梁慶碩，莫艷珍

（桂平市人民醫(yī)院手術(shù)室，廣西 桂平 537200）

胃腸道手術(shù)通常要放置胃管，成功置入胃管對實施腸內(nèi)營養(yǎng)、保持與改善患者的營養(yǎng)狀況、促進康復意義重大。氣管插管患者胃管置入術(shù)屬于侵入性操作，具有一定的風險，臨床上置管困難甚至失敗的現(xiàn)象屢見不鮮，隨著手術(shù)室優(yōu)質(zhì)護理服務的深入，為減輕患者的痛苦和恐懼感，護理人員需加強對呼吸道與胃管的護理，盡可能提高患者對胃管置入操作的配合度與依從性，實現(xiàn)無痛置管操作，降低不良反應發(fā)生率，提高胃管一次性置入成功率[1]。本文從改進胃管置入方法與護理進行綜述，以提高患者的救治效果與康復轉(zhuǎn)歸速度，現(xiàn)綜述如下。

1 置胃管困難狀況分析

胃管經(jīng)鼻腔一次順利插入食管，經(jīng)過食管到達胃部，沒有發(fā)生胃管在鼻腔、口腔內(nèi)打折、盤曲等現(xiàn)象即可視為置胃管成功。置胃管不成功會出現(xiàn)胃管盤旋在口腔、進入食管口后打折、鼻孔內(nèi)打折、咽部水腫、口腔黏膜損傷等情況，分析其原因主要在于患者生理解剖結(jié)構(gòu)特殊、護理人員缺乏操作技巧與經(jīng)驗、胃管材質(zhì)柔軟等。

1.1 胃管材質(zhì)問題 通常情況下，胃管質(zhì)地在一定程度上影響一次性插管成功率。若質(zhì)地過硬，在插入過程中極易損傷食道黏膜與咽喉組織，增加出血和感染發(fā)生的風險；若質(zhì)地過軟，在插入時易改變方向，致使胃管盤旋在口腔或咽喉處，導致插管失敗。此外，實施全身麻醉后，患者吞咽反射功能逐漸消失，也會導致胃管插入困難。

1.2 胃管下送困難 當胃管盤旋在口腔或在食管、鼻孔內(nèi)打折后，若未被醫(yī)護人員未及時發(fā)現(xiàn)，則醫(yī)護人員在下送胃管的過程中會明顯感受到阻力增加，造成胃管插入過深或過淺，無法將其順利插入胃部。此外，在插入過程中，若氣管導管氣囊充氣過足則會對食道產(chǎn)生強烈壓迫，也會影響胃管插入。

1.3 解剖結(jié)構(gòu)改變 由于食管在氣管后方，插入氣管后將對食管壁造成一定壓迫，導致食管管腔變得狹窄，而此處又是胃管插管過程中最為狹窄的地方，會導致胃管送入食管部位時無法順利完成下送，增加置管難度[2]。此外，患者平臥在病床上時，舌頭會輕微后墜，即使去枕平臥也難以避免，會使得置管難度進一步增大。

1.4 護理人員經(jīng)驗不足 由于每位患者生理解剖存在較大差異，置管難度也相對較大，加上護理人員缺乏豐富的臨床實踐經(jīng)驗，置管技術(shù)不熟練，在置管過程中易對口腔黏膜造成損傷。正常情況下，在出現(xiàn)胃管送入困難時應立即停止置入，但部分護理人員不了解人體解剖結(jié)構(gòu)改變，堅持送入，在置入后才發(fā)現(xiàn)胃管盤旋在口腔，導致置胃管失敗。此外，置入胃管前，護理人員對麻醉情況評估不足，在患者還未處于完全麻醉狀態(tài)時置入胃管，導致嗆咳發(fā)生，而胃管置入后對置管是否成功缺乏準確判斷，導致置管失敗。

1.5 體位不當 胃管置管到咽部位置時，輕微抬高患者頭部的置管成功率比去枕平臥更低，其主要原因在于頭部前傾后，氣管與喉交接處彎度明顯增加，會對食管和氣管后壁產(chǎn)生一定壓迫，再加上使用的胃管材質(zhì)具有一定硬度使得胃管插入更加困難。此外，在插管過程中，氣管移位也會在一定程度上刺激氣道黏膜，致使患者出現(xiàn)嗆咳，導致留置胃管難度進一步增加。

