崔同峰 綜述 朱江 審校

(宿遷市第一人民醫(yī)院，南京醫(yī)科大學(xué)附屬宿遷第一人民醫(yī)院眼科，江蘇 宿遷 223800)

光學(xué)相干斷層掃描血管成像(optical coherence tomography angiography，OCTA)是一種快速、無創(chuàng)、定量的血管成像系統(tǒng)，最先用于視網(wǎng)膜血管的評估。自Aug等[1]首次將OCTA引用到眼前節(jié)的檢查，之后很多研究都顯示其在眼前節(jié)的檢查上具有良好的成像質(zhì)量和較好的可重復(fù)性。OCTA能夠在幾秒內(nèi)對前節(jié)的相關(guān)血管區(qū)域進行非接觸的掃描，以對相關(guān)區(qū)域的血管進行三維成像。與熒光素眼底血管造影(fluorescein fundus angiography，F(xiàn)FA)和吲哚菁綠血管造影(indocyanine green，ICGA)相比，前節(jié)OCTA不僅能夠快速、無創(chuàng)、非接觸地測量和評估結(jié)膜和角膜的血管，還避免了血管造影劑可能造成的嚴重不良反應(yīng)。OCTA可以監(jiān)控眼前節(jié)血管的特征并且可以比對不同時期血管特征的變化，其無創(chuàng)性和對血管形態(tài)的精確描繪有助于眼前節(jié)疾病的觀察和隨訪[2]。

1 OCTA在結(jié)膜疾病中的應(yīng)用

結(jié)膜病是最常見的眼科疾病之一，感染、理化和機械性損傷都可能導(dǎo)致結(jié)膜病變，這不僅影響患者日常生活，一些結(jié)膜疾病如翼狀胬肉等還影響眼部外觀。Zhaos等[3]應(yīng)用OCTA首次評估結(jié)膜血管疾病瞼裂斑和翼狀胬肉的血流，發(fā)現(xiàn)正常眼結(jié)膜和結(jié)膜瞼裂斑血管密度相似，而翼狀胬肉的結(jié)膜血管密度顯著增多。OCTA檢測到翼狀胬肉中存在比正常結(jié)膜更豐富的血管。這些血管在上皮下結(jié)締組織中最明顯。這將為原發(fā)性和復(fù)發(fā)性翼狀胬肉的檢查和治療提供更好的手段，并將有助于評估藥物和手術(shù)的療效。對于前節(jié)手術(shù)的案例，OCTA可以獲得結(jié)膜和鞏膜血管的圖像，Aicher等[4]研究白內(nèi)障手術(shù)或者玻璃體切除聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)后發(fā)現(xiàn)：術(shù)后全周結(jié)膜血管密度增加，而裂隙燈前節(jié)照片中的血管密度僅在手術(shù)切口周圍區(qū)域增加，且增幅不顯著。OCTA區(qū)分結(jié)膜血管和鞏膜血管的能力對于評價眼部血管尤其對于眼前節(jié)炎癥性病變至關(guān)重要。但是目前OCTA未能將結(jié)膜血管和鞏膜血管精確的分離開。

2 OCTA在角膜疾病中的應(yīng)用

角膜是眼屈光介質(zhì)的重要組成部分，角膜透明化是優(yōu)質(zhì)視覺質(zhì)量的前提。角膜新生血管是由于血管生成因子和抗血管生成因子之間的平衡受到破壞所致，它是由多種原因引起的，包括感染、免疫過程、手術(shù)和創(chuàng)傷等。

