中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué)雜志編輯部

1 傳染源

現(xiàn)有資料表明，SARS患者是最主要傳染源。極少數(shù)患者在剛出現(xiàn)癥狀時(shí)，即具有傳染性，一般情況下傳染性隨病程而逐漸增強(qiáng)，在發(fā)病的第2周最具傳播力。通常認(rèn)為癥狀明顯的患者傳染性較強(qiáng)，特別是持續(xù)高熱、頻繁咳嗽、出現(xiàn)ARDS時(shí)的傳染性較強(qiáng)。退熱后傳染性迅速下降，尚未發(fā)現(xiàn)潛伏期患者以及治愈出院者有傳染他人的證據(jù)。

并非所有患者都有同等傳播效力，有的患者可造成多人甚至幾十人感染(即超級(jí)傳播現(xiàn)象)，但有的患者卻未傳播一人。老年人以及具有中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心腦血管、肝臟、腎臟疾病或慢性阻塞性肺病、糖尿病、腫瘤等基礎(chǔ)性疾病的患者，不但較其他人容易感染SARS，而且感染后更容易成為超級(jí)傳播者。造成超級(jí)傳播的機(jī)制還不清楚，但肯定與所接觸的人群對(duì)該病缺乏起碼的認(rèn)識(shí)以及防護(hù)不當(dāng)有關(guān)。其中有一些超級(jí)傳播者由于癥狀不典型難以識(shí)別，當(dāng)二代病例發(fā)生后才被回顧診斷。影響超級(jí)傳播的其他因素還取決于患者和易感者的接觸程度和頻次、個(gè)人免疫功能以及個(gè)人防護(hù)情況等。超級(jí)傳播者的病原是否具有特殊的生物學(xué)特征尚不清楚。

已有研究表明，SARS-CoV感染以顯性感染為主，存在癥狀不典型的輕型患者，并可能有隱性感染者，但較少見(jiàn)。尚未發(fā)現(xiàn)隱性感染者的傳染性。一般認(rèn)為，癥狀不典型的輕型患者不是重要的傳染源。

已有本病的病原可能來(lái)源于動(dòng)物的報(bào)道，并在果子貍、山豬、兔、貓、鳥(niǎo)=蛇、獾等多種動(dòng)物經(jīng)聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)或血清學(xué)檢測(cè)獲得陽(yáng)性結(jié)果。有人檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，從果子貍分離的病毒與SARS-CoV的基因序列高度符合，因此推測(cè)本病最初可能來(lái)源于動(dòng)物。但上述研究還不能從流行病學(xué)的角度解釋2002年11月后我國(guó)華南疫情初起時(shí)的疫源地多發(fā)的現(xiàn)象。

2 傳播途徑

近距離呼吸道飛沫傳播，即通過(guò)與患者近距離接觸，吸入患者咳出的含有病毒顆粒的飛沫，是SARS經(jīng)空氣傳播的主要方式，是SARS傳播最重要的途徑。氣溶膠傳播是經(jīng)空氣傳播的另一種方式，被高度懷疑為嚴(yán)重流行疫區(qū)的醫(yī)院和個(gè)別社區(qū)暴發(fā)的傳播途徑之一，其流行病學(xué)意義在于，易感者可以在未與SARS患者見(jiàn)面的情況下，有可能因?yàn)槲肓藨腋≡诳諝庵泻?SARS-CoV的氣溶膠所感染。通過(guò)手接觸傳播是另一種重要的途徑，是因易感者的手直接或間接接觸了患者的分泌物、排泄物以及其他被污染的物品，經(jīng)口、鼻、眼黏膜侵入機(jī)體而實(shí)現(xiàn)的傳播。目前尚不能排除經(jīng)腸道傳播的可能性，尚無(wú)經(jīng)過(guò)血液途、性途徑和垂直傳播的流行病學(xué)證據(jù)，但在預(yù)防中均不可以掉以輕心。

影響傳播的因素很多，其中接觸密切是最主要的因素，包括治療或護(hù) 理、探視患者;與虱共同生活;直接接觸患者的呼吸道分泌物或體液等。在醫(yī)院搶救和護(hù)理危重患者、吸痰、氣管插管以及咽拭子取樣時(shí)，很容易發(fā)生醫(yī)院內(nèi)傳播，應(yīng)格外警惕。醫(yī)院病房環(huán)境通風(fēng)不良、患者病情危重、醫(yī)蔌探訪人員個(gè)人防護(hù)不當(dāng)使感染危險(xiǎn)性增加。另外如飛機(jī)、電梯等相對(duì)密閉、不通風(fēng)的環(huán)境都是可能發(fā)生傳播的場(chǎng)所。改善通風(fēng)條件，良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣和擴(kuò)護(hù)措施，會(huì)使傳播的可能性大大降低。

尚無(wú)證據(jù)表明蒼蠅、蚊子、蟬螂等媒介昆蟲(chóng)可以傳播SARS-CoV.

