任帥俊 周玉平 宣榮榮*

妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥（ICP）是一種妊娠中、晚期特有的并發(fā)癥，在母體上表現(xiàn)為皮膚瘙癢、血清總膽汁酸升高，但主要影響圍產(chǎn)兒的妊娠結(jié)局，且對(duì)分娩孕周、分娩方式也有較大影響。ICP可以增加羊水胎糞污染、宮內(nèi)窘迫、早產(chǎn)、低體重兒、新生兒窒息、新生兒肺炎、圍生期死亡等的發(fā)生率，影響圍產(chǎn)兒的生長(zhǎng)發(fā)育，且ICP的嚴(yán)重程度與圍產(chǎn)兒不良后果的發(fā)生率呈正比［1］。目前臨床上診斷ICP主要以總膽汁酸的水平為診斷指標(biāo)，且早期常規(guī)進(jìn)行總膽汁酸檢測(cè)對(duì)ICP的診斷具有重要臨床意義，可改善不良分娩結(jié)局［2］。遺傳、激素、免疫和環(huán)境因素與ICP的發(fā)病相關(guān)［3］，其中胎兒-母體界面的免疫耐受平衡可能發(fā)揮了重要作用。成功建立妊娠需要在免疫激活和胚胎抗原耐受間進(jìn)行微調(diào)和高度調(diào)節(jié)的平衡，即母胎免疫耐受平衡［4］。母胎界面由大量免疫細(xì)胞組成，如巨噬細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞、T細(xì)胞和NK細(xì)胞等，在正常妊娠中，母胎界面的各種免疫細(xì)胞可以與絨毛外滋養(yǎng)細(xì)胞發(fā)生相互作用，如肥大細(xì)胞和樹突狀細(xì)胞誘導(dǎo)Treg表型等［5］。而在這其中由CD4+T細(xì)胞各亞群及其分泌的細(xì)胞因子等占據(jù)主導(dǎo)地位，維持母胎界面的免疫耐受平衡，該機(jī)制的失衡可能會(huì)導(dǎo)致不良的妊娠結(jié)局［4］。輔助T細(xì)胞（Th）中的Th1細(xì)胞以產(chǎn)生免疫炎癥反應(yīng)為特征，在胎盤植入期內(nèi)占主導(dǎo)地位，之后早期的炎癥性Th1免疫向Th2抗炎免疫反應(yīng)轉(zhuǎn)移。Th2免疫是一種優(yōu)勢(shì)免疫，可以通過(guò)平衡Th1免疫，調(diào)節(jié)胎兒和胎盤的發(fā)育保護(hù)胎兒，從而抑制胎盤著床部位的Th1免疫。在2010年母胎免疫耐受平衡由Th1/Th2體系延伸至Th1/Th2/Th17/Treg體系，更好地解釋了母胎免疫耐受平衡，且最新研究進(jìn)展揭示了在母胎界面存在額外的Th細(xì)胞亞群，包括Th9、Th22和濾泡Th（Tfh）細(xì)胞［6］。由不同免疫細(xì)胞產(chǎn)生的一系列細(xì)胞因子在保障妊娠進(jìn)程中發(fā)揮著重要作用。本文對(duì)母胎界面免疫細(xì)胞的相關(guān)細(xì)胞因子在ICP中的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 Th1/Th2細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子在ICP發(fā)病中作用

1993 年Wegmann等首次提出成功妊娠與Th1/Th2平衡有關(guān)。在整個(gè)正常妊娠的過(guò)程中，Th1/Th2平衡處于一個(gè)動(dòng)態(tài)平衡的狀態(tài)，在胚胎植入前期與著床期以Th1型反應(yīng)為主，而妊娠初期與中期向Th2型偏移，在妊娠末期平衡再次偏向Th1，促使分娩的發(fā)動(dòng)［4］。正常妊娠時(shí)，妊娠中、晚期以Th2型細(xì)胞因子升高為主，保護(hù)胎兒免遭致死性Th1型和細(xì)胞毒性T細(xì)胞反應(yīng)的傷害。與正常妊娠孕婦相比，發(fā)生于妊娠中、晚期ICP患者，其胎盤組織中發(fā)現(xiàn)Th1型細(xì)胞因子TNF-α、IFN-γ過(guò)度分泌，而Th2型細(xì)胞因子IL-4、IL-10的表達(dá)降低，這可能與 ICP的不良妊娠結(jié)局有關(guān)［7-9］。且在其他研究中也發(fā)現(xiàn)在ICP患者胎盤中，其它促炎細(xì)胞因子也相應(yīng)升高，而抑炎因子的水平降低。

