趙云 王旭，2 石崯力

1.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 南京 210029 2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院

最新研究表明，糖尿病與輕度認(rèn)知減退有關(guān)，血糖和認(rèn)知之間可能存在負(fù)相關(guān)關(guān)系，血糖水平即使處于正常范圍的上限，也可能對(duì)認(rèn)知產(chǎn)生輕微的負(fù)面影響[1]?，F(xiàn)今對(duì)于2型糖尿病合并輕度認(rèn)知障礙（mild cognitive impairment，MCI）的產(chǎn)生機(jī)制尚未完全清楚，西醫(yī)治療2型糖尿病合并MCI的藥物尚處于探索階段，即使是針對(duì)單純的MCI，現(xiàn)階段也尚無(wú)有力的實(shí)驗(yàn)證據(jù)證明和支持哪類藥物對(duì)停止或逆轉(zhuǎn)其病情有效，也沒(méi)有美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）批準(zhǔn)應(yīng)用于MCI的治療藥物[2-3]。近年來(lái)，中醫(yī)藥治療2型糖尿病合并MCI已有所成效，但對(duì)其辨證論治尚未達(dá)成共識(shí)。研究表明，中藥可通過(guò)控制血糖、減輕Tau蛋白異常磷酸化程度、修復(fù)神經(jīng)元損傷、抗氧化應(yīng)激、減輕炎癥反應(yīng)等，改善糖尿病患者的認(rèn)知功能[4-5]。筆者基于中醫(yī)理論及對(duì)現(xiàn)有研究結(jié)果的總結(jié)，淺談對(duì)2型糖尿病合并MCI的中醫(yī)辨治思路，以期對(duì)臨床上2型糖尿病合并MCI的辨證分型及中醫(yī)診治提供幫助。

1 理論機(jī)制及辨證要點(diǎn)

1.1 “腎本論” 中醫(yī)內(nèi)科學(xué)將2型糖尿病歸于“消渴病”范疇，認(rèn)為其主病在腎，病機(jī)為陰虛燥熱，以陰虛為本，燥熱為標(biāo)，治療以清熱潤(rùn)燥、養(yǎng)陰生津?yàn)榇蠓╗6]。劉河間[7]在《三消論》中指出“然叔世論消渴者，多不知本，……，本因下部腎水虛”，并認(rèn)為“腎水者，人之本，命之元”[7]，此處可見(jiàn)劉公對(duì)消渴病的病因認(rèn)識(shí)已有“以腎為本”的觀點(diǎn)。朱丹溪[8]41提出“陽(yáng)有余陰不足論”，認(rèn)為“人受天地之氣以生，天之陽(yáng)氣為氣，地之陰氣為血，氣常有余，血常不足”[8]41，談到劉河間的三消之論時(shí)，丹溪[8]105認(rèn)為“三消之疾燥熱盛陰”，對(duì)于消渴的治療強(qiáng)調(diào)“降火生血”[8]418，這與現(xiàn)今的消渴病治療大法相符。而MCI作為糖尿病進(jìn)展過(guò)程中常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，中醫(yī)對(duì)2型糖尿病合并MCI的認(rèn)識(shí)，在古籍中關(guān)于“消渴病、消癉”的兼癥中已有體現(xiàn)，如《朱丹溪醫(yī)學(xué)全書(shū)·金匱鉤玄》中認(rèn)為三消之疾最終“水液既不能滲泄浸潤(rùn)于外，……故久而多變?yōu)槊@盲瘡瘍痤疿”[8]105；《蘭室秘藏》記載消渴病“四肢痿弱……善嚏，喜怒，健忘”[9]，說(shuō)明古代醫(yī)家已經(jīng)注意到糖尿病并發(fā)癥的存在，隨著糖尿病病程發(fā)展，患者會(huì)逐漸出現(xiàn)聽(tīng)力下降、視力受損、認(rèn)知功能減退等一系列并發(fā)癥。目前，2型糖尿病合并MCI被歸于“消渴腦病”“消渴呆病”范疇，其診治要點(diǎn)尚不統(tǒng)一。任何疾病的診治都應(yīng)抓住根本，溯其根源，正如《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》所云“陰陽(yáng)者，天地發(fā)展之道也，萬(wàn)物之綱紀(jì)……治病必求于本”，本病的治療亦不例外。而對(duì)于此處的“本”[10]，歷代醫(yī)家對(duì)此各執(zhí)一詞?！夺t(yī)宗必讀》中提到：“《經(jīng)》說(shuō)：治病必求于本。本之為言根也，源也……故善為醫(yī)者，必責(zé)根本。而本有先天后天之辨……”[11]李中梓認(rèn)為此“本”不外乎“先、后天之本”，即“脾、腎”。關(guān)于“腎為先天之本，脾為后天之本”的觀點(diǎn)歷來(lái)為多數(shù)醫(yī)家所認(rèn)同，但認(rèn)為五臟之中腎為重中之重，治病以腎為本，即“腎本論”的支持者也不在少數(shù)。所謂“腎本論”，是對(duì)腎作為先天之本的重視，將其視作疾病發(fā)生、發(fā)展及治療的根本。華佗[12]《中藏經(jīng)》中云：“腎者，人之本也?！闭J(rèn)為腎臟是人體的根本?！毒霸廊珪?shū)》認(rèn)為“陽(yáng)邪之至，害必歸陰，五脈之傷，窮必及腎。此源流之必然，即治療之要著”[13]，將疾病進(jìn)展的最終原因都?xì)w之于腎，這是疾病發(fā)展的必然結(jié)果，也是辨證治療的重點(diǎn)。筆者也認(rèn)為，五臟之中，腎尤為重，腎為先天之本，封藏腎精，精化生為髓，精髓充盛，腦得以用。腎精充足，才能填腦；若先天腎精不足，或后天腎精耗損，都將導(dǎo)致腎精虧虛，不能化髓充腦，神明不得以用，元神不得以養(yǎng)，出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙。唐容川[14]在《中西匯通醫(yī)經(jīng)精義》中指出“事物所以不忘，賴此記性。記在何處，則在腎經(jīng)”，亦強(qiáng)調(diào)了人的認(rèn)知功能與腎的關(guān)系密不可分。而消渴病主病在腎，與肺、胃相關(guān)，也指出了“腎”對(duì)于消渴病本身的重要性。故綜上所述，筆者認(rèn)為無(wú)論是治療糖尿病合并MCI，還是治療糖尿病本身，都應(yīng)重視腎的重要地位，從“腎”出發(fā)，堅(jiān)持“腎本論”。

