文/王江

自新型冠狀病毒肺炎（以下簡稱“新冠肺炎”，COVID-19）疫情發(fā)生以來，區(qū)縣定點(diǎn)醫(yī)院在疫情防控中發(fā)揮著重要作用，是這場抗疫攻堅(jiān)戰(zhàn)的主力軍，作為區(qū)域型“龍頭”醫(yī)療單位，在保障大病不出區(qū)的同時(shí)，也是當(dāng)?shù)匾咔榉揽氐呐蓬^兵、壓艙石，不僅需要承擔(dān)當(dāng)?shù)氐囊咔榉揽毓ぷ?，還要救治危急重癥患者，以及常態(tài)化疫情防控下的業(yè)務(wù)發(fā)展，防控責(zé)任重大。就當(dāng)前新冠肺炎病毒持續(xù)變異而導(dǎo)致的前所未有的認(rèn)知盲點(diǎn)多、傳播速度快、波及范圍廣、破壞力度強(qiáng)的疫情特點(diǎn)來看，長時(shí)間處于疫情防控狀態(tài)是形勢所必需的，有效落實(shí)聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制綜發(fā)〔2021〕51號(hào)文件進(jìn)一步做好新冠肺炎疫情防控常態(tài)化監(jiān)測工作，落實(shí)“四早”措施，如何筑牢區(qū)縣醫(yī)院疫情常態(tài)化防控網(wǎng)至關(guān)重要。

本文將從加強(qiáng)醫(yī)院新“三區(qū)兩通道”建設(shè)著手，以重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院為例，分析區(qū)縣定點(diǎn)醫(yī)院當(dāng)前疫情防控的難點(diǎn)，并從黨政融合管理、加強(qiáng)“人物同防、醫(yī)患同防、內(nèi)外同防、三防融合”管理等方面提出思考和建議，從而有效推動(dòng)定點(diǎn)醫(yī)院常態(tài)化疫情防控和可持續(xù)發(fā)展的有機(jī)結(jié)合。

就當(dāng)前新冠肺炎病毒持續(xù)變異而導(dǎo)致的前所未有的認(rèn)知盲點(diǎn)多、傳播速度快、波及范圍廣、破壞力度強(qiáng)的疫情特點(diǎn)來看，長時(shí)間處于疫情防控狀態(tài)是形勢所必需的。

定點(diǎn)醫(yī)院防控難點(diǎn)

國際疫情危機(jī)四伏，國內(nèi)“外防輸入、內(nèi)防擴(kuò)散”的防控壓力大，而醫(yī)院面臨的新發(fā)突發(fā)傳染病的防控壓力也前所未有的大。醫(yī)院是開放的環(huán)境，病人生病就要去醫(yī)院，存在著病人不會(huì)判斷得的是否是傳染病，也可能存在病原長期攜帶者（乙肝、HIV）、新冠病毒無癥狀感染者、新發(fā)傳染病（未知）患者，醫(yī)院就是各種病原體聚集的地方。就大多數(shù)區(qū)縣定點(diǎn)醫(yī)院的具體情況看，存在防控難點(diǎn)。

一是建筑布局滯后。大多醫(yī)院門診部與住院部處于同一樓棟，存在問題和漏洞，科室院感事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高。在醫(yī)院門診區(qū)域，通常具有人群聚集量大、排查困難，不排除有無癥狀感染者進(jìn)入的情況，新冠肺炎無癥狀感染者同樣具有傳染性，可能導(dǎo)致新冠肺炎交叉感染甚至擴(kuò)散。同時(shí)在就診過程中，由于門診患者與住院患者混在同一棟樓里，給住院病區(qū)的人員管理帶來困難，不能很好地對(duì)患者進(jìn)行管理，更不能有效地遏制新冠肺炎病毒在院內(nèi)感染。