TNF-α是Th1型細(xì)胞分泌的一種最具代表性的Th1型細(xì)胞因子，在炎癥和免疫反應(yīng)中起著重要作用。適量的TNF-α可以促進(jìn)胎盤及胎兒的生長(zhǎng)及發(fā)育，但過(guò)量的TNF-α?xí)?duì)胎兒的妊娠結(jié)局產(chǎn)生不良的后果。通過(guò)免疫組化法測(cè)定ICP患者與正常妊娠孕婦的胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞發(fā)現(xiàn)，在ICP患者的胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞中，其TNF-α的表達(dá)水平顯著高于正常妊娠孕婦［8，10］，且其胎盤產(chǎn)生的大量TNF-α進(jìn)入母體血液循環(huán)中，從而在血清中呈現(xiàn)高水平。孕婦患ICP的程度越重，其血清中的TNF-α水平也越高，雖然這可作為ICP患者血清異常反應(yīng)的指標(biāo)，但在急性發(fā)作時(shí)其升高水平并不具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［11-12］。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，TNF-α可能通過(guò)下調(diào)膽鹽輸出泵（BSEP）導(dǎo)致肝內(nèi)膽汁淤積的加重［13］。

IFN-γ也是一種典型的Th1型促炎性細(xì)胞因子，IL-18與IL-12可以協(xié)同誘導(dǎo)Th1細(xì)胞產(chǎn)生IFN-γ。在ICP患者的胎盤組織中，IFN-γ同TNF-α相似，也呈高水平表達(dá)［9］。ASCHKENAZI等［14］發(fā)現(xiàn)，TNF-α和IFN-γ可以促進(jìn)胎盤組織中的Fas的表達(dá)和敏感性，滋養(yǎng)層細(xì)胞Fas/Fas配體凋亡通路表達(dá)的促進(jìn)，會(huì)導(dǎo)致母胎間免疫耐受的破壞［15］。在ICP患者的胎盤組織中發(fā)現(xiàn)促凋亡基因表達(dá)增加［16］，促凋亡蛋白水平升高、抑制凋亡蛋白水平降低［7,15,17］，導(dǎo)致胎盤細(xì)胞凋亡增加，進(jìn)一步導(dǎo)致ICP患者胎盤功能減退，最終產(chǎn)生不良妊娠結(jié)局。而單獨(dú)IFN-γ并不能誘導(dǎo)絨毛膜滋養(yǎng)層細(xì)胞的凋亡。

2 Th17/Treg細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子在ICP發(fā)病中的作用

正常妊娠時(shí)Th17/Treg平衡向Treg偏移，而當(dāng)平衡偏向Th17時(shí)，發(fā)生病理妊娠的可能性將增加［18］。Th17細(xì)胞是一種CD4+T細(xì)胞的新亞群，不同于Th1和Th2，具有多種生物學(xué)效應(yīng)，可分泌IL-17、IL-21、TNF-α等。IL-17與非自身組織的炎癥、自身免疫和排斥有關(guān)，過(guò)量表達(dá)的IL-17可引起免疫反應(yīng)，導(dǎo)致嚴(yán)重的炎癥和母胎免疫排斥反應(yīng)。對(duì)胎盤組織進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，ICP患者胎盤組織中的IL-17表達(dá)明顯高于正常孕婦［19］。通過(guò)對(duì)母體靜脈血檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，重度ICP患者血清中的IL-17的水平顯著高于正常妊娠的婦女［20］。

