趙 鋼 曹瑩瑩

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥(arteriosclerosis obliterans, ASO)是指由于各種原因引起的體內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成，從而引起動(dòng)脈狹窄甚至閉塞，導(dǎo)致病變肢體遠(yuǎn)端供血不足，出現(xiàn)缺血及壞死癥狀[1]。臨床表現(xiàn)為肢體麻木、皮溫降低、靜息痛、間歇性跛行，嚴(yán)重者可出現(xiàn)潰瘍及壞疽。該病起病隱匿，進(jìn)展迅速，如治療不及時(shí)可能面臨截肢甚至死亡的危險(xiǎn)。近年來下肢ASO的高發(fā)生率及高致殘率引起醫(yī)學(xué)界的廣泛重視，現(xiàn)將中西醫(yī)對(duì)下肢ASO的最新研究進(jìn)展綜述如下。

一、病因病機(jī)

1.現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)：ASO作為一種難治性疾病，好發(fā)于腹主動(dòng)脈、髂動(dòng)脈、股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈等大、中型動(dòng)脈，因動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致血管狹窄、閉塞，血液循環(huán)障礙，進(jìn)而出現(xiàn)缺血及壞死的臨床癥狀及體征，以雙下肢多見。下肢ASO的發(fā)病機(jī)制尚未闡明，目前包括脂質(zhì)浸潤學(xué)說、動(dòng)脈內(nèi)膜損傷學(xué)說、血栓形成學(xué)說、慢性炎癥學(xué)說、平滑肌細(xì)胞增殖學(xué)說以及人巨病毒感染學(xué)說等假說。其發(fā)病的主要危險(xiǎn)因素包括吸煙、高血壓、糖尿病、脂代謝異常、凝血機(jī)制異常、不良情緒、基因遺傳、感染、性別(男性多于女性)、高齡等。

2.中醫(yī)學(xué)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)：根據(jù)下肢ASO的臨床癥狀可將其歸屬于中醫(yī)“脈痹”、“脫疽”的范疇?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》有云：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹，……以夏遇此者為脈痹”。中醫(yī)古代認(rèn)為本病發(fā)病與“虛邪瘀”三者密切相關(guān)。本病患者大多年邁，正氣不足，脾腎虧虛，易受邪侵，導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)脈道痹阻，氣血凝結(jié)不通而發(fā)病。出現(xiàn)肢斷怕涼、麻木、間歇性跛行、靜息痛等癥狀。在“脈痹”的基礎(chǔ)上，如病情進(jìn)一步加重，氣血虧虛，內(nèi)不能充養(yǎng)臟腑，外不能濡養(yǎng)四肢，肢體失于溫煦濡養(yǎng)，則皮肉枯槁；瘀阻經(jīng)脈，日久化熱，熱毒傷陰，陰血虧虛，肢節(jié)失養(yǎng)，則肢體末端出現(xiàn)潰瘍或壞疽。本病多為本虛標(biāo)實(shí)，涉及肝臟、脾臟、腎臟，病位在四肢脈絡(luò)，以下肢末端較為常見。

