陳 添 李蘭泉 陳云浪 龐安琪 何俊杰

(湛江市第二人民醫(yī)院骨外科 ， 廣東 湛江 524005 )

拇長屈肌腱狹窄性腱鞘炎是手足外科的常見病、多發(fā)病，女性及手工勞動者多見，發(fā)病年齡多在40歲以上，疼痛、壓痛、硬結(jié)以及屈伸活動中發(fā)出“咔嗒聲”是其主要的臨床表現(xiàn)，給患者造成極大的痛苦[1-2]。目前對于拇指狹窄性腱鞘炎的治療方案較多，但療效往往不盡人意，其中封閉等保守治療復(fù)發(fā)率較高，而開放手術(shù)患者依從性較差[3-4]。小針刀松解術(shù)作為一種介于有創(chuàng)和無創(chuàng)之間的治療方案，越來越受到人們的歡迎，并取得良好的臨床療效。但是臨床上小針刀操作沒有統(tǒng)一且相對安全的共識，術(shù)后拇長屈指肌腱斷裂的情況并不少見[5]。由于該類患者受累肌腱常伴有變性和磨損，加上小針刀松解術(shù)后肌腱斷裂診斷困難以及患者對手術(shù)的抵觸，導(dǎo)致該類拇長屈肌腱損傷的診療較為困難。我院 2010年5月-2018年5月，采用環(huán)指淺屈肌腱移位修復(fù)小針刀松解術(shù)后拇長屈肌腱斷裂16例，取得良好的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1 一般資料：本組16例患者，女13例，男3例；年齡 35-62歲，平均(51±7)歲；左側(cè)10例，右側(cè)6例；小針刀松解術(shù)后至環(huán)指指淺屈肌腱移位時間為11-23天，平均(15±3.8)天。

2 手術(shù)方法：患者麻醉成功后取仰臥位，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒、鋪無菌巾，驅(qū)血后氣壓止血帶加壓止血，患肢外展于側(cè)臺上。于拇指掌指關(guān)節(jié)掌側(cè)左“Z”形切口，探查拇長屈肌腱斷端，見斷端以遠肌腱纖維變性，斷端以近攣縮(常攣縮至魚際、腕部甚至前臂)不作探查，常規(guī)清創(chuàng)，將肌腱斷端以遠變性肌腱去除直至正常肌腱組織。測量環(huán)指淺屈肌腱需移位的距離并調(diào)整張力后予以切斷，淺屈肌腱以遠縫合于腱周組織或骨膜，防止環(huán)指指間關(guān)節(jié)過伸。于腕部作橫行小切口并見環(huán)指淺屈肌腱抽出，經(jīng)拇長屈肌腱腱鞘傳出后與該肌腱殘端縫合。用無損傷3-0線作腱內(nèi)改良Kessler法縫合，6-0無損傷線作腱外膜8字縫合，止血、縫合切口，無菌敷料包扎后，于腕、拇指掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)功能位予以短臂石膏固定。

3 術(shù)后處理：術(shù)后石膏固定 4 周，于石膏及拇指指甲安裝橡皮圈牽及固定裝置，使患指在適當(dāng)范圍內(nèi)做主動伸指、被動屈指活動。一般術(shù)后24小時開始鍛煉，術(shù)后4周逐漸解除石膏并逐漸增加鍛煉幅度，5周后開始抗阻力訓(xùn)練，6周后可主動非持重功能鍛煉(寫字等)。

4 療效評定：術(shù)后11個月時應(yīng)用TAM法[6]和CrawfoM法[7]對患側(cè)拇指作功能評定。

5 結(jié)果：隨訪期間本組16例患者均未出現(xiàn)傷口感染、關(guān)節(jié)僵硬、肌腱黏連、手指畸形、肌腱再斷裂等相關(guān)并發(fā)癥，隨訪11-20個月，平均(13±2.6)個月。按照TAM法進行評估，其中優(yōu)11例，良4例，可1例，差0例，優(yōu)良率達93.8%；按照Crawford法進行肌腱功能評估，其中優(yōu)9例，良5例，可2例，差0例，優(yōu)良率達87.5%。所有患者對療效滿意，對掌功能基本恢復(fù)，均逐步恢復(fù)正常工作生活。