Treg 是一種表達(dá)CD+4、CD+25、Foxp3并具有免疫抑制功能的T細(xì)胞亞群，其分泌的細(xì)胞因子包括TGF-β、IL-10。Treg細(xì)胞不同于Th1、Th2、Th17細(xì)胞，可以通過(guò)分泌TGF-β在母體-胎兒免疫耐受中調(diào)節(jié)Th1、Th2、Th17細(xì)胞；Treg還能分泌IL-35，抑制Th1、Th2和Th17細(xì)胞的活性和增殖，促進(jìn)Treg細(xì)胞的擴(kuò)張，誘導(dǎo)免疫耐受，改善炎癥性疾病，如子癇前期［21］。在ICP患者的血清與胎盤組織中發(fā)現(xiàn)，TGF-β水平較正常孕婦低［7］，光鏡下發(fā)現(xiàn) ICP 孕婦胎盤絨毛水腫、絨毛間隙狹窄，絨毛血管密度降低，這可能與ICP患者胎盤中的TGF -β1及TGF-βR1的低表達(dá)有關(guān)［22］。TGF-β可以抑制Th1反應(yīng)，可能是通過(guò)對(duì)抗Th1型細(xì)胞因子TNF-α、IFN-γ的作用，從而對(duì)妊娠起免疫保護(hù)作用［9］。此外，TGF-β1可以明顯抑制T細(xì)胞增生及NK細(xì)胞、細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞的活性，從而在妊娠期具有廣泛的抗炎性效應(yīng)。

3 其他免疫細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子在ICP發(fā)病中的作用

Kupffer細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞和樹突狀細(xì)胞等多種免疫細(xì)胞在脂多糖的誘導(dǎo)下，均可以產(chǎn)生IL-18，參與ICP發(fā)病機(jī)制。IL-18是IL-1家族中的一員，最初被描述為IFN-γ的引導(dǎo)因子（IGIF），不僅具有IL-1家族的蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)特征，而具有與IL-12相似的功能特性。IL-18可通過(guò)不同途徑激活NK細(xì)胞，引起肝細(xì)胞凋亡和肝功能損害［23］。IL-12能增強(qiáng)IL-18的作用，促進(jìn)NK細(xì)胞增殖和毒性［24］。邵勇等［12］發(fā)現(xiàn)在重度ICP患者的血清中，IL-18、IL-12和TNF-α水平均顯著高于輕度ICP組和對(duì)照組。

固有淋巴細(xì)胞（ILCs）是妊娠前和妊娠期間子宮黏膜中最豐富的免疫細(xì)胞。子宮ILCs（uILCs）包括組織駐留的自然殺傷（NK）細(xì)胞和ILCs的亞群［25］。通過(guò)對(duì)ICP患者的蛻膜組織進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，ICP組的蛻膜中CD56+CD16+細(xì)胞的百分率顯著升高，提示ICP患者的蛻膜組織中NK細(xì)胞增多［26］。ICP患者胎盤組織中CD83+DC、IL-17表達(dá)明顯高于正常孕婦，而胎盤組織中CD1a+DC、IL-35的表達(dá)明顯低于正常孕婦，且ICP患者的血清中IL-17水平較高，而IL-35水平較低，KONG等［19］認(rèn)為DCs細(xì)胞通過(guò)改變其表型和成熟狀態(tài)來(lái)破壞母胎的免疫耐受，可能會(huì)影響Th17/Treg的分化從而導(dǎo)致ICP。

4 小結(jié)

研究表明，母胎界面免疫細(xì)胞分泌的眾多細(xì)胞因子，對(duì)妊娠具有重要作用，其中部分細(xì)胞因子在ICP外周血或胎盤中表達(dá)異常，TNF-α、IFN-γ、IL-2、IL-17和IL-21等Th1和Th17細(xì)胞因子顯著升高；而IL-4、IL-10、TGF-β等Th2和Treg細(xì)胞因子顯著下降。但這些細(xì)胞因子的異常表達(dá)是否與ICP發(fā)病相關(guān)尚需要進(jìn)一步明確，其調(diào)控的上下游信號(hào)分子尚待進(jìn)一步探索。另外，各種細(xì)胞因子在ICP中的作用不是獨(dú)立存在的，而是相互關(guān)聯(lián)，形成了一個(gè)復(fù)雜的細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)，每個(gè)細(xì)胞因子均有其各自作用特點(diǎn)，其復(fù)雜的交互作用有待研究。未來(lái)通過(guò)深入研究細(xì)胞因子的表達(dá)和致病機(jī)制，將有助于明確母胎界面免疫細(xì)胞的功能變化，這對(duì)ICP致病機(jī)制和相關(guān)診斷及治療標(biāo)志物的研究均具有重要意義。