牛作風 桑圣廣 白光穩(wěn)

(1 菏澤市第二人民醫(yī)院骨一科 ， 山東 菏澤 274000 ； 2 冉堌鎮(zhèn)田集衛(wèi)生院外科 )

股骨粗隆間骨折是老年人常見的骨折，多由低能量損傷如自行跌倒、摔傷所致[1]。目前，對于老年人股骨粗隆間骨折特別是不穩(wěn)定的類型，如無絕對手術禁忌證，均應采取手術治療，手術治療又可分為內(nèi)固定及關節(jié)置換2種方案，鑒于老年人多合并骨質(zhì)疏松癥及心肺功能不全等內(nèi)科基礎疾病，所以術后能夠盡早下床活動以預防或減少并發(fā)癥、抗骨質(zhì)疏松是手術方案選擇的要求。鑒于此，筆者采用瓦格納人工股骨頭置換配合抗骨質(zhì)松藥唑來膦酸治療老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折取得了良好療效，報告如下。

臨床資料

1 一般資料：選取的26例病人(男11例，女15例，年齡分布于75-95歲之間，平均84.5歲)，均為我科(菏澤市第二人民醫(yī)院骨一科)收住入院的股骨粗隆間骨折的病人，致傷原因均為自行跌倒或自行摔傷；骨折分型根據(jù)Evans類法，其中Ⅲ型6例，Ⅳ型16 例，Ⅴ型4例。26例患者中，都符合骨質(zhì)疏松性骨折診斷標準[2]。26例患者均合并不同嚴重程度的一種或2種或多種內(nèi)科基礎疾病，其中合并糖尿病者4例，合并高血壓者12例，合并冠心病者8例，合并腦血管疾病者7例，合并心功能不全者10例，合并呼吸性疾病者8例，受傷前所有患者均可自行行走。自骨折后至手術治療時間，最短的為24小時，最長者為7天，平均時間為24-72小時。

2 圍術期處理：(1)術前準備。入院后根據(jù)影像檢查(骨盆平片及CT平掃+三維成像)確定骨折類型；詢問近期生活自理情況：是否能夠自己行走；是否患有內(nèi)科基礎疾病以及病情控制情況；術前檢查：血、尿常規(guī)，血型，大生化、凝血、病毒八項、心電圖、BNP、心臟彩超、胸片(必要時肺CT)、下肢血管彩超等。根據(jù)病史采集信息及術前檢查結(jié)果，請相關內(nèi)科醫(yī)師會診，指導內(nèi)科基礎疾病治療。(2)手術方法及過程。術前30分鐘靜滴頭孢唑林鈉2g，腰硬聯(lián)合或全身麻醉(首選腰硬聯(lián)合)成功后，于切皮開始前5-10分鐘前靜注氨甲環(huán)酸1.5g，側(cè)臥位，囑麻醉師把血壓控制在基礎血壓的70%-75%左右，髖關節(jié)后側(cè)入路，依次切開皮膚、皮下組織及闊筋膜張肌，鈍性分離臀大肌并向兩側(cè)牽引開，注意保護坐骨神經(jīng)，后伸內(nèi)旋髖關節(jié)，自大轉(zhuǎn)子止點處切斷外旋肌，縫線縫合切斷的外旋肌腱，向后反折牽引，顯露后側(cè)關節(jié)囊，并T形切開，另取1根縫線縫合切開的關節(jié)囊，與外旋肌一塊向后反折牽引，股骨頸截骨，取出股骨頭，測量其大小，解剖復位小轉(zhuǎn)子，于小轉(zhuǎn)子上鉆孔，鋼絲穿孔環(huán)扎固定于股骨上，依次小心擴髓、試模，至大小合適后，參照小轉(zhuǎn)子及股骨髁額狀面于前傾約15°安裝假體(天津正天-瓦格納-生物型)，并打?qū)?，復位大轉(zhuǎn)子骨折塊，鋼絲環(huán)扎固定于假體周圍，縫合關節(jié)囊，依次關閉切口，放置引流管，注入40ml無菌生理鹽水與氨甲環(huán)酸2g配比的溶液，閉管2-3小時后放開引流。(3)術后處理。骨科術后常規(guī)處理，注意術后鎮(zhèn)痛，根據(jù)引流量引流管保留至術后24-48小時，麻醉過后臥床期間，即鼓勵患肢功能活動，術后3-7天內(nèi)在助行器輔助下下床活動，患肢開始不負重，4周后視拍片復查骨折愈合情況，開始逐漸部分負重，一般至術后12周可完全負重，12-24周后開始去除助行器完全負重行走；術后根據(jù)失血量及復查血常規(guī)結(jié)果決定是否輸血及輸血量，應用抗菌藥物3-5天，利伐沙班 (10mg 口服1天1次)抗凝5周。術后第3-7天患者無發(fā)熱，無特殊不適反應時，靜滴密固達(唑來膦酸鈉注射液100ml:5mg)，30-60分鐘滴完，靜滴前250ml 0.9%氯化鈉注射液充分水化，靜滴后250ml 0.9%氯化鈉注射液沖管，用藥前囑多喝水，布洛芬緩釋膠囊(0.3 BID)，口服3天；術后能進食后開始長期口服金鈣爾奇(每片含鈣600mg、VD3200U)1片 1天2次，阿法骨化醇 0.25μg 口服1天1次，并注意復查生化指標。

