王大虎，梁曉江 綜述 劉新泉 審校

(1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院眼科，上海 200032；2.烏魯木齊市友誼醫(yī)院眼科，烏魯木齊 830000)

瞼板腺功能障礙(meibomian gland dysfunction，MGD)是一種慢性、彌漫性的瞼板腺異常，通常以瞼板腺終末導(dǎo)管的阻塞和/或瞼板腺分泌物質(zhì)或量的改變?yōu)樘卣鳎Ｒ鹧鄄看碳ぐY狀、淚膜異常、眼表炎癥及損傷等病變[1]。這一概念最早由Korb和Henriquez[2]提出，被用于描述瞼板腺功能異常。MGD發(fā)病的核心機(jī)制是瞼板腺脂質(zhì)黏稠度增加和導(dǎo)管上皮的過度角化[3]。目前，MGD被認(rèn)為是脂質(zhì)性淚液缺乏的最常見原因之一[4-6]，導(dǎo)致淚液不穩(wěn)定和淚液破裂時(shí)間明顯縮短，臨床主要表現(xiàn)為眼紅、流淚、燒灼感、異物感、干燥感、刺激感、癢、視疲勞、視力波動(dòng)等癥狀。

以人群為基礎(chǔ)的流行病學(xué)調(diào)查研究[7-10]表明：亞洲的MGD患病率為46.2%～69.3%。在美國(guó)和歐洲進(jìn)行的一項(xiàng)多中心研究[5]發(fā)現(xiàn)：超過80%的干眼患者有MGD。MGD的患病率隨年齡增長(zhǎng)而增加[8,11-12]，另外青少年MGD也引起了很多學(xué)者的關(guān)注[13-15]。隨著電腦、平板、智能手機(jī)等視頻終端(video display terminal，VDT)在工作生活中的廣泛使用，MGD在VDT工人中的患病率也很高(74.3%)，且可加重VDT干眼的嚴(yán)重程度[16-17]。此外，異維甲酸是一種在過去幾十年徹底改變了皮膚科治療嚴(yán)重痤瘡方法的藥物[18]。但是，這種化合物是許多眼周抗衰老化妝品的關(guān)鍵成分，長(zhǎng)期使用可導(dǎo)致瞼緣結(jié)膜炎、瞼板腺分泌物異常、瞼板腺萎縮、淚膜破裂時(shí)間(break-up time，BUT)降低、淚膜滲透壓增加以及干眼[19-20]。

目前治療MGD的主要方法有物理治療(清潔、熱敷、按摩)、人工淚液、全身和局部抗生素、局部抗炎治療(如非甾體類抗炎藥、糖皮質(zhì)激素、環(huán)孢素A、他克莫司、生物制劑等)、手術(shù)治療、調(diào)整飲食習(xí)慣、改變環(huán)境及心理管理等[17,21-22]。其中，物理治療為MGD的基礎(chǔ)治療，能有效地疏通由導(dǎo)管上皮過度增生角化和瞼脂濃縮固化阻塞的瞼板腺腺管，排出淤積的異常分泌物，促進(jìn)正常功能的脂質(zhì)排出，增加淚膜的穩(wěn)定性[23]。

1 熱敷的原理及機(jī)制

瞼板腺是人體最大的皮脂腺，其與瞼緣垂直并互相平行排列于上、下瞼板內(nèi)。正常的上瞼板腺細(xì)長(zhǎng)，有25～40 個(gè)；下瞼板腺粗短，有20～30 個(gè)[3,24-25]。1條正常的瞼板腺由多個(gè)全漿分泌腺泡和1 條中心導(dǎo)管組成，中心導(dǎo)管的終末部分與瞼緣上皮匯合，形成圓形瞼板腺開口，后者大部分情況下按一定間隔排列于皮膚黏膜交界線(mucocutaneous junction，MCJ)的前方[3,24-25]。瞼脂是一種清亮、透明、稀薄的類脂質(zhì)，在全漿分泌腺泡內(nèi)合成后由中心導(dǎo)管傳輸，經(jīng)瞼板腺開口排出，主要由蠟酯、膽固醇酯、磷酸、三酰甘油、游離脂肪酸等構(gòu)成[3,24-25]。到目前為止，對(duì)于瞼脂分泌的時(shí)間特征(活動(dòng)周期)還不太清楚，可能每個(gè)腺體都有分泌瞼脂的活動(dòng)期，然后處于靜止期，后續(xù)其他腺體依次發(fā)揮作用[3,24-25]。