二是病區(qū)管控難度大。在常態(tài)化疫情防控下，首先對(duì)到病區(qū)人員的核酸檢測有嚴(yán)格要求，患者在進(jìn)行核酸檢測后，到核酸檢測結(jié)果出來前，需要入住過渡病房或隔離病房單間過渡，給住院病床的周轉(zhuǎn)帶來困難，同時(shí)增加人力資源。其次是患者佩戴口罩問題，在進(jìn)入醫(yī)院入口時(shí)，口罩相當(dāng)于是通行證，患者及其陪伴者都會(huì)正確佩戴口罩，但是在進(jìn)入醫(yī)院后，由于醫(yī)院人力監(jiān)管困難，患者及其家屬在佩戴口罩上具有隨意性，部分人員戴口罩依從性較弱，因此，當(dāng)存在監(jiān)管盲點(diǎn)時(shí)，患者及陪伴者均有不戴口罩的，存在防控安全隱患，不利于更好地遏制院內(nèi)交叉感染，這在醫(yī)院的管理中是一大難點(diǎn)。再次是醫(yī)護(hù)人員行為管理難度大。一方面“人人都是感控的實(shí)踐者”的感控文化理念未入腦入心，醫(yī)院工作人員標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的落實(shí)還須加強(qiáng)，同時(shí)對(duì)患方的監(jiān)管意識(shí)還不足，即當(dāng)醫(yī)院內(nèi)有未戴口罩的患者時(shí)，醫(yī)護(hù)人員并未及時(shí)發(fā)現(xiàn)主動(dòng)制止。另一方面由于疫情風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)減少，醫(yī)護(hù)人員自我防范意識(shí)減弱，隨著抓業(yè)務(wù)發(fā)展，而忽略了我們的敵人“新冠病毒”很狡猾、很善變、危害大、隱藏性強(qiáng)的事實(shí)，進(jìn)而對(duì)強(qiáng)化標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防（額外預(yù)防）的關(guān)鍵防控措施有麻痹懈怠心理，存在重大的防控安全隱患。

三是人員管控復(fù)雜。首先是患者及家屬管理難度大。在常態(tài)化疫情防控中，患者及家屬發(fā)揮著極其重要的作用，但隨著國內(nèi)疫情有效控制，人們逐漸放松了對(duì)新冠肺炎傳播的戒備心理，所以較少地關(guān)注新冠肺炎疫情的防控，主動(dòng)防控意識(shí)較差。從患者角度來講，一是患者在就診或住院的過程中，陪同人員缺乏固定性；二是隨著新冠肺炎疫情得到進(jìn)一步的控制，醫(yī)院在把好“入口關(guān)”的前提下，人們可以正常往來醫(yī)院就醫(yī)看病，因此醫(yī)院的病人量也逐漸回升，而隨著疫情風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)的減少，病人及家屬的防控意識(shí)逐漸淡化，因此在醫(yī)院中經(jīng)常出現(xiàn)人員聚集的情況，不利于院感防控。

新“三區(qū)兩通道”的防控思維

《進(jìn)一步加強(qiáng)新型冠狀病毒肺炎救治定點(diǎn)醫(yī)院院內(nèi)感染預(yù)防與控制工作的通知（聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制綜發(fā)〔2021〕78號(hào)）》要求定點(diǎn)醫(yī)院是感控工作的責(zé)任主體，須持續(xù)改進(jìn)感控工作管理水平。在疫情防控中，新冠肺炎病毒變異是永恒的，醫(yī)院是開放的，就診病人來自五湖四海，醫(yī)院面臨的院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)是很大的，前期抗疫成果的實(shí)踐證明，標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防+額外預(yù)防措施是有效的，把好入口防輸入、做好院感防擴(kuò)散，防控的關(guān)鍵在于落實(shí)。

為有效落實(shí)“內(nèi)外同防、醫(yī)患同防、人物同防和三防融合”的防控策略，重慶市綦江區(qū)人民創(chuàng)新“三區(qū)兩通道”概念并實(shí)施運(yùn)用，在這場抗“疫”戰(zhàn)爭中，該院將疫情防控管理劃分為脈絡(luò)清晰的“三區(qū)兩通道”作戰(zhàn)板塊，新“三區(qū)”即防區(qū)、院區(qū)、病區(qū)管理，以及進(jìn)入醫(yī)院的新“兩通道”即工作人員通道和患者通道，這有別于傳染病區(qū)為隔離病人與易感者所劃分的特殊區(qū)域和通道，即清潔區(qū)、潛在污染物、污染區(qū)，醫(yī)務(wù)人員通道和病人通道。在常態(tài)化疫情防控下的新“三區(qū)兩通道”思維中，既注重防區(qū)的重點(diǎn)管理和院區(qū)、病區(qū)、兩通道的統(tǒng)籌兼顧，上述三區(qū)和通道分別由一名副院長牽頭，責(zé)任明確，職責(zé)分明；又通過對(duì)新“三區(qū)兩通道”進(jìn)行合理管控，從而有效推進(jìn)常態(tài)化疫情防控和醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的有機(jī)結(jié)合。

