楊麗超，涂雙燕，馮靈，汪銳

四川大學(xué)華西醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科/四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)院，四川成都610041

急性缺血性腦卒中是卒中的主要類(lèi)型，具有發(fā)病率、病死率、致殘率高等特點(diǎn)，對(duì)人類(lèi)生命健康造成較大威脅，為社會(huì)及家庭帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)[1]。2018年《中國(guó)心血管病報(bào)告》指出，當(dāng)前推算我國(guó)心血管病現(xiàn)患人數(shù)2.9 億，其中腦卒中約為1 300 萬(wàn)[2]。老年人是心血管疾病的高發(fā)人群，其原因主要為老年人年齡增加，機(jī)體器官功能出現(xiàn)衰退，免疫力也隨之降低，慢性病風(fēng)險(xiǎn)升高；另一方面，老年人不健康生活方式普遍存在，增加發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[3-4]。2016年全國(guó)疾病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)開(kāi)展的中國(guó)慢性病及其相關(guān)危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)報(bào)道指出，我國(guó)≥60 歲居民腦卒中的自報(bào)率為4.80%，僅次于高血壓、糖尿病、血脂異常、慢性阻塞性肺疾病，在≥70 歲居民中，心腦血管疾病、癌癥、慢性阻塞性肺疾病位居前三，分別為39.11%、15.40%、10.48%[5]。目前對(duì)于急性缺血性腦卒中人群，早期進(jìn)行急性期血管再通是提高預(yù)后的關(guān)鍵。機(jī)械取栓是腦卒中的常見(jiàn)治療方式，相較于臨床應(yīng)用較多的溶栓治療，其時(shí)間窗較長(zhǎng)，且對(duì)于大血管閉塞也有較好的效果，但該方法也存在一定適應(yīng)癥及禁忌癥，在腦卒中患者中的應(yīng)用仍值得進(jìn)行探討[6-7]。本研究擬對(duì)當(dāng)前國(guó)內(nèi)外老年急性缺血性腦卒中機(jī)械取栓術(shù)的現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，為老年或高齡急性缺血性腦卒中的治療提供一定參考。

1 機(jī)械取栓應(yīng)用

靜脈溶栓及機(jī)械取栓均有研究報(bào)道：靜脈溶栓應(yīng)用較為廣泛，但具有相對(duì)嚴(yán)格的時(shí)間窗（4.5 h），且越早治療效果越好；另外對(duì)于大血管閉塞的患者溶栓效果欠佳，血管再通率難以保證[8]?，F(xiàn)有研究表明，在急性大腦中動(dòng)脈閉塞患者中，若血栓長(zhǎng)度超過(guò)8 mm，靜脈溶栓治療難以再通，且后期再次堵塞的風(fēng)險(xiǎn)也較高[9]。機(jī)械取栓具有較寬的時(shí)間窗，對(duì)于時(shí)間窗較長(zhǎng)、有靜脈溶栓治療禁忌癥或溶栓治療失敗的患者是一個(gè)較為有效的替代方法。機(jī)械取栓直接對(duì)血栓進(jìn)行處理，再通時(shí)間較短，且顱內(nèi)出血發(fā)生率也較低[10]。《柳葉刀》雜志發(fā)表的一篇基于五大臨床試驗(yàn)研究的薈萃分析顯示，與標(biāo)準(zhǔn)治療方案比較，發(fā)病12 h 內(nèi)進(jìn)行機(jī)械取栓可明顯改善大血管閉塞引起的急性腦卒中患者的預(yù)后[11]；Albers 等[12]及Nogueira 等[13]分別開(kāi)展的臨床研究也顯示，對(duì)于發(fā)病16 h 甚至24 h、前循環(huán)大血管閉塞引起的急性腦卒中患者進(jìn)行機(jī)械取栓仍有較高的獲益，值得注意的是，上述研究均在醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)豐富、醫(yī)院設(shè)備齊全條件下實(shí)現(xiàn)。