討 論

拇長屈肌腱狹窄性腱鞘炎發(fā)病率約3%[8]，發(fā)病機制可能與體質(zhì)及局部退變有關(guān)，再加上拇指過度的、長時間的屈伸活動可導(dǎo)致慢性無菌性炎癥的發(fā)生，從而無可避免的出現(xiàn)狹窄性腱鞘炎的相關(guān)癥狀，如拇指掌指關(guān)節(jié)腫脹、指間關(guān)節(jié)疼痛及屈伸活動受限。據(jù)研究，拇指屈曲占拇指功能的20%[9]，拇長屈肌腱活動受限意味著拇指不可能完成精細的對掌功能，因此反復(fù)發(fā)作的拇指狹窄性腱鞘炎將對患者的生活和工作產(chǎn)生嚴(yán)重的影響。在早期或癥狀較輕時，可采用非手術(shù)治療，如針灸、理療或鞘內(nèi)注射等，這些治療方案可緩解其癥狀，但不能徹底改變管鞘的狹窄，復(fù)發(fā)率較高[3]；癥狀明顯者常需手術(shù)治療，但手術(shù)治療創(chuàng)傷較大，局部會遺留瘢痕而影響美觀，甚至出現(xiàn)關(guān)節(jié)攣縮等并發(fā)癥[4]。小針刀是近年來發(fā)展起來的一種新的治療手段，原理是通過刀刃分離粘連與攣縮、切開瘢痕并調(diào)節(jié)軟組織平衡，可在微創(chuàng)條件下解除拇長屈肌腱的卡壓及束縛，從而恢復(fù)人體自我調(diào)節(jié)和修復(fù)能力，并取得了良好的臨床療效，優(yōu)良率甚至高達96.2%[10]。但是目前小針刀松解術(shù)主要是一類經(jīng)驗性、主觀性的盲扎操作，加上操作者多為康復(fù)科或疼痛科醫(yī)師，對局部解剖缺乏客觀的認識，臨床上出現(xiàn)拇長屈肌腱斷裂或部分?jǐn)嗔巡⒉簧僖姟?/p>

小針刀松解術(shù)導(dǎo)致的拇長屈肌腱斷裂有別于創(chuàng)傷導(dǎo)致的肌腱斷裂，狹窄性腱鞘炎卡壓常導(dǎo)致拇長屈肌腱磨損、水腫，而慢性炎癥細胞的浸潤可導(dǎo)致肌腱變性；非直視下操作常導(dǎo)致拇長屈肌腱部分?jǐn)嗔眩颊咝g(shù)后一段時間后才出現(xiàn)肌腱完全斷裂的癥狀，此時肌腱多縮至腕部甚至前臂中段，而肌肉組織出現(xiàn)不同程度的攣縮。該類患者具有創(chuàng)傷、炎癥及陳舊性肌腱斷裂的特點，對于此類患者，拇長屈肌腱長度及質(zhì)量不足以滿足直接縫合的要求，此時則需要肌腱移植或肌腱移位。臨床實踐中我們不建議采用肌腱移植法修復(fù)拇長屈肌腱，因為移植法中肌腱血供完全破壞，單純依賴滑液營養(yǎng)導(dǎo)致肌腱愈合較慢；術(shù)中需要廣泛的解剖和過多的顯露不可避免的導(dǎo)致移植肌腱粘連，多數(shù)患者需要2次松解；此外，移植肌腱的滑動能力和肌力相對較差，重建肌腱的功能往往達不到滿意的臨床療效。我們認為采用環(huán)指淺屈肌腱移位具有明顯的優(yōu)勢。(1)移位術(shù)保留了移位肌腱的滋養(yǎng)血管，這些血管主要來自肌腹部，肌腱愈合有保障；(2)移位術(shù)僅需2處切口，肌紐得到完整的保護，肌腱粘連的機會大大減少；(3)肌腱移位可保證肌腱具有足夠的長度和肌力，有助于與拇長屈肌腱殘端作端端縫合或止點重建；(4)環(huán)指指淺屈肌腱移位之力臂角度合適，有助于拇指對掌功能的恢復(fù)，同時對環(huán)指功能影響不大[11]。本組患者中我們采用環(huán)指指淺屈肌腱移位修復(fù)腱鞘炎小針刀松解術(shù)后拇長屈肌腱斷裂，取得了良好的臨床療效。TAM功能評定法由美國手外科學(xué)會、國際手外科學(xué)會于1975年推薦使用，作為一種肌腱功能評定的方法可較全面地評估手指肌腱功能情況[6]；而CrawfoM法主要評定與手相關(guān)的作業(yè)活動能力和日常生活活動能力，側(cè)重于手的靈活性的評估，實用價值大[7]。通過術(shù)后11個月時TAM法與CrawfoM法評估，優(yōu)良率均超過85%，患者恢復(fù)了正常的生活和工作。當(dāng)然該術(shù)式仍存在一些不足，如術(shù)后供區(qū)小關(guān)節(jié)過伸，而受區(qū)拇指指間關(guān)節(jié)可能過度屈曲伴肌力下降等，但本組中未出現(xiàn)供、受指相關(guān)并發(fā)癥，可能跟患者多以手工勞動為主，對靈活度要求較高而對力量無特殊要求有關(guān)。

我們認為對于拇指狹窄性腱鞘炎小針刀松解術(shù)后肌腱斷裂患者，采用環(huán)指指淺屈肌腱移位修復(fù)斷裂的拇長屈肌腱，臨床療效顯著，操作相對簡單，是一種有效可靠的手術(shù)方式，可以臨床推廣。