孫勝紅 張 玲 趙紅川 黃 帆 余孝俊

肝移植是目前國際公認(rèn)治療各種終末期肝臟疾病的重要手段，其術(shù)后5年生存率達(dá)80%[1]。隨著術(shù)后生存率的不斷攀升，醫(yī)護(hù)人員和患者關(guān)注更多的是移植后長期預(yù)后，生活質(zhì)量是評價患者長期預(yù)后重要指標(biāo)之一[2]。韓雪莉等[3]研究結(jié)果顯示，有無并發(fā)癥發(fā)生是移植患者生活質(zhì)量的重要影響因素。移植后糖尿病 (PTDM)居肝移植術(shù)后并發(fā)癥的第二位，其發(fā)生率約在30%～40%之間[4-5]。PTDM不但影響切口愈合，使患者感染幾率增加，且與術(shù)后移植物失功、心血管并發(fā)癥等密切相關(guān)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量及長期預(yù)后[6]。因此，術(shù)后及早采取有效的血糖管控措施，維持患者血糖在正常范圍內(nèi)對預(yù)防移植術(shù)后并發(fā)癥，提升患者生活質(zhì)量和長期預(yù)后具有重要意義[7]。本文對肝移植患者PTDM及其血糖管理的護(hù)理研究進(jìn)展綜述如下。

1 肝移植患者PTDM

肝移植患者PTDM包括移植前已存在的糖尿病和移植后新發(fā)生的糖尿病，是肝臟等實體器官移植后常見并發(fā)癥[8]。

1.1 肝移植患者PTDM發(fā)病特點

PTDM主要發(fā)病機制是患者體內(nèi)的胰島素敏感性降低和胰島β細(xì)胞功能減退，其病情發(fā)展緩慢。肝移植術(shù)后1年尤其前3個月是PTDM高發(fā)期，1年內(nèi)發(fā)生的糖尿病稱為早期PTDM，1年后發(fā)生的糖尿病為晚期PTDM。因發(fā)病原因的特殊性，部分PTDM具有一定的可逆轉(zhuǎn)性，稱為暫時性PTDM。PTDM以Ⅱ型糖尿病為其主要臨床特征，同時也可出現(xiàn)I型糖尿病特征性酮癥酸中毒等嚴(yán)重并發(fā)癥[9]。

1.2 肝移植患者PTDM危險因素

1.2.1術(shù)前危險因素 肥胖、年齡、糖尿病家族史、肝硬化、移植前血糖水平等是PTDM常見的術(shù)前危險因素。王月園等[10]研究顯示,肥胖、移植前血糖是PTDM的獨立危險因素，肥胖可使PTDM的發(fā)生率增加8.754倍，空腹血糖受損者是血糖正常者的4.713倍。年齡是目前較為公認(rèn)的PTDM危險因素，患者年齡每增加10歲，其PTDM的風(fēng)險可增加一倍以上，可能與患者體內(nèi)胰島細(xì)胞老化、胰島素抵抗有關(guān)[11]。有糖尿病家族史的患者，本身可能存在糖調(diào)節(jié)受損和糖尿病的風(fēng)險增加，移植后的免疫抑制及急性應(yīng)激狀態(tài)，患者發(fā)生PTDM的風(fēng)險會更高[12]。肝硬化程度越嚴(yán)重PTDM的風(fēng)險可能越高，可能與肝功能受損胰島素利用減少、胰島素抵抗、肝性腦病等并發(fā)癥有關(guān)[13]。

