藍天琦，朱 敏（通訊作者），滕文匯，彭 靜，汪詩瑤，常文軒，劉 偉

（1 牡丹江醫(yī)學院研究生院 黑龍江 牡丹江 157000）

（2 牡丹江醫(yī)學院附屬紅旗醫(yī)院放射科 黑龍江 牡丹江 157011）

近年來，隨著磁共振技術的發(fā)展，磁共振胰膽管造影（MRCP）技術也越加成熟。MRCP的應用可以快速地對胰腺管、膽管、膽囊情況進行評估，為疾病診斷提供依據。同時MRCP的無創(chuàng)性、準確性等使其在膽系梗阻性疾病的診斷中具有較大的優(yōu)勢。本文將對MRCP 在膽系梗阻性疾病中的應用進展進行分析，并結合相關文獻資料作一綜述。報道如下。

1 MRCP的原理

磁共振胰膽管成像（MRCP）是一種無創(chuàng)技術，其具有簡單、快捷、準確率高的特點，也無需應用造影劑[1]。其原理是采用重T2 加權技術，使膽汁和胰液呈明亮高信號，而周圍組織器官呈低信號，從而獲得類似內鏡逆行胰膽管造影以及經皮肝穿刺膽道造影的效果。該項檢查對于診斷膽管疾病，尤其是梗阻性黃疸，具有很好的效果，是目前臨床上最為常用和首選的膽道檢查方式。它不僅可以進一步明確膽道結石的部位、數(shù)目、是否存在膽管狹窄及擴張，還可以明確梗阻的部位、范圍以及病理性質。這可以為臨床診斷進一步提供依據，也可以為手術方案的選擇提供依據，具有非常重要的意義。

2 MRCP在膽系梗阻性疾病中的應用

膽系疾病是指各種原因引起的肝外膽管，肝內膽管和膽囊的病變。常見的膽系疾病包括先天膽道閉鎖和狹窄等先天性疾病，膽道損傷和膽道結石以及膽道腫瘤等。目前，在醫(yī)學影像學診斷技術的發(fā)展下，膽系疾病的診斷方法包括X 線造影檢查、超聲檢查、螺旋及磁共振仿真膽管內窺鏡和磁共振胰膽管成像[2]。

2.1 膽結石的診斷

膽結石又稱膽石癥，是指膽道系統(tǒng)包括膽囊或膽管內發(fā)生結石的疾病。其發(fā)生原因與膽汁、膽囊密切相關，因膽汁的理化因素發(fā)生改變，以及膽囊功能因某些原因產生了變化，從而導致膽汁內的膽固醇、膽鹽、膽色素沉積在膽囊內，日積月累后沉積形成膽泥，進而導致膽石的發(fā)生。當前臨床上診斷膽結石的方法主要有超聲檢查、X 線、CT 等，X 線只能對其中含鈣成分較高的膽結石診斷出來，準確性并不高。而采取CT 檢查一般可以對膽囊結石進行診斷，但部分密度和周圍組織比較接近的膽結石，則通過CT 很難診斷出來，可能出現(xiàn)漏診。超聲檢查在膽結石的診斷靈敏度較高，也是其首選的檢查方法，除此之外，膽管造影也是膽結石的輔助診斷方法之一。在胥海宇等[3]在MRCP 對膽系疾病的診斷中發(fā)現(xiàn)，膽道結石的診斷準確率在96.00%以上，而在劉有德等[4]對MRCP 診斷膽結石的研究中，膽結石的診斷準確率同樣在96.00%，提示MRCP 在膽結石的診斷中準確率較高。膽結石MRCP 表現(xiàn)為膽管腔內圓形或橢圓形無信號或低信號區(qū)，周圍有高信號的膽汁。MRCP 檢查技術可以利用脂肪抑制及空間預置飽和技術進一步優(yōu)化圖像質量，同時使用最大密度投影（maximum intensity projection, MIP）或表面陰影顯示（shaded surface display, SSD）進行三維重建，獲取不同角度和方位的胰膽管二維投影或三維圖像，并通過監(jiān)視器多角度旋轉展示胰膽管。