二、西醫(yī)療法

1.基礎(chǔ)治療：下肢ASO的治療首先應(yīng)消除危險(xiǎn)因素，否則病變將持續(xù)發(fā)展，影響治療效果，如戒煙，合理控制血糖、血壓、血脂，加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)等，早期的診斷與治療是關(guān)鍵。藥物治療主要包括：(1)抗凝藥物：可防止血管內(nèi)血栓的形成與發(fā)展，常用藥物有華法林、肝素、低分子肝素、阿加曲班、利伐沙班等。(2)抗血小板藥物：通過抑制血小板活化、黏附、聚集和釋放等功能，減少血栓形成可能，同時(shí)還能擴(kuò)張血管平滑肌，改善血液循環(huán)。常用藥物有阿司匹林、雙嘧達(dá)莫、西洛他唑、氯吡格雷等。(3)降纖藥物：降低血漿纖維蛋白原水平，增加纖溶活性，抑制血栓形成，常用藥物有巴曲酶和降纖酶等。(4)擴(kuò)張血管藥物：解除血管痙攣并促進(jìn)側(cè)支循環(huán)，促進(jìn)肢體血液循環(huán)，改善血供。常用藥物有前列腺素E1、己酮可可堿等。(5)溶栓藥物：有鏈激酶、尿激酶、阿替普酶、瑞替普酶等，其中尿激酶是臨床較為常用的溶栓藥。(6)抗炎藥物：下肢缺血日久可形成潰瘍或壞疽，易造成感染，所以應(yīng)在病原學(xué)檢查的指導(dǎo)下，合理應(yīng)用抗生素，實(shí)施抗感染治療。(7)鎮(zhèn)痛藥物：患肢長期缺血可引起肢體疼痛，疼痛劇烈且嚴(yán)重影響生活質(zhì)量者，可適量給予鎮(zhèn)痛藥物，給藥方案遵循階梯治療原則，盡量選擇口服給藥，從非甾體類抗炎藥開始應(yīng)用，如無效可嘗試使用阿片類止痛藥物。在臨床治療中，應(yīng)用溶栓、抗凝、抗血小板類藥物易產(chǎn)生出血風(fēng)險(xiǎn)，故在用藥期間要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)其不良反應(yīng)，同時(shí)采用一些提高組織血氧量的方法，如高壓氧艙、三氧自血療法等在臨床中亦得到廣泛應(yīng)用[2，3]。

2.手術(shù)治療：下肢ASO可通過手術(shù)方式重建動(dòng)脈通路，手術(shù)方式多樣，需衡量利弊，根據(jù)患者自身情況選擇最合理、有效、安全的手術(shù)方案。(1)腔內(nèi)治療：腔內(nèi)治療創(chuàng)傷小，安全且易于操作，患者容易接受，通常包括經(jīng)皮球囊擴(kuò)張術(shù)、支架置入、通過機(jī)械或激光等清除血管內(nèi)斑塊等。隨著醫(yī)療器械的發(fā)展，新型支架以及藥物球囊也得到不斷的研究更新，得到了臨床的廣泛應(yīng)用[4]。藥物球囊表面涂有抑制血管內(nèi)膜增生的藥物，從而有效減少術(shù)后血管再狹窄的發(fā)生[5]。新型支架如肝素涂層覆膜支架、新型鎳鈦合金編制支架，與普通支架比較，一期通暢率具有明顯優(yōu)勢(shì)[6，7]。但到目前為止，腔內(nèi)治療再狹窄依舊是腔內(nèi)治療領(lǐng)域的難點(diǎn)，有報(bào)道稱藥物球囊與激光消蝕術(shù)或斑塊切除術(shù)聯(lián)合應(yīng)用可提高遠(yuǎn)期通暢率[8]。(2)開放手術(shù)：開放手術(shù)包括動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)、人工血管或自體血管轉(zhuǎn)流術(shù)等，下肢ASO患者年齡較大且多伴有其他系統(tǒng)疾病，開放性手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥較多，手術(shù)及麻醉風(fēng)險(xiǎn)較大，患者常常難以接受。同時(shí)開放手術(shù)對(duì)于施術(shù)醫(yī)生的整體經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)要求較高，其臨床應(yīng)用受限。(3)雜交手術(shù)：雜交手術(shù)是借鑒腔內(nèi)治療與傳統(tǒng)手術(shù)治療的優(yōu)缺點(diǎn)，取長補(bǔ)短將兩者相結(jié)合的的一種新型治療手段。雜交手術(shù)擴(kuò)大了腔內(nèi)治療的應(yīng)用范圍，減少開放性手術(shù)創(chuàng)傷及并發(fā)癥，提高安全性及通暢率，為復(fù)雜型下肢ASO的治療提供了新的治療手段。

