楊 靜

胺碘酮屬于Ⅲ類抗心律失常藥，主要用于治療心房纖顫、心室顫動(dòng)和室上性心動(dòng)過(guò)速等[1],但胺碘酮注射液刺激性強(qiáng)，極易引起靜脈炎，其中經(jīng)外周靜脈輸注后靜脈炎發(fā)生率高達(dá)8.0%～54.5%[2]。靜脈炎發(fā)生后輕者疼痛，嚴(yán)重者造成皮膚感染、壞死等，延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用。本文將從胺碘酮相關(guān)性靜脈炎的影響因素、預(yù)防及護(hù)理等方面進(jìn)行綜述，旨在為胺碘酮相關(guān)性靜脈炎的預(yù)防及護(hù)理提供參考。

1 胺碘酮相關(guān)性靜脈炎的影響因素

1.1 藥物因素

1.1.1胺碘酮的PH值 正常人外周靜脈可耐受的PH值為6.5，而胺碘酮注射液偏酸性，PH值為2.5～4.1[3]，對(duì)外周血管刺激性大，易損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，引起化學(xué)性靜脈炎。國(guó)內(nèi)流行病學(xué)調(diào)查顯示，化學(xué)性靜脈炎發(fā)生率為 50%～80%[4]。

1.1.2溶媒因素 胺碘酮為碘取代物，穩(wěn)定性差，易發(fā)生脫碘降解，0.9%氯化鈉注射液中的氯離子可取代碘，生成氯取代物而產(chǎn)生沉淀[5]。索琳等[6]報(bào)道，0.9%氯化鈉作為胺碘酮溶媒經(jīng)外周靜脈持續(xù)泵入1h后即發(fā)生2級(jí)靜脈炎。故禁用0.9%氯化鈉注射液作為溶媒,胺碘酮溶液配伍應(yīng)使用5%葡萄糖注溶液。

1.1.3藥液濃度 臨床中胺碘酮用藥濃度與靜脈炎的發(fā)生呈正相關(guān)。當(dāng)加入5%葡萄糖溶液中后，外周血管輸注胺碘酮濃度不超過(guò)2 mg/ml，持續(xù)時(shí)間>1 h，也可引起靜脈炎[7]。靜脈泵入胺碘酮3 mg/ml 達(dá)24h，靜脈炎發(fā)生率為68%，當(dāng)胺碘酮濃度為6mg/ml，靜脈炎發(fā)生率達(dá)到88.2%[8]。

1.2 患者因素

出現(xiàn)心血管疾病的患者以老年人居多，其靜脈彈性降低、血管通透性增加，對(duì)痛覺(jué)不敏感或反應(yīng)遲鈍；使用藥物時(shí)間長(zhǎng)等因素均增加了靜脈炎的發(fā)生率[9]。

1.3 醫(yī)務(wù)人員因素

一方面，由于護(hù)士對(duì)胺碘酮的藥理及使用說(shuō)明了解不透；對(duì)靜脈穿刺部位及輸液工具的選擇不恰當(dāng)；穿刺技術(shù)不熟練，對(duì)血管反復(fù)穿刺；用藥過(guò)程中對(duì)患者的主訴不重視；穿刺部位出現(xiàn)紅腫、疼痛等癥狀未及時(shí)處理；未嚴(yán)格進(jìn)行床邊交接班及按要求進(jìn)行巡視[10]；過(guò)度依賴微量泵報(bào)警系統(tǒng)等。另一方面，臨床醫(yī)師對(duì)胺碘酮不良反應(yīng)了解不全，對(duì)胺碘酮靜脈給藥途徑把握不準(zhǔn)確，以致醫(yī)師未嚴(yán)格按藥物使用要求給患者使用胺碘酮。

2 胺碘酮相關(guān)性靜脈炎的預(yù)防

2.1 靜脈炎的分級(jí)

根據(jù)美國(guó)輸液護(hù)理學(xué)會(huì)發(fā)布的2016版《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》[8]，INS靜脈炎分為，0級(jí)：無(wú)癥狀；1級(jí)：穿刺部位出現(xiàn)紅斑，伴有或不伴有疼痛；2級(jí)：穿刺部位疼痛，且伴有紅斑和(或)水腫；3級(jí)：穿刺部位疼痛，伴有紅斑或條索狀物形成，且可觸摸到條索狀的靜脈；4級(jí)：穿刺部位疼痛，伴有紅斑或條索狀物形成，可觸摸到條索狀的靜脈且長(zhǎng)度>2.5 cm，有膿液流出。提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)靜脈炎分級(jí)的認(rèn)知是降低靜脈炎發(fā)生的前提條件。

