黃雯琦，馬麗芳，卿雁冰，岳樹錦，李章琪，蘇春香

在184個(gè)國家中，新生兒早產(chǎn)比例為5%～18%，每年約有1 500萬例早產(chǎn)(妊娠<37周)嬰兒出生，目前這一數(shù)字仍在上升[1]。中國的早產(chǎn)兒數(shù)量排全球第二[2]。早產(chǎn)兒出生后常面臨窒息、缺氧等各種高危狀況，甚至影響其運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知等神經(jīng)功能[3]。為糾正缺氧，常對(duì)其采用俯臥位，其腹部、四肢緊貼在床上，四肢呈蛙狀，類似在母親宮內(nèi)的姿勢(shì)[4]，此時(shí)膈肌運(yùn)動(dòng)受腹內(nèi)容物影響小，可增加吸入潮氣量，改善肺通氣，使肺部血?dú)獗壤呌诤侠?，血氧分壓增高[5]。但俯臥位也可能導(dǎo)致早產(chǎn)兒出現(xiàn)胃潴留、嘔吐及呼吸暫停等不良反應(yīng)[6-7]。喂養(yǎng)后早產(chǎn)兒的護(hù)理體位是影響喂養(yǎng)效果的重要因素[8]。鑒此，早產(chǎn)兒體位護(hù)理尚需要更可靠的證據(jù)。本研究通過循證方法，系統(tǒng)評(píng)價(jià)不同臥位對(duì)早產(chǎn)兒喂養(yǎng)情況的影響及安全性，從而為臨床護(hù)理決策提供參考。

1 資料與方法

1.1文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究類型：關(guān)于喂養(yǎng)后不同臥位應(yīng)用于早產(chǎn)兒的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(Randomized Clinical Trials，RCTs)，語言限定為中、英文。②研究對(duì)象：給予腸內(nèi)營養(yǎng)、胎齡小于37周的早產(chǎn)兒，母乳或配方奶喂養(yǎng)，喂養(yǎng)方式包括胃管喂養(yǎng)、吸吮或滴管喂養(yǎng)等。③干預(yù)措施：干預(yù)組早產(chǎn)兒喂養(yǎng)后采取俯臥位，對(duì)照組早產(chǎn)兒采取其他臥位(包括仰臥位、側(cè)臥位或仰臥位與側(cè)臥位交替)。④結(jié)局指標(biāo)：主要結(jié)局指標(biāo)為早產(chǎn)兒喂養(yǎng)后胃潴留(包括胃潴留量和胃潴留發(fā)生率)、嘔吐(包括嘔吐次數(shù)和嘔吐發(fā)生率)，腹脹(包括腹脹次數(shù)和腹脹發(fā)生率)、安全性結(jié)局指標(biāo)為呼吸暫停(包括呼吸暫停次數(shù)和呼吸暫停發(fā)生率)。

1.2文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) ①以同一臨床試驗(yàn)發(fā)表的文章作為一篇文章處理。②未提供受試者基本信息或干預(yù)措施相關(guān)信息的文獻(xiàn)。③被翻譯成英文的中文文獻(xiàn)。④未能獲取全文的文獻(xiàn)。⑤隨機(jī)方法錯(cuò)誤的文獻(xiàn)。

1.3檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、PubMed、Cochrane圖書館、Embase數(shù)據(jù)庫中有關(guān)喂養(yǎng)后不同體位對(duì)早產(chǎn)兒胃潴留影響的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。檢索時(shí)限從建庫至2020年3月18日，英文數(shù)據(jù)庫以newborn，premature infants，low birth weight infant，preterm infant；prone position，prone，body position，posture，positions為檢索詞。中文數(shù)據(jù)庫以早產(chǎn)兒，低體重兒，極低出生體重兒，未成熟兒；俯臥位，體位護(hù)理，體位，體位干預(yù)為檢索詞。