3.生物治療：一些患者血管病變嚴(yán)重，傳統(tǒng)治療手段無效，隨著下肢缺血情況的加重，隨時(shí)面臨截肢甚至死亡的風(fēng)險(xiǎn)。此時(shí)，以促進(jìn)血管新生為基礎(chǔ)的生物治療為其提供了新思路，現(xiàn)階段的生物治療研究大致包括干細(xì)胞治療以及生長因子治療。干細(xì)胞具有高度自我復(fù)制能力和多向分化潛能，在一定條件下進(jìn)行分化、增殖，在病變部位促進(jìn)血管新生，建立新的側(cè)支循環(huán)，改善局部缺血。血管內(nèi)皮生長因子、成纖維細(xì)胞生長因子、肝細(xì)胞生長因子等生長因子在血管發(fā)生和形成過程中起重要作用，故而利用這一特性可誘導(dǎo)新血管生成[9]。但目前研究顯示，生物治療存在致瘤、引發(fā)增殖性疾病等風(fēng)險(xiǎn)，其臨床療效及應(yīng)用尚需進(jìn)一步探索[10，11]。

三、中醫(yī)治療

1.辨證論治：目前對(duì)于下肢ASO的中醫(yī)辨證分型尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)者多根據(jù)自身的臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行辨證分型。李小娟根據(jù)長期臨床經(jīng)驗(yàn)將其分為5型，陽氣虧虛，絡(luò)脈寒凝型治以陽和湯合當(dāng)歸四逆湯加減；氣陰兩虛，絡(luò)脈瘀阻型治以生脈散合活絡(luò)效靈丹加減；脾陽不足，痰濕瘀結(jié)型治以二陳湯合活絡(luò)效靈丹加減；陰虛邪戀，熱毒瘀結(jié)型治以四妙勇安湯合四妙丸加減；氣血不足，絡(luò)脈失養(yǎng)型治以托里消毒散加減[12]。侯玉芬認(rèn)為在臨床治療中，陰寒型方選當(dāng)歸四逆湯，血瘀型方選脈蘇散，濕熱下注型方選四妙勇安湯，熱毒熾盛型方選四妙活血湯，脾腎陽虛型方選補(bǔ)腎活血湯[13]。中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組指出，下肢ASO可分為3種證型，寒凝血瘀證用陽和湯加減，血脈瘀阻證用桃紅四物湯加減，氣血虧虛證用八珍湯合補(bǔ)陽還五湯加減[14]。

2.單方驗(yàn)方：中藥單方在治療下肢ASO方面歷史悠久，據(jù)《華佗神醫(yī)秘傳》記載：“金銀花三兩，玄參三兩，當(dāng)歸二兩，甘草一兩。水煎服，連服十劑當(dāng)愈”。當(dāng)中記載的方劑即為四妙勇安湯，是治療下肢ASO的經(jīng)典方劑?，F(xiàn)代研究表明，四妙勇安湯可通過多靶點(diǎn)、多通路、多選擇的復(fù)雜機(jī)制，預(yù)防動(dòng)脈硬化斑塊的形成并抑制炎性反應(yīng)的發(fā)生，進(jìn)而有效改善下肢ASO患者的臨床癥狀[15]。張建杰等[16]自擬的益氣活血通痹方(半夏、陳皮、白術(shù)、川芎、黨參、當(dāng)歸、枳殼、生甘草、地龍、桂枝、紅花、黃柏、牛膝、蒼術(shù)、元胡、茯苓)可有效改善下肢ASO患者的血管內(nèi)皮功能狀態(tài)，進(jìn)而改善患肢缺血癥狀，增加行走距離，提高治療效果。謝曼等[17]研究發(fā)現(xiàn)，溫經(jīng)通脈湯能夠溫經(jīng)通脈、活血化瘀，促進(jìn)下肢ASO患者氣血運(yùn)行，改善患肢微循環(huán)的血液灌注，臨床療效頗佳。

