每份問卷分3 d完成，有效回收率100%。

患者手術(shù)回室后，護(hù)士每次巡視時(shí)查看患者是否在FDP中，患者不在FDP中時(shí)，護(hù)士指導(dǎo)患者恢復(fù)FDP，直至出院。為了量化FDP的依從性，筆者研究團(tuán)隊(duì)對(duì)每個(gè)患者每天4次的體位進(jìn)行評(píng)分，分別在大約10:00，14:00，22:00和02:00，首次記錄為手術(shù)回室后最靠近記錄時(shí)間點(diǎn)開始，記錄滿12次為止。巡視時(shí)，如患者在FDP中，護(hù)士記錄1分；經(jīng)護(hù)士提醒能恢復(fù)FDP，仍記錄0分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用t檢驗(yàn)、單因素方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者性別、家庭支持系統(tǒng)及自我重視程度與FDP評(píng)分

FDP評(píng)分為12的患者共24例，其中男4例(16.7%)，女20例(83.3%)，而FDP評(píng)分<9的12例患者均為男性；對(duì)自身疾病重視度高的患者共24例，均為評(píng)分12，而FDP評(píng)分<9的12例患者均是對(duì)自身疾病不重視的患者(表1)。

表1 患者性別、家庭支持系統(tǒng)及自我重視程度與FDP評(píng)分Table 1 Scores of patients’ gender,family support system,self-importance,and FDP

2.2 患者術(shù)后不同時(shí)段FDP可能發(fā)生的反應(yīng)與FDP評(píng)分

在術(shù)后第1天，對(duì)患者依從性影響最大的癥狀依次是呼吸不暢(84%)、睡眠變差(78%)、肩頸部不適(10%)；術(shù)后第3天，呼吸不暢(66%)及睡眠情況(39%)仍是影響患者依從性的主要因素，同時(shí)新增了腰酸背痛(50%)；術(shù)后第5天，腰酸背痛(87%)依舊影響著患者依從性，且有上升趨勢(shì)，同時(shí)肢體麻木(70%)、肘關(guān)節(jié)疼痛(10%)、肩頸部不適(18%)及睡眠情況(30%)也成為影響患者依從性的主要原因(表2～4)。

表2 患者術(shù)后第1天FDP可能發(fā)生的反應(yīng)與FDP評(píng)分Table 2 Possible reactions to FDP and FDP scores on the first day after operation

表3 患者術(shù)后第3天FDP可能發(fā)生的反應(yīng)與FDP評(píng)分(例)Table 3 Possible reactions to FDP and FDP scores on the third day after operation (cases)

表4 患者術(shù)后第5天FDP可能發(fā)生的反應(yīng)與FDP評(píng)分Table 4 Possible reactions to FDP and FDP scores on the 5th day after operation

3 討論

硅油作為眼內(nèi)填充物治療視網(wǎng)膜脫離已相當(dāng)普及，由于硅油比重為0.96～0.98，比水輕，為了使硅油能更好地頂壓及封閉視網(wǎng)膜裂，術(shù)后患者必須保持FDP。這種長(zhǎng)期的、嚴(yán)格的特殊體位給患者帶來(lái)了諸多不適感，并導(dǎo)致患者的依從性下降，難以堅(jiān)持，影響治療效果[8]。筆者所在科室對(duì)需保持FDP的患者已進(jìn)行精細(xì)化護(hù)理，在一定程度上有效提高了患者的舒適度以及依從性[9]。本研究提示：應(yīng)將體位的適應(yīng)性訓(xùn)練作為術(shù)前宣教的常規(guī)內(nèi)容，讓患者在術(shù)前即真實(shí)的體驗(yàn)FDP，這樣不僅能在心理上接受，身體也能更快適應(yīng)。隨后由于長(zhǎng)時(shí)間體位受限引起的腰酸背痛、肘關(guān)節(jié)疼痛、肩頸部不適及睡眠情況逐漸突顯，肢體麻木首次成為了影響患者依從性的主要原因之一。因此，在實(shí)際護(hù)理過(guò)程中，根據(jù)患者病情的不同時(shí)段，有針對(duì)性地觀察處理，幫助患者盡可能舒適地渡過(guò)，有利于提高患者在維持FDP方面的依從性。本研究中，患者性別、對(duì)疾病的重視程度與FDP的依從性有顯著差異。因此，在已給予相同指導(dǎo)的情況下，男性以及對(duì)自身疾病不重視的患者是無(wú)法遵守FDP的高危人群，在臨床工作中是需要護(hù)士關(guān)注的人群，而如何提高患者對(duì)疾病的重視程度是后續(xù)研究可以探討的具體內(nèi)容。

患者術(shù)后的睡眠情況始終影響其對(duì)FDP的依從性，患者擔(dān)心入睡后會(huì)無(wú)意識(shí)改變體位而不敢深睡，導(dǎo)致睡眠質(zhì)量不佳，引起心情煩躁，從心里開始抵觸特殊體位，進(jìn)而導(dǎo)致依從性下降。醫(yī)護(hù)人員需全程關(guān)心、觀察患者睡眠情況，及時(shí)干預(yù)，在患者夜間睡眠時(shí)，可提供一些有效措施以提高依從性，例如將一個(gè)網(wǎng)球固定在睡衣的背面[10]，或者使用玻璃體切除術(shù)后頭部姿態(tài)監(jiān)測(cè)提示裝置[11]以防止患者仰臥位，也可以將滴有薰衣草精油的棉球放入患者的枕頭或者“U”形枕中[12]，盡可能幫助患者解決睡眠不佳的問題。

家庭照顧者在患者住院期間發(fā)揮的作用是不可忽視的。近年來(lái)有相關(guān)研究[13]指出：患者及其家屬積極參與到疾病管理中對(duì)提高疾病的治療效果具有積極的作用。但在本研究中家庭支持系統(tǒng)與FDP的依從性差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。主要原因是大多數(shù)照顧者其實(shí)普遍缺乏對(duì)疾病的了解[14]，無(wú)法有效幫助、督促患者。因此，護(hù)士也需向家庭照顧者提供專業(yè)的照護(hù)指導(dǎo)，提高家庭支持質(zhì)量。但本次研究未對(duì)患者家庭照顧者進(jìn)行詳細(xì)分析，家庭照顧者學(xué)歷、年齡、照護(hù)時(shí)長(zhǎng)等也可能對(duì)其照護(hù)患者的質(zhì)量有不同的影響，建議在將來(lái)對(duì)照顧者進(jìn)行分析，從而為個(gè)體化的干預(yù)措施提供更好的理論依據(jù)。

綜上所述，本調(diào)查結(jié)果提示玻璃體切除硅油填充術(shù)后患者FDP依從性受性別、對(duì)疾病的自我重視程度、FDP引起的不適癥狀等因素的影響。這些高危因素使患者的依從性下降，從而影響預(yù)后。臨床護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)警惕這些高危因素，及時(shí)給予針對(duì)性的宣教和指導(dǎo)，改善不適癥狀，提高其依從性，以利于患者康復(fù)。本研究中所有病例為本院眼科住院的患者，為單中心研究，存在一定的局限性，研究結(jié)果尚有待多中心、大規(guī)模的進(jìn)一步研究證實(shí)。