新“三區(qū)兩通道”

一是嚴(yán)格院區(qū)管控。一方面院區(qū)管控與新“兩通道”管控相輔相成，首先是嚴(yán)把“入口關(guān)”，通過增加安保人員配合醫(yī)務(wù)人員做好新“兩通道”管理。新“兩通道”是指進(jìn)出醫(yī)院的工作人員通道和患者通道，嚴(yán)格落實(shí)新“兩通道”的管理，工作人員與患者進(jìn)出醫(yī)院的出入口明確分開，醫(yī)院入口和樓宇均運(yùn)用信息化“器防”道閘管理措施，所有人員進(jìn)入醫(yī)院及樓宇，均須憑體溫正常+戴口罩+健康碼/行程碼檢驗(yàn)全覆蓋，住院患者及陪護(hù)核酸檢測全覆蓋；老年人或無智能手機(jī)不能提供健康碼者，須提供身份證，經(jīng)預(yù)檢分診并詳細(xì)流調(diào)登記后方能進(jìn)入；增設(shè)“中高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)”人員專用通道及核酸采集點(diǎn)，從源頭上守住院感防控的“閥門”。做好病人分流和檢查，如發(fā)熱患者、疑似患者核酸檢測結(jié)果未出前留觀，嚴(yán)格落實(shí)人員閉環(huán)管理，以此提高疫情防控的質(zhì)量與效率，更好地將疫情扼殺在搖籃中。各樓宇實(shí)行門禁管理，安保人員負(fù)責(zé)巡查門禁系統(tǒng)隨時(shí)處于完好狀態(tài)。其次實(shí)行預(yù)約診療，普通患者就診實(shí)行預(yù)約掛號(hào)，可以通過電話或者微信公眾號(hào)等方式線上掛號(hào)、自助繳費(fèi)等方式，以減少患者在院等候時(shí)間，盡可能減少人員在醫(yī)院的聚集，然后是預(yù)檢分診，常態(tài)化疫情防控中要高度關(guān)注門診就診管理，患者進(jìn)醫(yī)院預(yù)檢分診時(shí)，如體溫異常，經(jīng)發(fā)熱預(yù)檢醫(yī)生流調(diào)后，專人引導(dǎo)至發(fā)熱門診就診，核酸結(jié)果未出前專人留觀管理，此為“外防輸入”的措施之一。最后是重點(diǎn)管理門診聚集，在常態(tài)化疫情防控中，常常會(huì)存在人員聚集現(xiàn)象，加大候診區(qū)的管控力度，嚴(yán)格執(zhí)行一米距，保證“一患一室”，門診醫(yī)師在接診過程中，須嚴(yán)格執(zhí)行個(gè)人防護(hù)，并對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的流行病學(xué)調(diào)查，記錄在病歷中。另一方面，需要對(duì)就診流程進(jìn)行優(yōu)化，根據(jù)實(shí)際就診的病人數(shù)量適當(dāng)?shù)卦黾娱T診醫(yī)務(wù)人員；在接診患者之后，指導(dǎo)其通過線上的方式進(jìn)行預(yù)約和支付，進(jìn)而減少病人在醫(yī)院所待的時(shí)間，更好地進(jìn)行疫情防控。對(duì)于一些具有發(fā)熱癥狀的患者，須及時(shí)進(jìn)行篩查和處理，對(duì)于有發(fā)熱癥狀的急診急救患者，醫(yī)務(wù)人員須在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防基礎(chǔ)上，將患者安置在隔離緩沖搶救室進(jìn)行急救處置，以落實(shí)好“醫(yī)患 同防”。