角膜新生血管損害角膜免疫豁免狀態(tài)，降低角膜透明度，損傷視力，對于角膜移植者還增加角膜植片排斥風(fēng)險。目前仍然缺乏定量的檢查工具來評估角膜新生血管和治療效果。Cai等[5]首次應(yīng)用OCTA分析角膜新生血管，并比較治療前后角膜新生血管的面積，結(jié)果支持OCTA用于監(jiān)測角膜新生血管的可行性。并且OCTA在血管密度測量方面與血管造影檢查也有很好的一致性[6]。在動物模型中[7-8]，OCTA比ICGA和裂隙燈檢查能更好地顯示角膜新生血管，尤其對一些微小的或位置深的血管；對于嚴重角膜混濁的新生血管，OCTA也比血管造影更清晰。隨著治療角膜新生血管的新方式的出現(xiàn)，對角膜異常血管和干預(yù)措施的客觀評價越來越重要。Nanji等[9]用840 nm和1 050 nm兩種波長的OCTA測量角膜新生血管，840 nm的OCTA由于使用的掃描時間較長，能夠檢測到更緩慢的血流；而1 050 nm的OCTA由于波長較長，具有更好的穿透力，能夠更清晰地識別被角膜瘢痕遮擋的新生血管，這有助于區(qū)分病變是活動性還是靜止性。前節(jié)OCTA能夠量化角膜新生血管的范圍和整體密度，提供客觀的評估結(jié)果，以便于臨床監(jiān)測疾病的病程和對治療的反應(yīng)[10]。Kiritoshi等[11]應(yīng)用OCTA對口腔黏膜眼表重建的患者進行分析，發(fā)現(xiàn)OCTA可用于評估口腔黏膜結(jié)膜化程度和新生血管的深度，以評價黏膜移植或者眼表重建手術(shù)是否失敗。在角膜移植術(shù)后排斥的患者中，OCTA能夠勾畫角膜移植術(shù)后入侵角膜移植物的異常血管的位置及深度。但是目前OCTA圖像分辨率有限，視野相對較小。此外，OCTA可能無法檢測到所有血管的最小流量或被角膜混濁阻擋的信號，并且無法顯示血管滲漏或血流方向。

3 OCTA在虹膜疾病中的應(yīng)用

虹膜新生血管是一種危及視力的嚴重并發(fā)癥，常繼發(fā)于視網(wǎng)膜靜脈阻塞、糖尿病性視網(wǎng)膜病變、眼部缺血綜合征和葡萄膜炎等眼部疾病。虹膜新生血管特征是：血管形態(tài)不規(guī)則、明顯彎曲、管徑較細，虹膜新生血管可導(dǎo)致新生血管性青光眼，甚至視力喪失。在虹膜新生血管眼中，Philipp等[12]用OCTA對正常虹膜血管和虹膜新生血管進行分析，OCTA能夠發(fā)現(xiàn)臨床未診斷的新生血管。OCTA是前節(jié)成像方式的一個很有前途的補充，特別是虹膜新生血管的檢測和管理。

4 OCTA在青光眼治療中的應(yīng)用

青光眼濾過手術(shù)具有良好的控制眼壓效果，且并發(fā)癥較少，仍是臨床常用的抗青光眼手術(shù)方式之一。手術(shù)后眼壓的穩(wěn)定依賴于有功能的濾過泡。以往對濾過泡表面血管化程度的評估局限于裂隙燈顯微照相，根據(jù)Picht等提出的Wurzburg bleb classification score系統(tǒng)、Indiana Bleb Appearance Grading Scale(IBAGS)和Mooffields Bleb Grading System(MBGS)系統(tǒng)進行評估[13]。但是這些評價方法存在一定的主觀性，不能客觀反映濾過泡血管化程度和眼壓的相關(guān)性。Seo等[14]利用OCTA對濾過泡區(qū)域血管化程度進行分析，測量該區(qū)域的血管指數(shù)，結(jié)果表明使用OCTA與IBAGS和MBGS的血管分數(shù)預(yù)測眼壓風(fēng)險具有較好的一致性，能夠?qū)崿F(xiàn)對濾過泡表面血管化的程度定量化評價。

5 OCTA在前部缺血性疾病的應(yīng)用

前節(jié)缺血(anterior segment ischaemia，ASI)是一種罕見且嚴重的斜視手術(shù)并發(fā)癥。當(dāng)眼外肌在手術(shù)中被切斷時，伴隨的前睫狀血管也被切斷，導(dǎo)致供應(yīng)虹膜血管充盈減少或中斷[15]。侵入性的檢查FFA和ICGA耗時長，可能出現(xiàn)炎癥和藥物過敏等不良反應(yīng)，限制了其應(yīng)用。Federico等[16]將OCTA用于虹膜血管成像，OCTA能夠分析眼外肌手術(shù)前后虹膜血管密度，是評估前節(jié)缺血的有用檢查。Velez等[17]用OCTA檢查了斜視手術(shù)患者的虹膜血管，顯示眼外肌附近的虹膜灌注減少。D’Aloisio等[18]研究也顯示鞏膜扣帶術(shù)后6個月內(nèi)，虹膜血流減少。所以O(shè)CTA是非常有用、快速和無創(chuàng)篩查前部缺血性疾病發(fā)展風(fēng)險的方法。