阻塞性MGD的特征是腺體結(jié)構(gòu)異常及脂質(zhì)黏稠度改變[26-27]。眼瞼熱敷(eyelid warming or warm compress)旨在通過融化病理改變的瞼脂來改善瞼板腺分泌，增加淚膜的穩(wěn)定性，為MGD的一種常規(guī)推薦治療方法[17,21-22]。目前，熔化瞼板腺排泄管內(nèi)脂質(zhì)分泌所需的溫度和時(shí)間尚未明確[21]。研究[28-31]表明：瞼脂混合物的熔點(diǎn)范圍為30～45 ℃，反映了瞼脂是一種高度復(fù)雜的脂類混合物[21,32]，同時(shí)也意味著嚴(yán)重阻塞的瞼板腺脂質(zhì)的熔點(diǎn)比阻塞較少腺體脂質(zhì)的熔點(diǎn)高[31,33-34]。由于角膜的溫度與淚膜脂質(zhì)層中脂質(zhì)的溫度接近[35]，但比體溫或瞼緣的溫度低[36]，因此脂質(zhì)混合物的熔點(diǎn)范圍將會(huì)影響其在淚膜脂質(zhì)層中的穩(wěn)定性。

從分子生物學(xué)角度來看，有學(xué)者[37-38]對(duì)MGD患者的瞼脂成分進(jìn)行分析，結(jié)果顯示：三酰甘油和膽固醇顯著降低，單不飽和脂肪酸的數(shù)量減少，特別是油酸，其中非極性不飽和脂肪酸的降低會(huì)增加它們的熔點(diǎn)，導(dǎo)致中央導(dǎo)管內(nèi)的瞼脂黏稠增厚。Foulks等[39]通過紅外光譜研究表明：脂質(zhì)順序在MGD中發(fā)生了改變，且相變溫度較高。McCulley等[40]認(rèn)為：含有不同組成的瞼脂具有不同的熔點(diǎn)；MGD可使脂質(zhì)向較高熔點(diǎn)轉(zhuǎn)變，產(chǎn)生停滯和動(dòng)態(tài)性較差的淚膜；正常人及阻塞性MGD患者的瞼脂分別在32 ℃、35 ℃時(shí)開始融化。此外，Murakami等[41]通過研究認(rèn)為：將單個(gè)瞼板腺體加熱到40 ℃的溫度可能是最佳的熱敷療法。這里的40 ℃指的是瞼結(jié)膜和腺體的溫度，而不是治療裝置接觸面上的溫度或眼瞼外部皮膚的溫度[41]。

此外，需要說明的是，對(duì)于MGD的熱敷治療，目前主要研究的是熱敷后淚膜穩(wěn)定性(即BUT)及脂質(zhì)層厚度，而對(duì)于熱敷后腺體的再通比例則研究較少[17,21-22]。其原因可能為：1)熱敷前瞼板腺的按壓評(píng)估可能會(huì)對(duì)熱敷后腺體的再通評(píng)估有影響；2)瞼板腺具有活動(dòng)周期，分泌瞼脂后部分腺體可能會(huì)處于靜止期，這可能會(huì)導(dǎo)致腺體的再通判斷困難；3)按壓瞼板腺的位置、方式、力的大小等標(biāo)準(zhǔn)不好確定及臨床應(yīng)用不方便。

2 熱敷的分類

很多臨床研究[41-52]已證明熱敷治療MGD是安全、有效的。其中，Ishida等[42]通過研究發(fā)現(xiàn)：佩戴保暖眼罩(整夜)持續(xù)2周可改善單純性MGD患者的眼表狀態(tài)和淚液功能。Goto等[43]報(bào)道了在使用紅外線加熱眼罩(每天2次，每次5 min)治療阻塞性MGD 2周后，患者的眼部不適癥狀、淚膜穩(wěn)定性、眼表上皮損傷以及瞼板腺孔阻塞均得到了改善。Mori等[44]使用一次性化學(xué)發(fā)熱眼罩(每天1次，每次5 min)熱敷眼瞼2周后，發(fā)現(xiàn)MGD患者的干眼癥狀、淚膜穩(wěn)定性也都得到了改善。另有一些學(xué)者[45-46]使用濕熱空氣裝置治療MGD，發(fā)現(xiàn)其可以減輕患者的眼部不適癥狀及增加淚膜脂質(zhì)層厚度。