二是嚴(yán)格病區(qū)管理。首先是實(shí)行分區(qū)、分類、分策管理。針對(duì)不同類型（普通、留觀、疑似、確診、輕重）患者，嚴(yán)格規(guī)范病區(qū)設(shè)置，控制“人流、物流、空氣流”，防止交叉感染；按要求做好診療環(huán)境、醫(yī)療器械、患者用物等清潔消毒，規(guī)范洗滌、處置醫(yī)用織物和醫(yī)療廢物。其次是實(shí)行預(yù)約住院，非急診住院患者須持核酸陰性結(jié)果方能辦理入院手續(xù)，對(duì)住院患者再次進(jìn)行詳細(xì)流行病學(xué)調(diào)查，記入病歷，醫(yī)患雙方簽字確認(rèn)。急診患者核酸結(jié)果未出前，住過渡病房，醫(yī)務(wù)人員按標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)，患者轉(zhuǎn)出后對(duì)過渡病房嚴(yán)格消毒。再次是嚴(yán)抓人員管理。病區(qū)探視和陪伴進(jìn)行嚴(yán)格管理，禁止探視，原則上不陪護(hù)，確需陪護(hù)者，嚴(yán)格實(shí)施“一患一固定陪護(hù)”，并對(duì)陪護(hù)人員的活動(dòng)范圍嚴(yán)格管理，執(zhí)行“一患一陪一腕帶”，腕帶信息正確完整，須佩戴在手腕上視為有效，由病區(qū)及安保人員聯(lián)動(dòng)每日及進(jìn)入樓宇時(shí)查驗(yàn)，禁止借用、混用。醫(yī)務(wù)工作者管理嚴(yán)格落實(shí)核酸采集，要求重點(diǎn)人群2天1次核酸檢測，其余人員1周2次核酸檢測；推進(jìn)接種疫苗，做到醫(yī)務(wù)人員“應(yīng)接盡接”，落實(shí)醫(yī)務(wù)人員的健康管理。最后是開展感控“三項(xiàng)”培訓(xùn)。即對(duì)醫(yī)務(wù)人員專項(xiàng)培訓(xùn)、對(duì)工勤人員個(gè)性化培訓(xùn)、對(duì)病人及家屬指導(dǎo)性培訓(xùn)，以幫助各類人員增強(qiáng)感控知識(shí)，提高院感防控意識(shí)，降低暴露和感染風(fēng)險(xiǎn)。在病區(qū)管理中，還須加強(qiáng)重點(diǎn)人群的防控，國衛(wèi)辦婦幼函〔2021〕431號(hào)文件要求把感染預(yù)防控制作為當(dāng)前機(jī)構(gòu)質(zhì)量安全管理的首要任務(wù)，無論是孕婦還是老年人，對(duì)其開展疫情防控心理疏導(dǎo)工作是非常必要的。

三是重視防區(qū)管理?！胺绤^(qū)”是定點(diǎn)醫(yī)院疫情防控的主戰(zhàn)場，是定點(diǎn)醫(yī)院疫情防控管理的核心措施，包括預(yù)檢分診、發(fā)熱門診、留觀病區(qū)、隔離病區(qū)防控管理，在防區(qū)管理中，是人防、技防、器防的綜合體現(xiàn)。首先是“人員”管理：對(duì)新冠肺炎患者，落實(shí)“五定”要求，即定轉(zhuǎn)運(yùn)、醫(yī)護(hù)、醫(yī)技、后服和定期核酸檢測，對(duì)與其密切接觸的工作人員，嚴(yán)格實(shí)行閉環(huán)管理；對(duì)醫(yī)務(wù)人員、安保人員、保潔人員實(shí)行盡量固定專人管理，須換防時(shí)，由院感專職人員對(duì)換防人員進(jìn)行培訓(xùn)考試后合格上崗。其次是從預(yù)防分診篩查后送到發(fā)熱門診的發(fā)熱患者，在核酸結(jié)果出來前在留觀病區(qū)專人管理。在防區(qū)管理中，更須重視人物同防、內(nèi)外同防、醫(yī)患同防，三防融合；應(yīng)用信息化設(shè)施設(shè)備如遠(yuǎn)程會(huì)診、運(yùn)輸機(jī)器人、現(xiàn)場監(jiān)控設(shè)備等，以及醫(yī)務(wù)人員須按標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防加額外防護(hù)，嚴(yán)格落實(shí)環(huán)境物體表面的消毒工作，防范醫(yī)和患、人和物、內(nèi)和外的交叉感染事件發(fā)生，保障疫情防控安全。最后，環(huán)境流程布局的硬件建設(shè)是防控院內(nèi)感染的重要保障，須規(guī)范建設(shè)發(fā)熱門診和隔離病區(qū)，落實(shí)“人流、物流、空氣流”，確保有效的三防融合。

1 重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院的健康主題公園。

2 重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院嚴(yán)把“入口關(guān)”，從源頭上守住院感防控的“閥門”。