6 OCTA在眼前節(jié)腫瘤中的應(yīng)用

在眼部腫瘤領(lǐng)域，利用OCTA的敏感性可以研究腫瘤血管的發(fā)展過程及腫瘤放療或化療后的缺血表現(xiàn)，幫助確定治療措施[19-20]。OCTA最有用的是檢測各種腫瘤的血管流動的特征，由于腫瘤直接成像的總體效果較差，大多數(shù)OCTA在眼部腫瘤學(xué)中傾向于眼后極部，特別是在視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜繼發(fā)腫瘤中[21]。隨著前節(jié)OCTA的不斷探索，成像質(zhì)量和檢查范圍都在逐漸擴大。Allegrini等[22]首次使用OCTA掃描了一個虹膜色素痣患者，盡管被部分虹膜色素遮擋，OCTA仍比FFA更加清晰地顯示病變處的血管形態(tài)。對于一些虹膜良性腫瘤，OCTA能夠提供腫瘤內(nèi)部精細的血管解剖。例如虹膜蔓狀血管瘤血管特征，這都可以在OCTA精確的呈現(xiàn)血管細節(jié)[23]。

對于虹膜惡性程度高的腫瘤像眼表鱗狀腫瘤(ocular surface squamous neoplasia，OSSN)。它是眼表最常見的非色素性腫瘤。由廣泛的眼表上皮發(fā)育不良變化組成，包括角膜和結(jié)膜上皮內(nèi)瘤變和鱗狀細胞癌。其表現(xiàn)為從單純異型增生到原位癌，以及累及結(jié)膜和角膜的浸潤性鱗狀細胞癌。不同于翼狀胬肉的血管特征，OSSN表現(xiàn)淺層和深層的彎曲血管(鋸齒狀血管模式)，OCTA可直接觀察和量化血管特征。這些特征有助于眼表鱗狀腫瘤的診斷和分型，并指導(dǎo)治療。

另外在Skalet等[24]最近的一項研究中，虹膜黑色素瘤內(nèi)血管形態(tài)紊亂、彎曲，血管密度增加，而虹膜色素痣和虹膜色素上皮囊腫沒有內(nèi)在血管特性。受限于腫瘤的厚度以及腫瘤內(nèi)色素沉著和血管密度的程度，長波長下的OCTA有助于清晰地顯示中等色素和非色素性虹膜黑色素瘤內(nèi)的血管。OCTA提供一種簡單、經(jīng)濟、有效和安全的FFA和ICGA的替代方案，可用于監(jiān)測虹膜腫瘤，以評估腫瘤邊緣和觀察腫瘤的血管結(jié)構(gòu)，判斷惡性腫瘤和轉(zhuǎn)移擴散風(fēng)險。有助于眼表腫瘤的診斷和隨訪。

7 其他

OCTA還可以用于評估角膜接觸鏡患者的角膜緣血管情況[25]，另外在鞏膜接觸鏡擬合中也有應(yīng)用價值，小型鞏膜接觸鏡會導(dǎo)致健康年輕眼明顯的組織壓縮，而完全鞏膜接觸鏡邊緣會對結(jié)膜和鞏膜血管產(chǎn)生壓迫導(dǎo)致充血[26]。通過前節(jié)OCTA來優(yōu)化鞏膜接觸鏡對結(jié)膜組織的壓迫及對血管結(jié)構(gòu)的影響。OCTA也用于評估角結(jié)膜化學(xué)性燒傷的程度，并及時予以個體化治療，有助于改善眼表化學(xué)性燒傷的預(yù)后。

8 結(jié)語

OCTA已經(jīng)被前瞻性地應(yīng)用于眼表疾病的檢查，提供可視化、量化血流以及評估預(yù)后。來自前節(jié)OCT和角膜掃描的信息與相應(yīng)的血管造影圖像相結(jié)合，可以在做出臨床決策時帶來更多的幫助，例如在復(fù)雜的角膜病變選擇角膜移植手術(shù)方式等。雖然目前的OCTA系統(tǒng)對前節(jié)檢查優(yōu)化不足，無法區(qū)分動脈和靜脈系統(tǒng)，也不能顯示新生血管性的滲漏。同時由于缺乏眼球追蹤系統(tǒng)的支持，會導(dǎo)致很多偽影，影響測量的結(jié)果。但是它有快速、無創(chuàng)、可重復(fù)性的優(yōu)勢，仍然是一種很有前途的技術(shù)，尤其在眼前節(jié)疾病中關(guān)于血管的客觀測量，甚至可以改進眼前節(jié)、角膜和眼表面疾病的臨床評價。