老年人急性缺血性腦卒中的預(yù)后較差，是否能使用機(jī)械取栓仍存在一定爭(zhēng)議，2015年中國(guó)急性缺血性腦卒中早期治療指南推薦的機(jī)械取栓年齡為18～80 歲[14]；而2018年美國(guó)心臟學(xué)會(huì)/卒中學(xué)會(huì)推薦取栓年齡為＞18 歲[15]，在機(jī)械取栓方面的應(yīng)用效果及預(yù)后也存在一定爭(zhēng)議：既往國(guó)內(nèi)開(kāi)展的一項(xiàng)薈萃分析納入了2 995 例不同年齡組急性缺血性腦卒中的患者，分析結(jié)果顯示80 歲及以上患者機(jī)械取栓治療后再灌注成功率與其他人群差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但顱內(nèi)出血、術(shù)后3 個(gè)月死亡率高于其他年齡組[16]；近期DeiRiR 等[17]比較了＜80 歲及≥80 歲患者可回收支架機(jī)械取栓的應(yīng)用效果，結(jié)果顯示高齡與溶栓治療效果及預(yù)后無(wú)明顯相關(guān)性，對(duì)于≥80 歲的高齡大血管閉塞腦卒中患者，實(shí)施機(jī)械取栓同樣安全且有較高的獲益；國(guó)外開(kāi)展的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，年齡＞80 歲以上的患者取栓治療獲益可能更大，約為年齡＜80歲以下患者的2 倍[18]。上述3 個(gè)研究均證實(shí)對(duì)于老年、高齡大血管閉塞腦卒中患者，機(jī)械取栓有較高的獲益，但前者報(bào)道高齡患者預(yù)后較差，分析其原因可能為高齡患者合并其他基礎(chǔ)疾病較多，且凝血功能發(fā)生一定變化，術(shù)后極易出現(xiàn)出血；另外，高齡患者免疫力降低造成的感染也可能是這部分患者預(yù)后較差的原因[19]。

2 機(jī)械取栓適應(yīng)癥和禁忌癥

機(jī)械取栓具有明確的適應(yīng)癥及禁忌癥，術(shù)前明確對(duì)于順利進(jìn)行手術(shù)非常必要。目前機(jī)械取栓的適應(yīng)癥主要為：明顯神經(jīng)功能缺失，具體評(píng)估方式為美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）＞10 分或＜10 分但伴有失語(yǔ)等神經(jīng)缺損癥狀；處于機(jī)械取栓時(shí)間窗，其中前循環(huán)為6～8 h，后循環(huán)為12～24 h，特殊情況下可酌情擴(kuò)大時(shí)間窗，如DAWN 研究將一些急性缺血性腦卒中患者機(jī)械取栓時(shí)間擴(kuò)大至24 h，發(fā)現(xiàn)對(duì)于存在前循環(huán)大血管閉塞、梗死面積及臨床功能障礙的患者，機(jī)械取栓及靜脈溶栓聯(lián)合治療較單純靜脈溶栓效果更好[20]；顱內(nèi)大血管狹窄或堵塞；靜脈溶栓治療無(wú)效或存在禁忌癥。禁忌癥：影像學(xué)檢查提示已存在1/3 面積中動(dòng)脈腦組織缺血壞死或1/2 前動(dòng)脈腦組織缺血壞死；血壓難以控制者；不能耐受機(jī)械取栓治療者[21]。

3 機(jī)械取栓設(shè)備及應(yīng)用效果

機(jī)械取栓對(duì)設(shè)備要求較高，根據(jù)對(duì)血栓的處理機(jī)制大致可分為血栓切除、血栓吸出、支架抓取等設(shè)備，各類(lèi)型設(shè)備均有其優(yōu)缺點(diǎn)。