1.2.2術(shù)后危險因素 急性排斥反應(yīng)、免疫抑制劑、病毒感染等是PTDM常見的術(shù)后危險因素。術(shù)后發(fā)生急性排斥反應(yīng)的患者PTDM發(fā)生率較未發(fā)生急性排斥反應(yīng)的患者高3.59倍，可能與急性排斥反應(yīng)的患者處于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)，體內(nèi)胰島素拮抗物質(zhì)升高有關(guān)[14]。常用的可能誘發(fā)肝移植患者PTDM的免疫抑制劑有鈣調(diào)磷酸酶抑制劑和糖皮質(zhì)激素[15]。鈣調(diào)磷酸酶抑制劑誘發(fā)PTDM的原理是影響胰島素合成及分泌使患者血糖升高；而糖皮質(zhì)激素在影響胰島素合成及分泌的同時還抑制葡萄糖在外周組織的攝取和利用。免疫抑制劑誘發(fā)的PTDM具有可逆性，與免疫抑制劑的藥物劑量和使用時間呈正相關(guān)[16]。丙肝病毒和巨細(xì)胞病毒感染是肝移植后新發(fā)糖尿病的危險因素[17]，病毒感染可導(dǎo)致患者對胰島素敏感性降低，出現(xiàn)糖代謝異常，加重機體免疫失衡狀態(tài)，加速患者病情發(fā)展[18]。

1.3 肝移植患者PTDM血糖管理目標(biāo)

2019版中國肝移植受者代謝病管理共識推薦移植后理想的血糖控制目標(biāo)為：隨機空腹血糖<6.7 mmol/L；餐后血糖<8.88mmol/L；糖化血紅蛋白<7%。PTDM血糖管理以飲食治療和健康生活方式為基礎(chǔ)，移植早期肝功能未完全恢復(fù)時，應(yīng)以胰島素治療為主，隨著移植肝功能的逐漸恢復(fù)，當(dāng)胰島素劑量在24U/d以下時，可改用口服降糖藥物。降糖藥物的選擇應(yīng)結(jié)合免疫抑制方案，并嚴(yán)密監(jiān)測患者肝腎等器官功能。

2 肝移植患者PTDM血糖管理護(hù)理干預(yù)措施

2.1 血糖監(jiān)測

血糖水平是糖尿病患者病情判斷和制定治療方案的主要指標(biāo)，血糖監(jiān)測是檢測患者血糖水平的必須手段。目前，臨床常用血糖監(jiān)測方法為毛細(xì)血管葡萄糖測定、靜脈血漿葡萄糖測定及動態(tài)血糖監(jiān)測等。應(yīng)用快速血糖監(jiān)測儀測定指端毛細(xì)血管血糖值是使用最廣泛的血糖監(jiān)測方法，其方便快捷且監(jiān)測的結(jié)果可靠[19]。應(yīng)用快速血糖儀檢測時應(yīng)注意：消毒劑可能對檢測結(jié)果有一定的影響，應(yīng)避免使用碘酒消毒，75%酒精消毒需待其干燥方可采血；快速血糖儀最高檢測范圍為33.0mmol/L，當(dāng)檢測結(jié)果可疑時，應(yīng)與葡萄糖氧化酶法測定的靜脈血清葡萄糖值對比確認(rèn)；采血一般選擇指尖兩側(cè)皮薄處，進(jìn)針2～3mm，采血前應(yīng)向患者及其家屬做好解釋工作，必要時予以心理疏導(dǎo)。動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)能夠詳細(xì)、準(zhǔn)確的記錄和分析患者24h的血糖水平和波動趨勢，減少低血糖的發(fā)生，提高血糖管理質(zhì)量[20]。

2.2 藥物干預(yù)