3 隨訪：術后1-3天，1、3、6、12個月常規(guī)復查骨盆正位片，期間如有不適或其他意外情況時隨時復查，并記錄每次復查的變化，對比觀察解假體位置及骨折愈合情況，并據(jù)此指導患者康復鍛煉；術后半年時行患髖Harris評分。

4 結(jié)果：對所選取的患者隨訪6-24個月，所有病例均安全度過圍術期，沒有出現(xiàn)死亡者；手術時間70-110分鐘，平均90分鐘，傷口均1期愈合，拆線時間15-21天，平均18天；下床活動時間1-12天，平均3天，住院時間10-22天，平均15天；隨訪時間6-24個月，平均15個月，術后無任何1例出現(xiàn)切口感染、壓瘡、肺部感染、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥；術后半年時髖關節(jié)Harris評分，優(yōu)10例，良12，中3例，差1例，優(yōu)良率為84.6%，整個隨訪過程無假體松動下沉、無骨折不愈合、無假體周圍骨折等。

討 論

股骨粗隆間骨折是號稱“人生最后1次骨折”—髖部骨折的一種重要類型，老年人多發(fā)，目前積極手術治療已成為臨床醫(yī)生的共識，也為患者所接受[3]。手術治療無外乎骨折內(nèi)外固定及關節(jié)置換2種方案。

目前，內(nèi)固定治療仍是對股骨粗隆間骨折治療的主流方式，老年人多合并骨質(zhì)疏松癥，內(nèi)固定物對骨質(zhì)疏松骨的把持力會明顯減弱，易造成內(nèi)固定物松動失敗，特別是不穩(wěn)定類型的骨折，由于局部力學結(jié)構(gòu)不穩(wěn)，更易如此。老年患者多合并內(nèi)科基礎疾病，骨折后要求盡早活動，避免長期臥床，以減少并發(fā)癥；老年患者新陳代謝緩慢，骨折特別是粉碎的不穩(wěn)定性骨折發(fā)生后，較易形成骨折遲緩愈合甚至不愈合，在骨折愈合之前，骨的連續(xù)性依靠內(nèi)固定物支撐，這也就更容易導致內(nèi)固定物失敗的發(fā)生。有研究證明，股骨粗隆間骨折內(nèi)固定術后失敗率可達16%[4]。

目前，人工髖關節(jié)置換術在臨床上用于治療股骨粗隆間骨折的病例不如內(nèi)固定術多，其主要原因可歸納為：(1)股骨粗隆間骨質(zhì)主要是松質(zhì)骨，血運較豐富，骨折愈合容易；(2)髖關節(jié)置換較內(nèi)固定創(chuàng)傷大、出血多、時間長、費用相對較高等；(3)假體有一定壽命限制。股骨粗隆間骨折人工髖關節(jié)置換具有可以早期下床活動、減少或避免臥床并發(fā)癥、提高生活質(zhì)量的優(yōu)點。隨著醫(yī)學水平的發(fā)展、外科醫(yī)師手術技術的提高，關節(jié)置換較內(nèi)固定創(chuàng)傷大、出血多、時間長的缺點逐漸縮??；隨著科學技術的發(fā)展及新材料的發(fā)現(xiàn)，對假體制造工藝有了巨大提高，假體壽命也有了大幅度延長。這就讓人工關節(jié)置換術在股骨粗隆間骨折治療上逐漸得到了較好的應用。陶占懷，劉耀明等報道[5]，對于老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折，人工關節(jié)置換術較內(nèi)固定術更佳，能有效減少術中出血量及并發(fā)癥發(fā)生率等。本研究應用的瓦格納人工股骨頭系國產(chǎn)(天津正天公司)生物加長柄，不但具有進口瓦格納假體優(yōu)點，而且價格便宜，其早期穩(wěn)定性來源于股骨柄假體和髓腔壓配，不依賴于股骨距的完整，后期則依靠骨整合長入，其獨特的8條縱行凸起及加長柄增加了與髓腔骨面接觸面積，不但提供了抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，而且防止假體下沉，這都為患者早期下床負重活動提供有力支撐[6]，專為粗隆間骨折行人工髖關節(jié)置換而準備。生物柄不需骨水泥固定，在主要避免了骨水泥單體吸收帶來的手術風險的同時，也避免了等待骨水泥凝固時間，從而縮短了手術時間。復位、固定、功能鍛煉及抗骨質(zhì)疏松治療，是骨質(zhì)疏松性骨折的治療原則[2]。我們骨科大夫在臨床治療中不重視、容易忽略的就是規(guī)范的抗骨質(zhì)疏松治療，其中主要原因之一是抗骨質(zhì)疏松治療周期長、起效慢，患者長期用藥依從性差等。目前在眾多的抗骨質(zhì)松藥物中，在臨床上首選且應用最廣泛的，就是雙膦酸鹽類藥物，而唑來膦酸(100ml:5mg)就屬于其中的一種，它能增加骨質(zhì)疏松癥患者腰椎和髖部骨密度，降低發(fā)生椎體、非椎體和髖部骨折風險[7]，每年僅需靜滴1次，大大提高了患者依從性。有研究證明[8]，在老年骨質(zhì)疏松性髖部骨折術后早期應用唑來膦酸，能緩解患髖疼痛，促進功能恢復，并且明顯增加骨密度。

由上所述，瓦格納人工股骨頭置換配合唑來膦酸治療高齡不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折，術后能早期下床活動，預防或減少并發(fā)癥發(fā)生，患髖功能恢復良好，在臨床上是一種良好的可行方案。本研究的局限性在于臨床病例較少，隨訪時間較短，遠期療效尚未可知。