2.2 靜脈炎的預(yù)防

2.2.1合理建立靜脈通路 根據(jù)2014年版的靜療規(guī)范及國(guó)內(nèi)外的胺碘酮使用指南推薦首選中心靜脈[11]。當(dāng)中心靜脈途徑給藥不可行的搶救情況下，建議選擇上肢前臂最粗大的靜脈進(jìn)行留置針穿刺單通道給藥，且分別建立左、右上肢兩條淺靜脈通路，每4h輪流交替使用兩個(gè)不同部位的留置針進(jìn)行輸注[12]，對(duì)于血管條件差的患者可嘗試使用頸外靜脈置管，相關(guān)研究已證實(shí)[13]，但應(yīng)避免反復(fù)穿刺，造成血管的損傷。若連續(xù)輸注胺碘酮超過(guò)24 h需通過(guò)中心靜脈途徑給藥[11]，且避免選擇下肢靜脈給藥，因下肢靜脈瓣膜多，血流緩慢，更易形成靜脈炎。文獻(xiàn)報(bào)道[14]，胺碘酮的個(gè)體反應(yīng)差異大，應(yīng)根據(jù)患者心律失常的發(fā)作情況調(diào)整用藥時(shí)間、藥物用量及滴注速度。

2.2.2縮短用藥時(shí)間 靜脈使用胺碘酮的持續(xù)時(shí)間與靜脈炎的發(fā)生率呈正態(tài)分布關(guān)系。當(dāng)胺碘酮持續(xù)泵入2 h內(nèi)無(wú)靜脈炎發(fā)生，10 h內(nèi)靜脈炎發(fā)生率為13．3%，但時(shí)間達(dá)到21～30 h時(shí)發(fā)生率最高達(dá) 43．3%[15]。因此，醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)密觀察患者病情變化及用藥效果，加強(qiáng)巡視，當(dāng)患者病情好轉(zhuǎn)后及時(shí)暫停給藥或改用口服劑量。

2.2.3合理選擇敷貼 文獻(xiàn)指出，采用水膠體敷料在穿刺點(diǎn)及穿刺血管近心端靜脈走向皮膚進(jìn)行粘貼，可有效減少胺碘酮相關(guān)性靜脈炎的發(fā)生[16-18]。傅詠華等[19]推薦每 12 h 更換 1 次醫(yī)用冷敷貼在預(yù)防靜脈炎的效果和成本上更佳。

2.2.4藥物預(yù)防 賽膚潤(rùn)、喜遼妥、50%硫酸鎂和紫草油等均為臨床靜脈炎防治的常用外用藥物。王麗珊等[20]對(duì)賽膚潤(rùn)和康惠爾透明貼進(jìn)行了對(duì)比研究，結(jié)果顯示賽膚潤(rùn)對(duì)胺碘酮致靜脈炎的防治效果優(yōu)于康惠爾透明貼，且賽膚潤(rùn)具有涂抹方便、患者舒適、無(wú)不良反應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)。喜遼妥軟膏主要成分為多磺酸黏多糖，能夠在皮膚中迅速穿透，可軟化血管、硬結(jié)，及早消除穿刺后瘀斑和血腫，具有抗炎、抗?jié)B出、止痛和促進(jìn)傷口愈合的藥理作用。徐云芳[21]、王安素等[22]報(bào)道，在預(yù)防和治療藥物致靜脈炎治愈率及總有效率上喜療妥明顯優(yōu)于50% 硫酸鎂。王園[23]、羅蘭珠[24]將喜遼妥聯(lián)合硫酸鎂進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)比單用50%硫酸鎂效果顯著，但缺乏對(duì)單用喜遼妥的對(duì)比研究。藥理研究證實(shí) ，紫草油具有很好的抗炎 、殺菌 、保護(hù)細(xì)胞膜、加速修復(fù)受損細(xì)胞膜等作用，在預(yù)防胺碘酮相關(guān)性靜脈炎的有效率達(dá)73%[25]。因此，給患者行外周靜脈輸注胺碘酮前建議使用上述藥物外涂或濕敷進(jìn)行預(yù)防。且醫(yī)護(hù)人員還要做到早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療，盡可能采取積極有效的治療措施，避免病情趨向嚴(yán)重，幫助患者早日康復(fù)出院。