2.2.1胰島素強化治療 胰島素是肝移植術(shù)后血糖控制的首選藥物,胰島素強化治療能明顯改善機體能量代謝，降低感染發(fā)生率，進(jìn)而改善患者預(yù)后。常用的胰島素給藥途徑為皮下注射和靜脈注射，其中微量泵持續(xù)靜脈給藥起效快，用藥劑量調(diào)節(jié)方便，是術(shù)后早期肝功能未完全恢復(fù)前治療應(yīng)激性高血糖的首選給藥途徑[21]。應(yīng)用靜脈胰島素泵時應(yīng)建獨立的靜脈通道, 使用專用的注射器和延長管，使用過程中防止管道扭曲、折疊，配制胰島素稀釋液時應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，確保劑量準(zhǔn)確。胰島素持續(xù)靜脈泵入時應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測患者血糖變化，依據(jù)血糖檢測結(jié)果調(diào)節(jié)用藥劑量。同時,應(yīng)密切觀察患者有無大汗、心悸、心率增快等癥狀, 警惕低血糖、過敏反應(yīng)等并發(fā)癥的發(fā)生[22]。皮下注射胰島素以腹部為最好，其次上臂、臀部和大腿，多選用胰島素筆皮下注射?；颊呔蛹易⑸鋾r，護(hù)理人員應(yīng)在患者出院前做好宣教指導(dǎo)工作：注射用針頭一用一更換，胰島素應(yīng)冷藏保存，混懸液使用前應(yīng)搖勻等。

2.2.2口服降糖藥物 肝移植PTDM患者口服降糖藥物的選擇應(yīng)以藥物不良反應(yīng)、受者免疫抑制方案為依據(jù)權(quán)衡考慮[23]。當(dāng)患者口服降糖藥控制血糖時，護(hù)理人員應(yīng)運用通俗易懂的語言向其詳細(xì)講解選用的降糖藥物種類、藥理特性、可能出現(xiàn)的副作用以及注意事項等。協(xié)助患者依據(jù)自己的生活習(xí)慣和藥物種類合理安排降糖藥物及抗排斥藥物的服藥順次和間隔時間。向患者說明用藥期間定期監(jiān)測肝腎功能的必要性，規(guī)勸患者擺脫僥幸心理按時抽血檢測，以免延誤病情。注意觀察藥物不良反應(yīng)，一旦出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)需立即匯報主管醫(yī)師，及時調(diào)整用藥方案。

2.3 飲食與運動

飲食和運動是Ⅱ型糖尿病的首選干預(yù)方式，有利于糾正患者代謝紊亂。糖尿病患者飲食原則是控制總能量前提下的均衡膳食，滿足機體營養(yǎng)需求，減少血糖波動范圍，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。護(hù)理人員應(yīng)向肝移植術(shù)后患者宣講PTDM疾病特征，飲食控制的重要性，指導(dǎo)患者詳細(xì)記錄每日飲食情況。在分析患者飲食情況的基礎(chǔ)上，結(jié)合患者體質(zhì)量指數(shù)和日?；顒佣戎贫ㄟm合患者的個性化飲食方案。制定飲食方案時可依據(jù)患者飲食喜好設(shè)置飲食結(jié)構(gòu)，少量多餐，以正餐為主，三餐定量，避免暴飲暴食[24]。同時，應(yīng)兼顧移植術(shù)后的飲食禁忌，以清淡為主，避免煙熏、煎炸、辛辣刺激性食物，忌用提高人體免疫力的食品和保健品，如人參、蜂皇漿及柚子等[25]。長期的有氧運動對糖尿病患者前期受損的胰島細(xì)胞有良好的修復(fù)作用，能更好地促進(jìn)葡萄糖利用和轉(zhuǎn)換。PTDM運動以有氧運動、抗阻力量練習(xí)為宜，如健步走、羽毛球、啞鈴操、打太極拳、慢跑、散步等[26-27]?；颊哌\動應(yīng)根據(jù)自身的健康狀況和醫(yī)生的建議循序漸進(jìn)，如遇病情變化或血糖波動范圍過大應(yīng)暫停運動，運動時間以餐后1h為宜。運動時身邊最好有人陪同并備有含糖食物，預(yù)防低血糖發(fā)作。PTDM患者的運動強度可控制在心率(220-年齡)×60～70%次/min，每周至少5次[27]。