3.針灸治療：針灸治療下肢ASO在中醫(yī)古代文獻(xiàn)中早有記載，針灸療法安全性高、不良反應(yīng)小、療效確切，現(xiàn)已得到廣大患者的一致認(rèn)可。張華軍等[18]對(duì)48例下肢ASO患者采取了溫針灸三陰交、陰陵泉、足三里、關(guān)元、血海等穴配合逐瘀通絡(luò)血痹湯，最終總有效率為95.8%，且復(fù)發(fā)率及加重病例發(fā)生率均低于口服西洛他唑片組。李瑞雪[19]擇50例下肢ASO患者，隨機(jī)分為針刺放血組和對(duì)照組，針刺放血組有效率較對(duì)照組高出12%，療效確切，值得臨床應(yīng)用和推廣。相勝敏等[20]經(jīng)研究認(rèn)為針刺補(bǔ)益氣血、疏經(jīng)通絡(luò)，可以顯著改善患者疼痛、間歇性跛行、潰瘍等臨床癥狀，并可以降低炎性細(xì)胞因子水平?，F(xiàn)代研究亦表明，針灸具有調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝、調(diào)節(jié)免疫平衡、抑制炎癥、改善血管內(nèi)皮功能以及抗血栓的作用，從而達(dá)到治療目的并可延緩疾病的進(jìn)一步發(fā)展[21]。穴位注射療法是中醫(yī)針刺與藥物的有機(jī)結(jié)合，既能增強(qiáng)針刺對(duì)穴位經(jīng)絡(luò)的物理刺激作用，又有助于藥物的滲透吸收，在臨床中亦得到廣泛應(yīng)用。

4.中藥注射液：隨著現(xiàn)代制藥工藝的發(fā)展，中藥注射液突破了傳統(tǒng)的中藥給藥方式，與其他中藥劑型比較，中藥注射液起效快、利用度高，在下肢ASO的治療中亦起到重要作用。丹紅注射液由丹參、紅花提取純化而成，其主要有效成分丹參酮、丹參酚酸、兒茶酚、紅花黃色素等，能起到抑制血小板凝集、抗炎、保護(hù)血管內(nèi)皮、擴(kuò)血管、抗細(xì)胞凋亡等作用[22]。余楊等[23]研究發(fā)現(xiàn)，丹紅注射液可有效降低下肢ASO患者的C反應(yīng)蛋白及同型半胱氨酸水平，改善患肢的缺血狀態(tài)。張啟勝等[24]在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)用丹紅注射液治療下肢ASO，丹紅注射液可協(xié)同擴(kuò)血管藥物，改善患者足背動(dòng)脈血流量，治療效果顯著。疏血通注射液由水蛭和地龍制成，其主要有效成分包括水蛭素、蚓激酶、肝素等，能起到抗凝、溶栓、抗炎、改善血循環(huán)等作用[25]。在下肢ASO的治療研究中，石雪飛[26]應(yīng)用靜脈滴注疏血通注射液治療下肢ASO患者25例，最終有效率為92%，而應(yīng)用前列地爾注射液的對(duì)照組僅為64%。血栓通注射液由三七和人參制成，臨床中亦有補(bǔ)氣活血通絡(luò)的功效，在下肢ASO的治療中能夠改善患肢供血，提高療效。

5.中醫(yī)外治法：《醫(yī)學(xué)源流論》有云“外科之法，最重外治”。中醫(yī)外治法在治療下肢ASO上有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，中藥熏洗、足浴等中醫(yī)特色療法，使藥物直接作用于患處，為下肢ASO的治療提供新方案。張翼菲等[27]在常規(guī)前列地爾治療基礎(chǔ)上采用溫經(jīng)化瘀湯局部熏洗治療下肢ASO，結(jié)果顯示，患者的全血黏度、血漿黏度以及下肢血管斑塊的改善情況均優(yōu)于對(duì)照組。這表明中藥熏洗治療下肢ASO有較好的治療效果。寇威等[28]在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上采用中藥足浴治療下肢ASO，結(jié)果顯示總有效率為94%，明顯優(yōu)于對(duì)照組的74%。