2.2.5制定標(biāo)準(zhǔn)化的用藥流程 標(biāo)準(zhǔn)化流程需建立在相關(guān)證據(jù)的基礎(chǔ)上，以保證護(hù)理行為的科學(xué)性、有效性，并達(dá)到提升護(hù)理質(zhì)量的目標(biāo)。吳翠芬[26]通過(guò)對(duì)全院使用胺碘酮后導(dǎo)致靜脈炎進(jìn)行現(xiàn)狀及原因分析，再查閱相關(guān)文獻(xiàn)后制定胺碘酮藥物使用標(biāo)準(zhǔn)化流程：在雙上肢選擇粗、直、彈性好的頭靜脈、貴要靜脈、肘正中靜脈(避開關(guān)節(jié)處)，分別置入并固定留置針，左上肢留置針?lè)夤軅溆茫疑现糁冕槢_管后輸注胺碘酮，用藥前沿血管走向在穿刺點(diǎn)上方貼康惠爾透明貼，用藥過(guò)程中注意觀察，每4h交替使用左右上肢留置針，并充分做好沖封管。文獻(xiàn)報(bào)道[13]，對(duì)120例靜脈輸注胺碘酮患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，采用集束化護(hù)理策略的靜脈炎發(fā)生率為11.7%，明顯低于常規(guī)護(hù)理的66.7%。因此，可通過(guò)集束化護(hù)理策略制定標(biāo)準(zhǔn)化的胺碘酮使用流程。

3 胺碘酮相關(guān)性靜脈炎的護(hù)理

3.1 單項(xiàng)措施

治療胺碘酮相關(guān)性靜脈炎的單項(xiàng)措施包括喜遼妥軟膏、賽膚潤(rùn)、紫草油、如意金黃散、蘆薈局部外涂以及50%硫酸鎂濕敷等，以上藥物有利于改善微循環(huán)，促進(jìn)滲液吸收，消炎止痛，修復(fù)組織等功效。

3.2 聯(lián)合措施

相關(guān)文獻(xiàn)證實(shí)，聯(lián)合措施在胺碘酮相關(guān)性靜脈炎的防治中效果更顯著。蒙凱鳳等[27]研究顯示,施膚寧聯(lián)合25%硫酸鎂濕敷能有效降低胺碘酮致靜脈炎的發(fā)生,且可以減輕疼痛。據(jù)報(bào)道[24]，喜遼妥聯(lián)合50%硫酸鎂冰敷治療有效率達(dá)100%，明顯高于單用50%硫酸鎂冰敷的72.5%。賴有蓮等[28]通過(guò)對(duì)50例靜脈炎患者分組使用50%硫酸鎂配合鮮鬼針草外敷與50%硫酸鎂濕敷進(jìn)行對(duì)比，治愈率分別為92%和24%，表明硫酸鎂配合鮮鬼針草外敷顯著增強(qiáng)了消腫、減輕疼痛的效果，縮短了療程，整體療效明顯升高。研究表明，使用白鮮皮+土豆粉+甘油的自制中藥配方聯(lián)合治療后，患者局部紅腫、疼痛等癥狀改善時(shí)間縮短，靜脈恢復(fù)彈性效果良好，且臨床治療總有效率達(dá)100%[29]。因此，通過(guò)聯(lián)合措施可發(fā)揮各藥物的優(yōu)勢(shì)，在治療胺碘酮相關(guān)性靜脈炎療效上更值得臨床推廣運(yùn)用。

4 小結(jié)

近年來(lái)，雖然國(guó)內(nèi)對(duì)胺碘酮相關(guān)性靜脈炎的防治研究很多，但并沒(méi)有統(tǒng)一的循證護(hù)理防治依據(jù)，特別是對(duì)于不同級(jí)別靜脈炎的治療沒(méi)有更多高質(zhì)量、大樣本量、多中心、隨機(jī)對(duì)照的研究結(jié)果。因此，在臨床工作中要綜合考慮患者的病情嚴(yán)重程度、文化水平、心理及社會(huì)支持系統(tǒng)等情況，采取有效的防治措施，防患于未然，使靜脈使用胺碘酮更加安全有效。