眼瞼熱敷的應(yīng)用，無論是否加濕，在MGD治療中均得到了廣泛的研究[41-52]。其中，Murakami等[41]測(cè)試了8種的接觸式和非接觸式眼瞼熱敷(干熱、濕熱及化學(xué)活化干熱)方法，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)方法都能在第1分鐘內(nèi)將外上瞼表面溫度提高到40 ℃以上，其中濕熱毛巾捆綁法是唯一能將所有3個(gè)眼瞼表面(外上瞼、外下瞼和內(nèi)下瞼)的溫度升高到40 ℃或以上的熱敷方法。該研究結(jié)果表明：濕熱敷的效果優(yōu)于干熱敷，這可能與熱量傳遞的不同物理屬性有關(guān)。然而，Arita等[52]評(píng)估了5種市面上可買到的眼瞼加熱裝置(2種干熱和3種濕熱)對(duì)10名MGD患者和10名健康志愿者眼部溫度、淚膜功能及瞼板腺功能的影響，發(fā)現(xiàn)用非濕潤(rùn)裝置熱敷眼瞼可以改善正常人的淚膜功能，并可能對(duì)MGD患者的淚膜和瞼板腺功能產(chǎn)生有益的影響。該研究[52]結(jié)果還表明：熱毛巾等熱敷方法會(huì)引起眼瞼皮膚表面“濕潤(rùn)”，導(dǎo)致蒸發(fā)冷卻，從而限制了眼瞼加熱的效果。以上不同的觀察結(jié)果表明，與干熱敷相比，濕熱敷對(duì)眼瞼的加熱效果仍存在爭(zhēng)議。

目前，新型熱敷方式也被用于臨床，比如Lipiflow熱脈動(dòng)治療儀(TearScience，Morrisville，NC，USA)、強(qiáng)脈沖光(intense pulsed light，IPL)等[53-58]。其中，Lipiflow熱脈動(dòng)治療儀從根本上不同于其他熱療法，因?yàn)樗Y(jié)合了熱敷(42.5 ℃)與擠壓按摩，單次12 min的治療可以持續(xù)改善MGD的瞼板腺功能及減少干眼癥狀，效果甚至可達(dá)12個(gè)月[53-55]。近來，IPL被用于MGD的治療，取得了令人滿意的療效[57-59]，但具體作用機(jī)制尚不明確，可能與熱敷、殺滅微生物和抗炎等作用有關(guān)[59-62]。盡管IPL的應(yīng)用會(huì)導(dǎo)致皮膚溫度的升高、表皮下中大血管(＞150 μm)內(nèi)部的瞬時(shí)溫度可能超過80 ℃[63]，但由于醫(yī)用超聲耦合劑或?qū)щ娔z的使用，故很難測(cè)量IPL治療期間眼瞼皮膚的溫度[60]，比如Craig等[56]發(fā)現(xiàn)在使用IPL治療后即刻的皮膚溫度增加小于1 ℃。

另外，對(duì)于較為經(jīng)濟(jì)的熱敷方式——濕熱毛巾，有學(xué)者也對(duì)其進(jìn)行了相關(guān)研究[64-65]。其中，Blackie等[64]發(fā)表了一項(xiàng)關(guān)于優(yōu)化熱敷的治療方案，建議在熱敷毛巾和眼瞼之間保持最佳接觸的情況下，使用45℃的折疊毛巾熱敷至少4 min，每2 min更換1次微波爐已預(yù)熱到45 ℃的毛巾，以保證下眼瞼面的溫度可達(dá)到40 ℃。另外，對(duì)于中度至重度阻塞性MGD，熱敷治療至少需要10 min，而對(duì)于嚴(yán)重阻塞性MGD，可能需要15～20 min，因?yàn)椴€脂在溫度升高的一段時(shí)間后才開始融化[64]。Olson等[65]研究發(fā)現(xiàn)：用40 ℃熱毛巾敷于眼瞼皮膚5 min，可使阻塞性MGD患者的淚膜脂層厚度增加80%以上，15 min后又增加20%，并認(rèn)為淚膜脂層厚度的增加與癥狀評(píng)分的降低顯著相關(guān)。由于熱敷的溫度隨時(shí)間變化而變化[41]，為了達(dá)到有效的熱敷溫度則需要頻繁更換熱敷毛巾，勞動(dòng)強(qiáng)度較大，因此這種經(jīng)濟(jì)的方法比較適合MGD的家庭治療。