3 人群易感性

一般認(rèn)為分各普遍易感，但兒童感染率較低，原因尚不清楚。SARS癥狀期病人的密切接觸者是SARS的高危險(xiǎn)人群。醫(yī)護(hù)人員和患者家屬與親友在治療、護(hù)理、陪護(hù)、探望患者時(shí)，同患者近距離接觸次數(shù)多，接觸時(shí)間長(zhǎng)，如果防護(hù)措施不力，很容易感染SARS。

感染SARS病原后，已證實(shí)可以產(chǎn)生體液免疫，已有觀察到發(fā)病6個(gè)月時(shí)血清抗SARS-CoV仍呈強(qiáng)陽(yáng)性的報(bào)道，但其持續(xù)時(shí)間及其對(duì)機(jī)體的保護(hù)作用，以及流行病學(xué)意義均有待深入研究。細(xì)胞免疫狀況目前仍無(wú)明確報(bào)道。

4 流行特征

4.1 地區(qū)分布

根據(jù)WHO 2003年8月7日公布的疫情，全球共報(bào)告SARS臨床診斷病例8422例，死亡916例，發(fā)病波及32個(gè)國(guó)家和地區(qū)。病例主要分布于亞洲、歐洲、美洲等地區(qū)。亞洲發(fā)病的國(guó)家主要為中國(guó)(包括內(nèi)地和臺(tái)灣、香港、澳門(mén)地區(qū))、新加坡等。中國(guó)內(nèi)地總發(fā)病數(shù)達(dá)5372例，死亡349例。病例主要集中在北京、廣東、山西、內(nèi)蒙古、河北、天津等地區(qū)。其中在北京與廣東共發(fā)病4033例，占全國(guó)總病例數(shù)的75.7%。 最初病例報(bào)告來(lái)源于廣東省河源市，經(jīng)回顧性調(diào)查，目前認(rèn)為首例病例發(fā)生在廣東省佛山市，是目前已知全球最早的病例。其后遠(yuǎn)程傳播到山西、四川、北京等地，再向全國(guó)其他地區(qū)擴(kuò)散。根據(jù)2002-2003年疫情發(fā)生和傳播情況，可將我國(guó)內(nèi)地分為四類(lèi)地區(qū)：(1)本地流行區(qū)(廣東等地);(2)輸入病例，并引起當(dāng)?shù)貍鞑サ貐^(qū)(北京、內(nèi)蒙、山西、河北、天津等地);(3)輸入病例，未引起當(dāng)?shù)貍鞑サ貐^(qū)(上海、山東、湖南、遼寧、寧夏等地);(4)無(wú)報(bào)告病例地區(qū)(海南、云南、貴州、青海、西藏、新疆、黑龍江等地)。

4.2 時(shí)間分布

已知的首例病例于2002年11月發(fā)生于我國(guó)廣東佛山市，到2003年2月，SARS已呈現(xiàn)全球流行的態(tài)勢(shì)。發(fā)病主要集中在2003年3月中旬到5月中旬。6月份疫情得到有效控制。

我國(guó)內(nèi)地從廣東省內(nèi)最初的局部暴發(fā)，至3月上旬迅速蔓延到全國(guó)各地。根據(jù)截至2003年8月16日的疫情發(fā)布(最后病例發(fā)病時(shí)間為6月11日)，共有 24個(gè)省、自治區(qū)、直轄市先后報(bào)告發(fā)生SARS臨床診斷病例。現(xiàn)有資料表明，廣東省佛山、河源等市和廣西省河池市，均在早期出現(xiàn)了原發(fā)性病例，在這些城市的首例病例之間未發(fā)現(xiàn)有相互傳播的證據(jù)。廣東的SARS發(fā)病高峰為2月份，其他地區(qū)主要流行時(shí)間在4月初到5月中旬左右，主要與傳染源輸入的時(shí)間有關(guān)。

4.3 人群分布

該病患者以青壯年為主。根據(jù)中國(guó)內(nèi)地5327例資料統(tǒng)計(jì)，主要發(fā)病年齡在20-60歲之間，占總發(fā)病數(shù)的85%，其中20-29歲病例所占比例最高，達(dá)30%。15歲以下青少年病例所占比例較低，9歲以下兒童病所占比例更低。

男婦性別間發(fā)病無(wú)顯著差異。人群職業(yè)分布有醫(yī)務(wù)人員明顯高發(fā)的特點(diǎn)。醫(yī)務(wù)人員病例占總病例的比例高達(dá)20%左右(個(gè)別省份可高達(dá)50%左右)。在流行后期，由于醫(yī)護(hù)人員防護(hù)措施得力，醫(yī)護(hù)人員發(fā)病數(shù)以及構(gòu)成逐漸減少。有8.6%的病例為學(xué)生，均為散發(fā)，未發(fā)現(xiàn)學(xué)校學(xué)生集中發(fā)病的情況。早期廣東省病例調(diào)查顯示，部分無(wú)同類(lèi)患者接觸史的病例為與野生動(dòng)物接觸的人員，如廚師，采購(gòu)員等。

4.4 死亡病例分布特點(diǎn)

2002-2003年流行中，我國(guó)SARS的死亡率為0.024/10萬(wàn)，病死率為7%。老年人所占比例較大(60歲以上患者的病死率為11%-14%，其死亡人數(shù)約占全部死亡人數(shù)44%)。隨著年齡增加，病死率也增加，合并其他疾病如高血壓病、糖尿病、心臟病、肺氣腫及腫瘤者等疾病的患者病死率高。