1.4文獻(xiàn)篩選和資料提取 所有文獻(xiàn)均導(dǎo)入NoteExpress軟件，由2名研究者按照納入及排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)的篩選，提取的文獻(xiàn)資料包括：納入研究編號(hào)、試驗(yàn)設(shè)計(jì)類型、文章題目、第一作者、發(fā)表年份、具體分組方法、總樣本量、各組的樣本數(shù)、早產(chǎn)兒診斷標(biāo)準(zhǔn)、對(duì)照組和試驗(yàn)組干預(yù)措施、干預(yù)時(shí)間、結(jié)局指標(biāo)評(píng)價(jià)時(shí)間、結(jié)局指標(biāo)、不良反應(yīng)、是否有數(shù)據(jù)缺少、是否報(bào)告缺少數(shù)據(jù)原因等。

1.5文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 采用Cochrane5.1.0系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)[9]對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。文獻(xiàn)質(zhì)量分為A、B、C 3級(jí)。A級(jí)：低度偏倚，完全滿足上述質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。B級(jí)：中度偏倚，部分滿足上述質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。C級(jí)：高度偏倚，完全不滿足上述質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)[10]。文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)由2名研究者獨(dú)立完成并核對(duì)，如有分歧，則通過討論或由第3位研究者協(xié)助解決。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Rev Man5.3分析、StataMP16軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。二分類變量采用相對(duì)危險(xiǎn)度(Relative Risk，RR)及95%置信區(qū)間(95%CI)表示；對(duì)于連續(xù)性變量，如各文獻(xiàn)對(duì)同一指標(biāo)采用的測(cè)量方法及單位完全相同時(shí)，采用計(jì)算加權(quán)均數(shù)差(Mean Difference，MD)和95%CI表示，當(dāng)不完全相同時(shí)，采用標(biāo)準(zhǔn)均數(shù)差(Standard Mean Difference，SMD)和95%CI表示；檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。采用χ2檢驗(yàn)確定各研究間是否存在異質(zhì)性。若各研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2<50%，P>0.1)，則采用固定效應(yīng)模型；如果存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2≥50%，P<0.1)，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量，并進(jìn)行亞組分析或者敏感性分析；若異質(zhì)性過于明顯且無法判斷其來源時(shí)，則進(jìn)行描述性分析。采用漏斗圖、Begg′s及Egger′s檢驗(yàn)分析發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1納入研究基本資料及質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 初檢共獲得文獻(xiàn)709篇，經(jīng)篩選最終納入31篇文獻(xiàn)[11-41]，其中英文文獻(xiàn)3篇，中文文獻(xiàn)28篇。納入研究基本資料及質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果，見表1。

表1 納入研究基本資料及質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2Meta分析結(jié)果

2.2.1喂養(yǎng)后不同體位對(duì)早產(chǎn)兒胃潴留的影響

2.2.1.1胃潴留量 4項(xiàng)研究[11，16，30，37]評(píng)價(jià)了俯臥位和仰臥位對(duì)早產(chǎn)兒胃潴留量的影響，合計(jì)早產(chǎn)兒245例。由于研究間的異質(zhì)性高(I2=99%，P=0.000)，故采用描述性分析。4項(xiàng)研究[11-12，16，37]評(píng)價(jià)了俯臥位和側(cè)臥位對(duì)早產(chǎn)兒胃潴留量的影響，合計(jì)早產(chǎn)兒262例。由于研究間異質(zhì)性高(I2=92%，P=0.000)，故采用描述性分析，結(jié)果見表2。

2.2.1.2胃潴留發(fā)生率 2項(xiàng)研究[22，32]評(píng)價(jià)了俯臥位和仰臥位對(duì)早產(chǎn)兒胃潴留發(fā)生率的影響，合計(jì)早產(chǎn)兒117例。研究間無明顯異質(zhì)性(I2=0%，P=0.870)，采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示：早產(chǎn)兒喂養(yǎng)后俯臥位能減少胃潴留發(fā)生率[RR=0.34，95%CI(0.17，0.70)，P=0.003]。