3.1 血栓切除系統(tǒng) MERCI 取栓系統(tǒng)是血栓切除典型代表，于2004年被美國(guó)FDA 批準(zhǔn)使用，也是最早進(jìn)入臨床的血管內(nèi)治療系統(tǒng)，該系統(tǒng)主要包括螺旋狀吸取器，通過(guò)在血栓遠(yuǎn)端進(jìn)行抓捕。I 期臨床實(shí)驗(yàn)納入151 例不適宜進(jìn)行靜脈溶栓治療的患者，血管再通率約為46%，癥狀性腦出血發(fā)生率為7.8%，死亡率為32%[22]；之后該系統(tǒng)新一代L5 取栓器獲得的血管再通率升至57.3%，但癥狀性腦出血發(fā)生率仍有9.8%，死亡率為34%[23]。

3.2 血栓吸出系統(tǒng) 代表產(chǎn)品為Penumbra 系統(tǒng)，該系統(tǒng)由3 部分組成，分離器、再灌注導(dǎo)管及血栓移除器，可根據(jù)血管選擇相應(yīng)的尺寸；從取栓特點(diǎn)上來(lái)說(shuō)，與MERCI 系統(tǒng)相比較，其優(yōu)勢(shì)在于在近心端操作，可避免盲目穿刺血栓，也無(wú)需聯(lián)合其他溶栓治療措施[24]。針對(duì)Penumbra 系統(tǒng)的前期試驗(yàn)納入23 例急性腦卒中患者，所有患者均達(dá)到血管再通[25]；但現(xiàn)有研究報(bào)道該系統(tǒng)仍有較高的預(yù)后不良率，一項(xiàng)針對(duì)123 例患者的多中心前瞻性隊(duì)列研究顯示，該系統(tǒng)血管再通率約為82%，但癥狀性腦出血、死亡率仍高達(dá)11.2%、33%[26]；另外，1 項(xiàng)納入157 例患者的研究證實(shí)Penumbra系統(tǒng)治療缺血性腦卒中的血管再通率為87%，90 d 預(yù)后良好率為25%，死亡率為20%[27]；從臨床研究來(lái)看，盡管Penumbra 系統(tǒng)較MERCI 有更高的血管再通率，但其轉(zhuǎn)歸良好率未見(jiàn)明顯提升。

3.3 支架取栓系統(tǒng) 支架取栓系統(tǒng)是第二代取栓方式，最早用于動(dòng)脈瘤靜脈塑形中，目前研究證實(shí)該系統(tǒng)對(duì)腦動(dòng)脈完全梗阻有較好的效果，支架取栓系統(tǒng)是將血栓富集到支架上，將支架連同血栓一起取出，支架取栓裝置柔軟，對(duì)于顱內(nèi)迂曲血管也能較好的通過(guò)[28]。Solitair FR 系統(tǒng)及TREVO系統(tǒng)是支架取栓系統(tǒng)的代表，兩者均于2012年被美國(guó)FDA批準(zhǔn)應(yīng)用。RECOST 研究顯示該系統(tǒng)可獲得84%的血管再通率，癥狀性腦出血及預(yù)后良好率分別為2%、54.0%[29]；TREVO 臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)其可獲得86%的血管再通率，預(yù)后良好率也可達(dá)40%，兩種取栓系統(tǒng)均顯著優(yōu)于MERCI系統(tǒng)[30]。

3.4 多模式治療 當(dāng)前取栓及靜脈溶栓技術(shù)不斷進(jìn)步，多種互補(bǔ)的治療方法逐漸被應(yīng)用，成為卒中中心治療的熱點(diǎn)，當(dāng)前較多卒中中心在進(jìn)行治療時(shí)多采用多種互補(bǔ)的方式，如在取栓治療史進(jìn)行溶栓、在溶栓時(shí)聯(lián)合超聲等。國(guó)內(nèi)開(kāi)展的一項(xiàng)回顧性研究分析了以機(jī)械取栓為主的動(dòng)脈內(nèi)多模式治療方法對(duì)急性大動(dòng)脈閉塞性腦梗死的治療效果，血管再通率為78.60%，其中基底動(dòng)脈再通率高達(dá)93.80%，3 個(gè)月后預(yù)后良好率為60.70%，癥狀性顱內(nèi)出血的發(fā)生率為14.30%[31]；近期國(guó)內(nèi)開(kāi)展的一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究也顯示，與單純?nèi)∷ㄖ委熛啾?，溶栓?lián)合Solitaire AB 可回收支架取栓可顯著提升前循環(huán)缺血卒中患者的血管再通率，降低取栓次數(shù)及取栓時(shí)間，降低對(duì)血管內(nèi)皮的損傷，有更好的效果[32]。

