彭士彬

（江西省泰和縣人民醫(yī)院，江西 343700）

椎管內(nèi)麻醉是一種常用于下腹部以下的手術麻醉方法，其鎮(zhèn)痛的效果已得到臨床肯定，但由于手術患者多伴有不同程度的焦慮、緊張等負面情緒，加之術中各類器械操作的聲音會加重患者的不良情緒，給患者帶來不愉快回憶，從而影響手術的開展和患者的預后［1］。故術中遺忘可減輕術中不良的自主神經(jīng)反應，減少患者對心理創(chuàng)傷及惡性刺激的回憶，有效提高臨床麻醉質(zhì)量和患者滿意度。

咪達唑侖和右美托咪定是椎管內(nèi)麻醉輔助鎮(zhèn)靜的常用藥，均有一定程度的順行性遺忘作用，本研究通過對這兩種藥物在椎管內(nèi)麻醉輔助鎮(zhèn)靜及順行性遺忘作用做臨床觀察分析比較，以對椎管內(nèi)麻醉過程中輔助鎮(zhèn)靜藥物選擇提供參考依據(jù)?，F(xiàn)將結(jié)果總結(jié)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2020年2—8月在本院行椎管內(nèi)麻醉的60例下肢或下腹部手術患者為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為右美托咪定組和咪達唑侖組，每組30例。右美托咪定組中男18例，女12例；年齡22～59歲，平均（36.51±6.18）歲；體重指數(shù)（22.50±1.54）kg/m2；ASA分級：Ⅰ級21例，Ⅱ級9例。咪達唑侖組中男16例，女14例；年齡21～58歲，平均（34.43±7.01）歲；體重指數(shù)（24.07±1.62）kg/m2；ASA分級：Ⅰ級19例，Ⅱ級11例。兩組患者一般情況比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過本院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 納入和排除標準 納入標準：年齡20～60歲；擇期手術；ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級；聽力和記憶功能無異常；患者均知情同意并簽署相應同意書。排除標準：肝腎等重要器官合并嚴重疾??；合并心血管系統(tǒng)疾?。缓喜⑸窠?jīng)系統(tǒng)和精神疾??；長期應用鎮(zhèn)靜藥物史。

1.3 方法 患者入室后開放上肢靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測心率（HR）、脈搏（BP）、心電圖（EEG）以及血氧飽和度（SpO2）等生命體征。同時按要求連接腦電雙頻指數(shù)（BIS）監(jiān)測儀?；颊呔凶倒軆?nèi)麻醉，麻醉成功后右美托咪定組給予右美托咪定0.5μg/kg，靜脈滴注10min，再持續(xù)泵注，速度維持在0.4μg/（kg·h）。咪達唑侖組給予咪達唑侖0.05 mg/kg，靜脈注射，達到負荷劑量后持續(xù)泵注，速度維持在0.04 mg/（kg·h）。術中BIS值保持在82～86，Ramsay鎮(zhèn)靜評分在3或4分時進行遺忘測試。

1.4 觀察指標

1.4.1 鎮(zhèn)靜評分 分別于麻醉時、麻醉后30 min、麻醉后60 min以及手術結(jié)束采用Ramsay鎮(zhèn)靜評估標準評價患者的麻醉鎮(zhèn)靜情況，總分1～6分：煩躁不安評定為1分；清醒、安靜合作評定為2分；嗜睡、敏捷于指令反應評定為3分；淺睡眠狀態(tài)、能夠以較快的速度喚醒評定為4分；入睡、遲鈍于呼叫反應評定為5分；深睡、無反應于呼叫評定為6分，分數(shù)越高代表鎮(zhèn)靜效果越好。

1.4.2 遺忘測試 測試方法麻醉前隨機取2張圖片，令患者描述所見圖片內(nèi)容，術后24 h令患者回憶之前2張圖片的內(nèi)容，其中無遺忘：完全回憶；不完全遺忘：回憶不全；完全遺忘：完全回憶錯誤或者完全不能回憶。