國家對(duì)院感防控要求的各項(xiàng)要求在不斷升級(jí)，為鞏固疫情防控成果，作為區(qū)縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院，還須充分發(fā)揮黨政融合管理。聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制醫(yī)療發(fā)〔2021〕71號(hào)文件要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要負(fù)責(zé)人是本機(jī)構(gòu)感控工作的第一責(zé)任人，要對(duì)感控工作予以高度重視，對(duì)機(jī)構(gòu)感控工作親自抓、親自管，全面掌握本機(jī)構(gòu)感控工作各項(xiàng)情況，強(qiáng)化各項(xiàng)制度落實(shí)，持續(xù)提高機(jī)構(gòu)感控管理水平，必須做到“三個(gè)不”即組織不減、要求不減、責(zé)任不減，以保障新“三區(qū)兩通道”防控措施的有效落實(shí)。

一是機(jī)構(gòu)不撤。充分發(fā)揮黨委書記、院長作為組長的領(lǐng)導(dǎo)作用，進(jìn)一步優(yōu)化“一把手”總牽頭在新冠肺炎防控工作領(lǐng)導(dǎo)小組領(lǐng)導(dǎo)下的多部門聯(lián)合協(xié)調(diào)感控工作體系，進(jìn)一步完善制度，優(yōu)化SOP及布局流程，強(qiáng)化感控培訓(xùn)、清潔消毒，加強(qiáng)健康監(jiān)測和職業(yè)暴露管理，保障感控物資儲(chǔ)備。進(jìn)一步完善感染管理委員會(huì)—感染管理科—臨床醫(yī)技、后勤保障部門的感控三級(jí)網(wǎng)絡(luò)體系，明確各部門的具體責(zé)任，加強(qiáng)信息的及時(shí)交流與溝通，科學(xué)合理地處理疫情，及時(shí)上報(bào)相關(guān)部門。

二是組織不散。在開展工作的過程中，各個(gè)小組應(yīng)該履行相應(yīng)的職責(zé)，并且在疫情防控常態(tài)化管控下，設(shè)置專項(xiàng)工作小組，加大人員培訓(xùn)和應(yīng)急演練力度，從而更好地進(jìn)行常態(tài)化疫情防控。

三是人員不減。讓相關(guān)醫(yī)護(hù)人員在疫情防控中各司其職，保證相關(guān)人員的數(shù)量，進(jìn)而更好地進(jìn)行常態(tài)化疫情防控。

所謂“一個(gè)人毀一座城”，在常態(tài)化疫情防控的前提下，因院感事件引發(fā)的聚集性疫情將成為“眾矢之的”。為鞏固來之不易的防控成果，防止出現(xiàn)國內(nèi)部分醫(yī)院的院感悲劇事件，我們將以國家最新要求來統(tǒng)籌部署醫(yī)院的整體發(fā)展，將院感防控融入醫(yī)院發(fā)展各個(gè)環(huán)節(jié)和領(lǐng)域。持續(xù)強(qiáng)化感控責(zé)任：一是強(qiáng)化“四級(jí)”責(zé)任，即主要負(fù)責(zé)人—感控部門—業(yè)務(wù)科室—工作人員的責(zé)任；二是建立“四項(xiàng)”機(jī)制，即每月研究機(jī)制、日常巡查機(jī)制、問題整改機(jī)制、感控獎(jiǎng)懲機(jī)制。夯實(shí)院感防控基礎(chǔ)：一是基礎(chǔ)設(shè)施既有且好；二是物資設(shè)備常備能用；三是人員做到配齊配強(qiáng)用好。持續(xù)完善感控制度：一是落實(shí)“內(nèi)外同防”，把控好重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)區(qū)域、重點(diǎn)人群；二是落實(shí)“醫(yī)患同防”，嚴(yán)格按國家規(guī)定做好個(gè)人防護(hù)；三是落實(shí)“人物同防”，積極做好清潔消毒；四是落實(shí)“三防融合”，將規(guī)范行為的“人防”、感控技術(shù)培訓(xùn)的“技防”、科學(xué)使用設(shè)施設(shè)備的“器防”有機(jī)結(jié)合。深刻認(rèn)識(shí)做好院感防控工作的極端重要性，堅(jiān)守疫情防控底線和紅線，認(rèn)真梳理醫(yī)院內(nèi)院感防控的制度和流程，堅(jiān)持新“三區(qū)兩通道”思維并進(jìn)一步優(yōu)化落實(shí)，織密筑牢區(qū)縣定點(diǎn)醫(yī)院常態(tài)化疫情防控網(wǎng)，持續(xù)鞏固來之不易的抗疫成果，從而做到常態(tài)化疫情防控和醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的有機(jī)結(jié)合。