2.4 健康宣教

健康宣教可以使患者了解更多有關(guān)PTDM自我管理知識，提高其疾病認(rèn)知水平，掌握科學(xué)合理的血糖管理方法，建立健康促進(jìn)生活方式。可通過面對面溝通交流、發(fā)放宣教手冊、張貼宣教展板、播放宣教視頻、小組討論、定期講座等多種形式向患者宣傳關(guān)于血糖監(jiān)測、藥物治療、飲食與運動、心理調(diào)節(jié)等多方面知識。鑒于肝移植的特殊性，隨訪宣教是PTDM患者術(shù)后常用的宣教方法和手段，及時有效的隨訪宣教對提高患者的生命質(zhì)量起到非常重要作用[28]。隨訪護(hù)士可依據(jù)患者的具體情況制定個性化的宣教方案，宣教時注意語言簡明扼要，表述清楚。

2.5 心理指導(dǎo)

PTDM是肝移植術(shù)后并發(fā)癥，患者容易產(chǎn)生焦慮、抑郁等消極情緒。護(hù)理人員應(yīng)向患者詳細(xì)解釋肝移植術(shù)后血糖升高與移植手術(shù)的急性應(yīng)激反應(yīng)、使用免疫抑制劑、感染等多種因素有關(guān)。運用治療性溝通技巧讓患者明了積極配合醫(yī)護(hù)人員治療避免肝移植與糖尿病互為因果影響預(yù)后的重要性，糾正其錯誤的疾病認(rèn)知，提升治療依從性。護(hù)理過程中，注意尊重患者、愛護(hù)患者、耐心細(xì)致地講解疾病相關(guān)知識，建立良好的護(hù)患關(guān)系，取得患者信任。護(hù)士從思想上重視患者的心理狀態(tài)，加強與患者溝通，動態(tài)評估患者心理變化，指導(dǎo)患者保持平常心看待問題，培養(yǎng)其樂觀豁達(dá)的性格，建立其戰(zhàn)勝疾病、重拾美好生活的信心[29]。重視評估和利用患者的社會資源，盡力為患者爭取更多的社會支持，提高患者社會適應(yīng)能力[28]。

2.6 中醫(yī)綜合護(hù)理

研究顯示[30]，血糖管理聯(lián)合中醫(yī)綜合護(hù)理可以有效降低肝移植患者的血糖水平，減少患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善預(yù)后。對于肝移植PTDM患者，在常規(guī)血糖管理的基礎(chǔ)上聯(lián)合中醫(yī)綜合護(hù)理中的中醫(yī)情志護(hù)理和中醫(yī)運動方式指導(dǎo)，有助于患者建立積極健康的生活方式，促進(jìn)患者康復(fù)[31]。中醫(yī)情志護(hù)理可采用疏導(dǎo)解郁、穴位按摩、音樂移情、情志導(dǎo)引等方法消除患者思想顧慮，緩解其負(fù)性情緒，有助于患者調(diào)節(jié)自身心理狀態(tài)，積極配合治療。中醫(yī)運動方式有五禽戲、八段錦、易筋經(jīng)、太極拳等，護(hù)理人員可依據(jù)患者的身體健康狀況和興趣指導(dǎo)其選擇合適的運動方式，運動強度根據(jù)患者的自身耐受狀況循序漸進(jìn)，逐漸增加，達(dá)到“沾濡汗出”為佳[32]。

3 小結(jié)

肝移植PTDM與術(shù)后多種并發(fā)癥相關(guān)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和長期預(yù)后。因此，對于肝移植患者，術(shù)前應(yīng)開展糖尿病風(fēng)險評估，術(shù)后早期規(guī)律監(jiān)測血糖，以便早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)。由于肝移植患者自身疾病的復(fù)雜性和PTDM特殊性，護(hù)理人員應(yīng)充分了解患者的疾病狀態(tài)、PTDM的特點、血糖管理目的和意義，在此基礎(chǔ)上開展護(hù)理會診和多學(xué)科合作，為患者提供具有個性化的血糖管理護(hù)理干預(yù)措施。良好的血糖管理能有效控制PTDM患者的病情進(jìn)展，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，提升患者生活質(zhì)量和改善長期預(yù)后。