2.2.2喂養(yǎng)后不同體位對(duì)早產(chǎn)兒嘔吐的影響

2.2.2.1嘔吐次數(shù) 6項(xiàng)研究[14，19，21，25，33，36]評(píng)價(jià)了俯臥位和仰臥位對(duì)早產(chǎn)兒嘔吐次數(shù)影響，合計(jì)早產(chǎn)兒1 096例。由于研究間異質(zhì)性高(I2=99%，P=0.000)，故采用描述性分析，結(jié)果見表2。

2.2.2.2嘔吐發(fā)生率 6項(xiàng)研究[16，22，28，38，40-41]評(píng)價(jià)了俯臥位和仰臥位對(duì)早產(chǎn)兒嘔吐發(fā)生率的影響，合計(jì)早產(chǎn)兒403例。研究間無明顯異質(zhì)性(I2=0%，P=0.430)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，早產(chǎn)兒喂養(yǎng)后俯臥位能減少嘔吐發(fā)生率[RR=0.30，95%CI(0.19，0.46)，P=0.000]。

2.2.3喂養(yǎng)后不同體位對(duì)早產(chǎn)兒腹脹的影響

2.2.3.1腹脹次數(shù) 9項(xiàng)研究[15，17-18，20-21，23-24，35-36]評(píng)價(jià)腹脹次數(shù)，合計(jì)早產(chǎn)兒784例。由于研究間異質(zhì)性高(I2=91%，P=0.000)，故采用描述性分析，結(jié)果見表2。

2.2.3.2腹脹發(fā)生率 5項(xiàng)研究[16，22，28，40-41]評(píng)價(jià)腹脹發(fā)生率，合計(jì)早產(chǎn)兒355例。研究間無明顯異質(zhì)性(I2=0%，P=0.580)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，早產(chǎn)兒喂養(yǎng)后俯臥位能減少腹脹發(fā)生率[RR=0.28，95%CI(0.17，0.44)，P=0.000]。

2.2.4喂養(yǎng)后不同體位對(duì)早產(chǎn)兒呼吸暫停的影響

2.2.4.1呼吸暫停次數(shù) 13項(xiàng)研究[13，15，17-21，24，26，28，31，34-35]評(píng)價(jià)呼吸暫停次數(shù)，合計(jì)早產(chǎn)兒1 161例。由于研究間異質(zhì)性高(I2=97%，P=0.000)，故采用描述性分析，結(jié)果見表2。

表2 描 述 性 分 析 效 應(yīng) 值

2.2.4.2呼吸暫停發(fā)生率 8項(xiàng)研究[13，19，27-29，32，39-40]評(píng)價(jià)呼吸暫停發(fā)生率，合計(jì)早產(chǎn)兒519例。研究間無明顯異質(zhì)性(I2=0%，P=0.690)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示：早產(chǎn)兒喂養(yǎng)后俯臥位能減少呼吸暫停發(fā)生率[RR=0.36，95%CI(0.25，0.52)，P=0.000]。

2.3發(fā)表偏倚 針對(duì)呼吸暫停次數(shù)繪制漏斗圖進(jìn)行發(fā)表偏倚檢測(cè)，結(jié)果顯示各研究點(diǎn)左右分布不對(duì)稱。結(jié)合Begg′s法檢驗(yàn)結(jié)果(Z=3.23，P=0.001)和Egger′s直線回歸法檢驗(yàn)結(jié)果(t=-4.23，P=0.001)，提示可能存在發(fā)表偏倚。