2 胃管的選擇與改良

傳統(tǒng)胃管材料為橡膠，不僅相容性、彈性較差，還存在異味，患者插管后易產(chǎn)生不適，不良反應較大。臨床發(fā)現(xiàn)硅膠胃管不僅相容性較高，且管道彈性較高，材質(zhì)柔軟，留置過程中患者機體產(chǎn)生的不良反應較少，安全性較高，且每4周更換1次，可減少反復插管對胃黏膜造成的損傷，提升治療舒適度。趙玉斌等[3]將胃管用于氣管插管全麻患者時發(fā)現(xiàn)，胃管插入到咽喉部位時，將患者頭部托起后，會導致下頜與胸骨柄距離縮短，使得氣管緊貼咽喉部與會厭部，增加插管難度。因此臨床研究出了彎頭胃管和三通閥胃管，其不僅能提升插管成功率，還能避免后期灌注食物過程中出現(xiàn)外溢，在臨床中受到廣泛應用。

3 留置胃管方法

3.1 常規(guī)留置胃管法 實施氣管插管全身麻醉后，將患者頭部處于后仰狀態(tài)，從鼻孔置入胃管10 cm后，略微托起頭部，使下頜與胸骨柄接近，胃管經(jīng)過咽喉部后更換體位，患者保持平躺位繼續(xù)置入45 cm后，從胃管口注入10 mL水，若在胃區(qū)聽到氣過水聲則確定胃管已在胃內(nèi)，進行固定[4]。

3.2 改良置胃管法 患者實施氣管插管全麻后，取平臥位，醫(yī)護人員評估鼻腔內(nèi)情況，將插胃管用物準備齊全，戴手套清潔鼻孔，檢查胃管，測量胃管長度，用石蠟油充分潤滑胃管和斑馬導絲，將斑馬導絲末端插入胃管管腔內(nèi)支撐胃管，增加胃管硬度，并用12 cm的止血鉗鉗夾固定，插入過程中需注意避免導絲滑動，避免導絲超過胃管前端或從側(cè)孔穿出對食管黏膜造成損傷[5]。以垂直頜面的角度將胃管從鼻孔送入胃內(nèi)，置入過程中始終對胃管是否有阻力或回彈力進行判斷，當送入45～55 cm后拔出斑馬導絲，在胃管末端連接注射器抽取胃液判斷胃管是否在胃內(nèi)，證實后固定胃管。榮加等[6]將收集的患者分為對照組和觀察組，其中對照組患者采用常規(guī)留置胃管法，觀察組患者實施改良置胃管法，兩組對比研究發(fā)現(xiàn)，對照組患者1次插入胃管的成功率更低，且所用時間更長，說明改良置胃管法在提升胃管插入成功率中更具優(yōu)勢，效率更高。高特生等[7]對此進行研究時還發(fā)現(xiàn)，患者實施改良置胃管法的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低，對于轉(zhuǎn)歸改善具有積極意義。

4 護理措施

置入胃管時常有在鼻孔內(nèi)打折、胃管盤曲在口腔、進入食管口后打折、反復多次插胃管咽部出血水腫等不良事件發(fā)生，因此在整個操作過程中應做好護理干預措施，積極預防不良事件發(fā)生，提升預后效果[8]。

4.1 呼吸道護理

4.1.1 鼻腔護理 置入胃管前，應先檢查鼻腔內(nèi)是否存在分泌物或流血，若存在應立即清理，保持鼻腔干凈。在此過程中，需動作輕緩，避免弄傷鼻腔周圍組織，以減輕患者疼痛感[9]。此外，鼻腔出血后，患者通常會出現(xiàn)擔憂、緊張等負面情緒，護理人員應加強心理疏導，排解患者不良情緒[10]。

4.1.2 痰液護理 對于痰液分泌量較多者，應使用負壓方式將痰液吸出，保持呼吸道通暢，確保插管順利。在此過程中，護理人員應嚴格按照操作執(zhí)行，避免因痰液吸出不完全引起的肺部感染、支氣管痙攣、肺不張、人工氣道阻塞等不良反應，防止病情加重[11]。

4.1.3 呼吸道濕化 氣管插管后，患者溫化、過濾及咳嗽等功能喪失，防御功能下降，應加強濕化護理，提升呼吸道分泌物濕度，避免痰痂對肺功能造成的損傷。此外，呼吸道濕化還有利于分泌物的排出，以確?；颊吆粑澜M織的通暢性[12]。

4.1.4 氣管固定 氣管插管在口腔內(nèi)活動范圍較大，固定效果欠佳。當氣管導管發(fā)生較大移動時，容易出現(xiàn)脫管風險，導致窒息發(fā)生，嚴重者還將造成患者死亡。因此，護理人員應密切觀察氣管導管的固定效果，避免因氣管移動誘發(fā)不良事件發(fā)生。通常情況下，氣管插管后采用寸帶固定、吊帶固定、四頭帶固定及膠布固定等方式妥善固定氣管[13]。

4.2 胃管護理

4.2.1 置入胃管過程護理 為提升胃管置入舒適度，目前使用的胃管材料質(zhì)地較軟，但其在進入咽喉部位時無法順利彎曲，導致進入障礙[14]。此時，護理人員應緩慢將胃管送入，盡量保證一次插管成功，避免傷及鼻炎黏膜，引發(fā)不良事件。若無法順利送入，可在胃管外周均勻涂抹石蠟油，以確保胃管能夠順利送入，縮短插管成功所需時間[15]。