3.5 老年急性缺血性腦卒中患者取栓方式的選擇 當(dāng)前臨床機(jī)械取栓方式的選擇存在一定爭(zhēng)議，選擇直接抽吸取栓還是支架取栓仍依賴(lài)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)或偏好。老年患者合并較多并發(fā)癥，體質(zhì)較差，不同取栓系統(tǒng)在老年人中的應(yīng)用效果也有研究報(bào)道：近期國(guó)內(nèi)開(kāi)展的一項(xiàng)針對(duì)高齡急性缺血性腦卒中患者的研究證實(shí)，直接一次性抽吸取栓技術(shù)與支架取栓術(shù)均能獲得較高的血管再通率，手術(shù)方式不是影響高齡患者預(yù)后的因素[33]；另外一項(xiàng)研究也證實(shí)，血管是否完全再通是影響機(jī)械取栓患者預(yù)后的影響因素，年齡與預(yù)后無(wú)明顯相關(guān)性[34]；國(guó)外另一項(xiàng)研究也表示，術(shù)后血流恢復(fù)情況是影響預(yù)后的因素，與年齡未見(jiàn)明顯相關(guān)[35]。因此，對(duì)于老年甚至高齡患者來(lái)說(shuō)，可根據(jù)病灶情況、醫(yī)師對(duì)手術(shù)的掌握情況選擇手術(shù)。研究表明，相比于抽吸取栓，直接取栓裝置一次性回收可獲得較高的血管再通率[36]；但對(duì)于大腦中動(dòng)脈血管迂曲等支架難以到達(dá)的位置，且無(wú)顱內(nèi)支撐導(dǎo)管的情況下，支架回撤的過(guò)程可能導(dǎo)致破裂，因此兩種取栓方式各有利弊[37]。

4 機(jī)械取栓治療的瓶頸

當(dāng)前對(duì)于在時(shí)間窗內(nèi)的腦卒中患者，靜脈溶栓仍是首選治療方式，其原因在于目前仍缺乏血管內(nèi)介入治療優(yōu)于靜脈溶栓藥物治療的大型循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，如何改進(jìn)機(jī)械取栓裝置、技術(shù)提高患者預(yù)后是當(dāng)前亟需解決的技術(shù)問(wèn)題。當(dāng)前新型取栓裝置已被證實(shí)血管再通率可達(dá)90%以上，但患者臨床轉(zhuǎn)歸及死亡率仍未見(jiàn)顯著改善，血管再通及臨床轉(zhuǎn)歸之間的存在何種聯(lián)系，如何實(shí)現(xiàn)較高的血管再通及臨床轉(zhuǎn)歸是臨床亟需研究的問(wèn)題[38]。

5 小結(jié)

靜脈溶栓存在治療時(shí)間窗窄、手術(shù)適應(yīng)癥要求嚴(yán)格、血管再通率低等問(wèn)題，機(jī)械取栓治療可彌補(bǔ)這些問(wèn)題，老年患者身體抵抗力低下，且伴隨多種合并癥，但在適應(yīng)癥下實(shí)施機(jī)械取栓治療仍能獲得較好的助益，臨床上可根據(jù)病灶類(lèi)型及具體情況選擇合適的取栓方式。隨著新型取栓裝置的出現(xiàn)及技術(shù)的革新，機(jī)械取栓血管再通率較高，但仍存在臨床轉(zhuǎn)歸較差等問(wèn)題，未來(lái)仍需開(kāi)展更多臨床實(shí)驗(yàn)、開(kāi)發(fā)新型取栓裝置，提高機(jī)械取栓的安全性和有效性。