3 討論

3.1喂養(yǎng)后俯臥位能減少早產(chǎn)兒胃潴留量、嘔吐、腹脹的發(fā)生 本研究結(jié)果顯示，喂養(yǎng)后俯臥位能夠減少早產(chǎn)兒胃潴留量、嘔吐、腹脹的發(fā)生，與Kaur等[7]的研究結(jié)論一致。早產(chǎn)兒胃呈水平位，容量小，食管賁門括約肌松弛，幽門括約肌發(fā)育不完善，胃腸蠕動(dòng)能力弱，易發(fā)生胃食管反流，從而導(dǎo)致嘔吐發(fā)生[22]。俯臥位早產(chǎn)兒腹部和四肢均貼在床單位上，四肢屈曲于胸腹前，如同子宮內(nèi)體位，其手足能觸及床單毛巾等物體，能夠增加早產(chǎn)兒安全感和舒適感，使其身心舒適和情緒安靜，利于消化吸收。并且當(dāng)早產(chǎn)兒取俯臥位時(shí)，由于重力作用及床墊支持作用，其腹壓增大，可以促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，加強(qiáng)胃腸平滑肌的自律性收縮，也會(huì)促進(jìn)胃部排空[22]，減輕胃潴留，從而減少嘔吐、腹脹的發(fā)生[38]。但俯臥位時(shí)需將早產(chǎn)兒臉部側(cè)向放置，護(hù)理人員進(jìn)行密切觀察，避免將口鼻俯于床面，引起窒息或猝死。長時(shí)間的俯臥位會(huì)增加早產(chǎn)兒骨科疾病，延遲肌肉發(fā)育[11]。因此，針對(duì)于俯臥位的利弊，需要護(hù)理人員掌握體位改變的時(shí)機(jī)，以提供更好的發(fā)展性照顧。但本研究未涉及喂養(yǎng)后俯臥位持續(xù)時(shí)間的相關(guān)證據(jù)，需在今后進(jìn)行高質(zhì)量的臨床研究。

3.2喂養(yǎng)后俯臥位能減少早產(chǎn)兒呼吸暫停的發(fā)生 本研究結(jié)果顯示，喂養(yǎng)后俯臥位能夠減少早產(chǎn)兒呼吸暫停的發(fā)生。呼吸暫停是早產(chǎn)兒常見并發(fā)癥之一，如不及時(shí)干預(yù)，將會(huì)導(dǎo)致長時(shí)間缺氧引發(fā)腦損傷，甚至死亡等嚴(yán)重后果[42]。俯臥位能支撐穩(wěn)定早產(chǎn)兒胸廓，且充分利用了膈肌后1/3的功能，使胸廓和腹部運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)性較好，減少呼吸運(yùn)動(dòng)的胸腹起伏不一致次數(shù)，提高呼吸效率及肺順應(yīng)性，增加潮氣量，并可減輕氣道阻力，提升動(dòng)脈血氧分壓，改善肺通氣，從而減少呼吸暫停發(fā)作頻率，縮短呼吸暫停持續(xù)時(shí)間。而且當(dāng)早產(chǎn)兒處于俯臥位時(shí)有利于早產(chǎn)兒安靜睡眠，安靜睡眠穩(wěn)定呼吸，改善肺活量，從而減少了呼吸暫停的發(fā)作。

3.3本研究局限性及對(duì)未來研究的啟示 本研究納入的文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量均為B級(jí)，可能存在選擇性偏倚、測(cè)量偏倚及發(fā)表偏倚。由于只檢索了公開發(fā)表的中英文文獻(xiàn)，可能存在文獻(xiàn)收錄不全的問題。納入的31篇研究未對(duì)早產(chǎn)兒病情進(jìn)行細(xì)分，未規(guī)范俯臥位使用時(shí)長、角度及周期，從而可能導(dǎo)致研究存在異質(zhì)性，對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生一定的影響。未來可針對(duì)不同病情的早產(chǎn)兒、是否有臨床癥狀早產(chǎn)兒分別進(jìn)行研究，關(guān)注不同角度的俯臥位對(duì)早產(chǎn)兒的應(yīng)用效果以及俯臥位時(shí)長與周期，進(jìn)一步開展大樣本、多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，進(jìn)而完善早產(chǎn)兒喂養(yǎng)后俯臥位的臨床實(shí)踐內(nèi)容與依據(jù)。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，俯臥位可有效減少喂養(yǎng)后早產(chǎn)兒的胃潴留、嘔吐、腹脹及呼吸暫停的發(fā)生。醫(yī)護(hù)人員可參照本研究結(jié)果，結(jié)合早產(chǎn)兒身體條件，早產(chǎn)兒父母意愿，醫(yī)院人力資源以及臨床經(jīng)驗(yàn)綜合判斷，恰當(dāng)使用。