四、中西醫(yī)結(jié)合療法

中醫(yī)及西醫(yī)治療的有效性已經(jīng)得到廣泛認(rèn)可，但是如何將兩者有效聯(lián)合，發(fā)揮其最大療效，現(xiàn)已成為下肢ASO治療的研究熱點(diǎn)。中西醫(yī)結(jié)合療法能充分揮各自的優(yōu)勢(shì)，目前這方面的報(bào)道逐漸增多、療效也日漸提升。艾明瑞等[29]運(yùn)用陽和健脾湯聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療下肢ASO患者50例，中醫(yī)和西醫(yī)療效總有效率分別為94.34%和86.79%，均優(yōu)于對(duì)照組。張欣等[30]用芪黃疽愈方聯(lián)合前列地爾注射液治療下肢ASO，與單獨(dú)口服西洛他唑組比較，療效相當(dāng)，但臨床癥狀改善情況及遠(yuǎn)期療效優(yōu)于口服西洛他唑組。同時(shí)，中醫(yī)聯(lián)合西醫(yī)手術(shù)療法能有效改善下肢缺血癥狀，并能降低術(shù)后血管再狹窄的發(fā)生率。譚花等[31]應(yīng)用經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)治療下肢ASO，術(shù)后給與中藥疏肝活血方以及西藥阿司匹林和氯吡格雷。結(jié)果顯示，該方法可有效緩解術(shù)后患者的臨床癥狀，并提高血管遠(yuǎn)期通暢率。況迎接等[32]采用腔內(nèi)血管介入手術(shù)聯(lián)合中醫(yī)益氣活血法治療下肢ASO患者45例，中藥以黃芪、赤芍、水蛭、三七、地龍、當(dāng)歸、丹參、炙甘草為主方進(jìn)行加減，治療28天后，顯效26例，占57.8%，總有效率為95.6%，且血管再狹窄的發(fā)生率以及截肢(趾)率均低于對(duì)照組。

五、展 望

下肢ASO是常見的周圍血管疾病之一，近年來我國下肢ASO的發(fā)病人數(shù)不斷增加，且有年輕化趨勢(shì)，因此應(yīng)多加關(guān)注和重視。西醫(yī)以藥物治療和手術(shù)治療為主，均有一定的局限性。西藥治療治愈率一般且不良反應(yīng)明顯，手術(shù)治療時(shí)間短，恢復(fù)快，但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和費(fèi)用高，需要達(dá)到手術(shù)指征并且對(duì)患者自身健康狀況要求嚴(yán)格，術(shù)后亦存在血管再狹窄等并發(fā)癥。中醫(yī)以整體觀念和辨證論治為基礎(chǔ)，以疏經(jīng)通絡(luò)、活血化瘀為原則，治療本病有一定的優(yōu)勢(shì)，能有效緩解臨床癥狀，并且能一定程度上改善血液流變，預(yù)防動(dòng)脈硬化斑塊的形成并抑制炎性反應(yīng)的發(fā)生，但因下肢ASO的辨證分型尚未統(tǒng)一，缺乏規(guī)范的治療方案，所以各醫(yī)家治療效果存在一定的差異，且中醫(yī)療法起效慢，患者依從性差。同時(shí)目前的中醫(yī)研究亦存在許多不足，例如，缺少多中心、大樣本的臨床試驗(yàn)，現(xiàn)有文獻(xiàn)大多集中于臨床療效的報(bào)道，缺乏深入的機(jī)制研究等，這些問題均限制了中醫(yī)的推廣與應(yīng)用。近年來，中西醫(yī)結(jié)合療法以逆轉(zhuǎn)疾病的進(jìn)展、提高患者的保肢率與存活率為主要目的，得到了人們的認(rèn)可。在未來的研究中，應(yīng)深入開展各類實(shí)驗(yàn)研究，加強(qiáng)中醫(yī)療法與腔內(nèi)介入、手術(shù)等西醫(yī)療法的有機(jī)結(jié)合，充分發(fā)揮各自優(yōu)勢(shì)，為下肢ASO患者提供更多、更有效的治療途徑。