4.2.2 檢查胃管位置 成功將胃管送入胃部后，應檢查胃管是否在正確位置，避免位置錯誤，引起患者不適。使用注射器抽吸胃管，胃液流出時將管口放入水中，觀察到無氣體排出時向管口注入10 mL空氣，使用聽診器判斷是否出現(xiàn)咕嚕聲，若存在則說明胃管已在胃部，未聽見聲音則應進行位置調(diào)整[16]。

4.2.3 固定胃管 胃管的常規(guī)固定方式是使用膠帶將其粘貼在鼻翼與臉頰，開口端使用紗布包好并夾緊，最后固定在床單上。但有研究發(fā)現(xiàn)，由于胃管內(nèi)徑較大，其在移動過程中易發(fā)生脫落[17]。因此，應加強胃管固定效果，預防意外發(fā)生。護理人員可在胃管上纏繞棉繩，并將其固定在患者腦后。若固定效果欠佳，還可在胃管上粘貼膠帶以提升固定效果。

4.3 并發(fā)癥護理

4.3.1 預防感染 置入胃管過程中常出現(xiàn)感染情況，因此在整個置管過程中應嚴格遵循無菌操作原則，減少感染發(fā)生。葉蘭等[18]研究發(fā)現(xiàn)，在胃管末端使用塑料塞封閉，并在距末端10 cm位置使用止水夾，可顯著降低感染發(fā)生風險。此外，在對塑料塞和未使用塑料塞進行生化檢驗時發(fā)現(xiàn)，使用塑料塞細菌培養(yǎng)的陽性率更低，也說明感染風險更低。

4.3.2 口腔護理 口腔、鼻腔分泌物是引起肺部感染的關(guān)鍵，對于口腔衛(wèi)生較差的患者，更應注重口腔清潔，減少肺部感染發(fā)生。李華娟等[19]研究發(fā)現(xiàn)，早晚清潔兩次口腔的患者患上吸入性肺炎的可能性更小，說明每天做好清潔對于預防感染發(fā)生具有重要意義。此外，實施手術(shù)治療后，多數(shù)患者均會出現(xiàn)嗆咳、嘔吐等情況，應于每次嘔吐后使用漱口水清潔口腔，保持口腔干凈，減少細菌殘留。

4.3.3 鼻飼護理 氣管切開或意識障礙患者存在鼻飼誤吸風險，還會出現(xiàn)強烈嘔吐、咳嗽等表現(xiàn)，易導致胃管位置發(fā)生變化，進一步增加誤吸風險[20]。并且，由于鼻飼速度較快，而患者消化系統(tǒng)功能較差，無法快速吸收營養(yǎng)，也將引起誤吸。因此，在實施鼻飼前，首先應明確胃管位置，觀察胃部殘留物情況，當胃管內(nèi)存在殘留物時可暫停鼻飼，以促進胃腸道消化吸收。此外，體位保持不當也是引起誤吸的原因之一，患者在鼻飼過程中應保持半坐臥位，避免反流、誤吸發(fā)生。

4.3.4 咽、食道黏膜受損和出血 在氣管插管過程中，若操作不當將導致患者出現(xiàn)咽部疼痛、不適等，部分患者甚至出現(xiàn)吞咽障礙。若發(fā)現(xiàn)患者鼻腔內(nèi)發(fā)生滲血，說明鼻腔受損，會增加感染風險。因此，在氣管插管過程中應做好咽、食道黏膜保護工作。對于長期留置胃管者，應每天使用石蠟油滴鼻，防止鼻黏膜因長期干燥而出現(xiàn)糜爛現(xiàn)象。同時還可使用混合液對咽部進行預防，分別取12 mL的2%甲硝唑、5 mL的2%利多卡因及5 mg地塞米松，混合后放入噴霧器中，2～3 mL/次，4次/d。在此期間需密切觀察患者咽部和鼻腔內(nèi)情況，及時清理分泌物，預防感染。

5 小結(jié)與展望

氣管插管全麻患者置胃管困難的原因主要包括胃管材質(zhì)柔軟、患者解剖結(jié)構(gòu)改變及護士護理經(jīng)驗不足等，因而從置管方法和護理兩方面進行改進。利用斑馬導絲支撐胃管操作簡單、省時省力，可提高氣管插管全麻患者置胃管成功率，減少并發(fā)癥；護理人員除做好插管前期準備工作外，還要加強對呼吸道的干預與胃管護理等，減輕患者痛苦，取消其對插胃管的恐懼，提高患者的配合度與依從性，為氣管插管全麻患者提供更好的治療。