3 熱敷的治療周期及間隔

目前，對(duì)于熱敷治療MGD的時(shí)間、頻次及治療周期還沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。2011年瞼板腺功能障礙國(guó)際研討會(huì)[17]建議：MGD(stage 2)患者先進(jìn)行眼瞼清潔，熱敷(至少4 min，每天1～2次)，然后行瞼板腺按摩。我國(guó)瞼板腺功能障礙診斷與治療專家共識(shí)建議[22]，每次熱敷持續(xù)5～10 min，溫度維持在40 ℃左右，每天1～2次，連續(xù)1個(gè)月；然后改為隔天1次，連續(xù)1個(gè)月；對(duì)于重度MGD患者可延長(zhǎng)熱敷療程。

4 熱敷的注意事項(xiàng)

眼瞼熱敷會(huì)導(dǎo)致短暫的視物模糊，可能的原因是接觸性熱敷通過眼瞼對(duì)角膜施加了輕微的壓力而引起角膜變形[66]。若此時(shí)配合不恰當(dāng)?shù)牟€板腺按摩，可能會(huì)加重角膜變形及增加眼壓，進(jìn)而加重視物模糊[67-68]，所以不建議對(duì)圓錐角膜或有圓錐角膜發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的患者、高度近視患者、青光眼患者進(jìn)行接觸式熱敷或/和瞼板腺按摩治療[69-70]。另外，過敏性結(jié)膜炎和接觸性皮炎熱敷會(huì)加重炎癥及過敏反應(yīng)。

熱敷時(shí)應(yīng)避免溫度過高，因?yàn)楦邷夭粌H會(huì)燙傷眼瞼皮膚，而且還有損傷晶體的風(fēng)險(xiǎn)[64,67,71-75]。Moritz等[73]通過研究發(fā)現(xiàn)：將人體皮膚加熱到44 ℃的溫度持續(xù)5 h僅導(dǎo)致2名受試者的皮膚出現(xiàn)輕度充血。Blackie等[64,67]使用45 ℃的毛巾治療MGD，持續(xù)30 min，未發(fā)現(xiàn)有眼瞼燙傷的報(bào)告。我國(guó)學(xué)者凌峭等[74]認(rèn)為：接觸70 ℃的溫度持續(xù)1 min、60 ℃的溫度持續(xù)5 min，皮膚可能會(huì)被燙傷。以上研究提示不要將眼瞼皮膚溫度加熱至45 ℃以上，以避免燙傷。幸運(yùn)的是，患者的疼痛反應(yīng)是一種保護(hù)措施，它可以防止過熱損傷眼瞼皮膚[76]。此外，對(duì)于兒童、青少年MGD的熱敷治療相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較少，臨床應(yīng)用需謹(jǐn)防燙傷。

需要強(qiáng)調(diào)的是，眼局部冷敷適用于瞼緣炎或眼表炎癥較重的患者，表現(xiàn)為分泌物多、結(jié)膜充血、瞼緣紅腫。常用的方法是用涼毛巾或包有冰塊的毛巾冷敷眼瞼，溫度在10 ℃左右，一般持續(xù)5～10 min，待瞼緣炎性反應(yīng)消退后可改為熱敷[22]。

5 存在的困難及展望

熱敷在MGD治療中發(fā)揮重要作用，常常需配合瞼板腺按摩治療，是一種常規(guī)推薦但沒有標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的治療方法，主要是由患者不同的熱敷方式、溫度、時(shí)間、頻次和不同的依從性引起的[17]。因此，為提高熱敷的臨床療效，眼科醫(yī)生有必要指導(dǎo)患者的行為和監(jiān)督患者的依從性。另外，進(jìn)一步的大樣本、多中心、隨機(jī)對(duì)照研究以調(diào)查熱敷治療正常人和MGD患者主觀和客觀結(jié)果變化是很有必要的。

6 結(jié)語

筆者建議熱敷溫度應(yīng)為40～45℃，時(shí)間為5～15 min，頻次為每天1～2次，具體治療周期則依據(jù)病情輕重程度。目前，在眾多熱敷方法中，濕熱毛巾捆綁法仍是最為經(jīng)濟(jì)有效的一種傳統(tǒng)熱敷方法，盡管勞動(dòng)強(qiáng)度大及患者依從性差，而新型熱敷方法也逐漸受到臨床醫(yī)生的關(guān)注，療效顯著，但價(jià)格昂貴。最后，需要注意的是，特殊人群及眼表炎癥明顯時(shí)不宜應(yīng)用熱敷治療。

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