2.2 膽管良性狹窄

膽管良性狹窄主要是由于醫(yī)源性的損傷或者膽管良性疾病引起的，臨床表現(xiàn)為纖維結締組織增生，膽管壁明顯增厚，繼發(fā)膽管腔狹窄，從而引起膽管炎及梗阻性黃疸反復發(fā)作，甚至造成淤膽性的肝硬化[5]。引起膽管良性狹窄的原因多見醫(yī)源性損傷和膽道系統(tǒng)感染等，醫(yī)源性損傷常見膽道手術引起，同時胃腸道或肝臟的手術也可能引起膽道狹窄，此外，膽道或周圍臟器的良性腫瘤，也是引起膽管良性狹窄的原因。膽管良性狹窄的診斷包括實驗室檢查和影像學檢查，在江新華等[6]的研究中指出，MRCP 多用于膽管良性狹窄的早期診斷，能夠對肝臟移植術后膽管狹窄進行正確的診斷，但其分辨率低于內鏡逆行膽管造影，無法清晰地呈現(xiàn)病變細節(jié)，不容易評估狹窄程度。膽道系統(tǒng)感染可引起化膿性梗阻性膽管炎，其診斷方法主要是血常規(guī)、心電圖等實驗室檢查和腹部彩超、磁共振及MRCP 等影像學檢查，MRCP 可見膽總管下段存在結石，同時伴有梗阻上段膽管擴張。

2.3 惡性膽道梗阻

常見的惡性膽道梗阻有膽管癌、胰頭癌、十二指腸乳頭癌等，膽管癌可分為肝內膽管細胞癌和肝外膽管癌，肝內膽管癌起源于肝內膽管及其分支至小葉尖細膽管處的任何部位的襯覆上皮，而肝外膽管癌以膽囊管與肝總管匯合點為界，分為肝門部膽管癌和遠端膽管癌[7]。通常以無痛性進行性加重的黃疸為典型臨床表現(xiàn)癥狀，可伴有貧血、乏力，部分患者伴有皮膚瘙癢和體重減輕的現(xiàn)象。膽管癌的診斷包括實驗室檢查和CT 檢查、超聲檢查以及膽管造影檢查。肝外膽管癌MRCP 表現(xiàn)為膽管形態(tài)不規(guī)則，突然截斷以及邊緣不對稱[8]。訾一璇等[9]研究提示膽管癌MRCP 可見顯影，腔內未見明顯充盈缺損，肝外膽管擴張，膽總管末端管腔變窄，胰管無擴張。而膽管癌CT 檢查可以明確顯示膽管擴張和梗阻的部位、范圍，對確定病變的性質和準確性比較高，劉廣田等[10]研究表示，CT 檢查在小體積腫塊的顯示上比較差，病變的顯示效果弱于MRCP。胰頭癌則是起源于胰腺頭部的消化道惡性腫瘤，其具有發(fā)展迅速、惡性程度高的特點，由于胰頭癌早期癥狀并不明顯，診斷困難，因此臨床上確診多為晚期，此階段預后差，五年生存率極低。胰頭癌的臨床診斷方法包括體格檢查、實驗室檢查和影像學檢查，體格檢查主要是觀察黃疸、膽囊腫大、包括等體征，而影像學檢查有超聲、CT、MRCP、逆性胰膽管造影等，超聲檢查具有無創(chuàng)、費用低等優(yōu)勢，往往應用于胰頭癌的篩選，而MRCP 則可以對胰膽管系統(tǒng)的全貌進行反應，在病灶的明確等方面優(yōu)于CT 檢查。胰頭癌MRCP 多表現(xiàn)為雙管征，膽總管擴張，膽管分支顯示為樹枝狀，胰管擴張。

綜上所述，隨著醫(yī)學技術的進步，當前我國疾病診斷的水平已有較大的提升。在膽系梗阻性疾病的診斷中，包括CT 檢查、超聲檢查、磁共振檢查以及膽管造影，MRCP 屬于膽管造影技術之一，在膽系梗阻性疾病的診斷中MRCP 具有獨特的優(yōu)勢，例如無創(chuàng)性、不需要在體內注入造影劑、可重復檢查等，同時在膽管小結石等的診斷中有較好的效果。但CT、磁共振等常規(guī)檢查也可對胰膽管疾病進行獨立的診斷，因此在臨床實際中，MRCP 多起到輔助作用，有助于對病變結構的深入了解。