1.4.3 不良反應 記錄患者發(fā)生譫妄、心動過緩、低血壓以及呼吸抑制等不良反應的發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用±s表示，兩組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者鎮(zhèn)靜評分比較 麻醉后30 min，咪達唑侖組靜評分評分明顯高于右美托咪定組，差異顯著（P＜0.05）；麻醉時、麻醉后60 min以及手術結(jié)束兩組患者鎮(zhèn)靜評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者鎮(zhèn)靜評分比較（±s） 分

表1 兩組患者鎮(zhèn)靜評分比較（±s） 分

與右美托咪定組比較，*P＜0.05

組別 例數(shù) 麻醉時 麻醉后30 min 麻醉后60 min 手術結(jié)束咪達唑侖組 30 2.14±0.43 3.38±0.57* 4.14±0.47 2.86±0.47右美托咪定組 30 2.09±0.52 2.98±0.51 4.09±0.51 3.04±0.43

2.2 兩組患者遺忘測試結(jié)果比較 咪達唑侖組無遺忘發(fā)生例數(shù)為0；咪達唑侖組完全遺忘發(fā)生率明顯高于右美托咪定組，差異顯著（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者遺忘測試結(jié)果比較 例（%）

2.3 兩組患者不良反應比較 兩組患者中譫妄和呼吸抑制發(fā)生；咪達唑侖組不良反應發(fā)生率為10.00%，右美托咪定組為6.67%，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者不良反應比較

3 討論

目前對于椎管內(nèi)麻醉下手術患者是否需要保持意識清醒尚有爭議。但也有學者表明術中患者因知曉而留下的不良回憶終生難忘，造成一定的心理創(chuàng)傷，不利于患者的術后康復，因此術前鎮(zhèn)靜和術中記憶遺忘非常重要［2］。

咪達唑侖屬于苯二氮 類藥物，其可促進抑制性神經(jīng)遞質(zhì)γ-氨基丁酸的釋放，增強神經(jīng)細胞膜對氯離子的通透性，從而產(chǎn)生中樞抑制作用，常常作為鎮(zhèn)靜催眠藥用于精神疾病方面的治療［3-4］。右美托咪定為腎上腺素受體激動藥，其作用機制是通過激動α2受體，調(diào)節(jié)下降NA的水平，激發(fā)抗交感神經(jīng)作用，達到鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛效果［5-6］。本研究通過對兩種藥物的鎮(zhèn)靜效果比較，結(jié)果顯示雖麻醉后30 min兩組鎮(zhèn)靜評分比較具有差異性，但麻醉時、麻醉后60 min以及手術結(jié)束兩組患者鎮(zhèn)靜評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），由此表明兩種藥物具有同等的鎮(zhèn)靜效果。

同時通過對兩種藥物的順行性遺忘作用進行比較，結(jié)果顯示，咪達唑侖組無遺忘發(fā)生例數(shù)為0；咪達唑侖組完全遺忘發(fā)生率明顯高于右美托咪定組，差異顯著（P＜0.05）。經(jīng)分析，這與藥物作用部位和機制有關。右美托咪定是對記憶的影響與劑量依賴性的抑制中樞神經(jīng)活動，從而抑制感覺信息的傳入達到消除記憶的效果［7-8］。而咪達唑侖則是通過干擾左背外側(cè)前額葉皮層的活動，使患者新的記憶形成受到影響，進而產(chǎn)生順行性遺忘作用，因而咪達唑侖的順行性遺忘作用要高于右美托咪定［9-10］。此外，通過對兩組不良反應發(fā)生情況進行比較，顯示兩組發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義，表明本研究麻醉過程中將BIS值維持在82～86，藥物對循環(huán)和呼吸功能抑制影響較小，安全性較高。

綜上所述，相比于右美托咪定，椎管內(nèi)麻醉中使用適量咪唑安定，既能產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用，又能產(chǎn)生順行性遺忘作用，利于手術開展，具有臨床推廣價值。