1.2 “腎虛論” 中醫(yī)認(rèn)為腎虛引起智力不足，導(dǎo)致認(rèn)知受損，如《醫(yī)學(xué)心悟》云：“腎主智，腎虛則智不足，故喜忘其前言?！盵15]現(xiàn)代研究也認(rèn)為，腎虛和補(bǔ)腎是辨治2型糖尿病合并MCI的要點(diǎn)[16-23]。甘盼盼等[17]認(rèn)為2型糖尿病合并MCI的關(guān)鍵在于陰虛，而消渴日久，首傷腎陰。戰(zhàn)麗彬[18]認(rèn)為2型糖尿病合并MCI患者的常見(jiàn)證型共有5種，其中以腎虛髓減型最常見(jiàn)。王璐璐[19]研究發(fā)現(xiàn)，腎虛型與痰瘀型均為2型糖尿病合并MCI最常見(jiàn)的證型，其中虛證多腎精虧虛、髓海不足，故虛證的治療強(qiáng)調(diào)補(bǔ)腎益髓。孫露[20]總結(jié)認(rèn)為，2型糖尿病合并MCI患者辨證以腎虛髓空、氣陰兩虛為主，故治療以補(bǔ)腎益髓、益氣養(yǎng)陰為佳。傅飛還等[21]認(rèn)為腎虛髓減、痰濁阻竅證為2型糖尿病合并MCI的主要證型，基本病機(jī)為腎虛痰濁，而腎精虧損、髓海不足是發(fā)生認(rèn)知功能障礙的主要原因。劉妍等[22]對(duì)56例患者進(jìn)行辨證分型，將其分為實(shí)證、虛證兩組，其中虛證組分為精髓虧虛證和脾腎兩虛證，結(jié)果提示，虛證患者的認(rèn)知功能受損較實(shí)證更嚴(yán)重。王軍[23]發(fā)現(xiàn)93例2型糖尿病合并MCI患者中約50%的為腎陰虛證型，采用六味地黃丸與西藥合用進(jìn)行治療，結(jié)果證實(shí)聯(lián)合用藥可顯著改善患者認(rèn)知功能，并降低不良反應(yīng)發(fā)生率，其治療效果優(yōu)于單純使用西藥。上述一系列研究證明，目前“腎虛”被認(rèn)為是引起2型糖尿病合并MCI發(fā)病的重要因素，無(wú)論是何種類型的“腎虛”，均為2型糖尿病患者出現(xiàn)認(rèn)知功能受損的重要成因，而且以“補(bǔ)腎”為切入點(diǎn)治療2型糖尿病合并MCI已頗有成效。故筆者認(rèn)為，“腎虛”作為2型糖尿病合并MCI的致病關(guān)鍵，“腎虛論”可作為中醫(yī)辨治2型糖尿病合并MCI的關(guān)鍵突破口。

2 辨證論治

2.1 辨證分型 在進(jìn)行2型糖尿病合并MCI的辨證分型前，應(yīng)先了解單純MCI的中醫(yī)分型特點(diǎn)。丁玉梅等[24]通過(guò)分析寧夏地區(qū)MCI的證候分布特點(diǎn)發(fā)現(xiàn)，腎虛型MCI患者的比例最高，約占所有證型的39.1%；彭曉紅等[25]通過(guò)對(duì)MCI進(jìn)行辨證分析得出，腎虛證為MCI的主證型，約占所有證型的56.7%；苗迎春等[26]研究認(rèn)為，腎精虧虛證是MCI的最常見(jiàn)證型，約占所有證型的67.6%。大量研究表明，腎虛是MCI的主要病機(jī)，腎虛型是其主要中醫(yī)證型。結(jié)合“腎本論”和“腎虛論”，腎虛是MCI或2型糖尿病合并MCI的重要病機(jī)，也正是2型糖尿病合并MCI辨治的切入點(diǎn)，從“腎”論治是治療2型糖尿病合并MCI的關(guān)鍵，因此在疾病的診治過(guò)程中，應(yīng)把握“腎”的主導(dǎo)地位，再行個(gè)體辨證，將“整體觀”和“辨證論治”結(jié)合起來(lái)。中醫(yī)辨證應(yīng)首辨腎虛的類型，再行其他臟腑或病理因素的辨證，如脾虛濕盛、痰濁血瘀、氣陰虧虛等。

關(guān)于2型糖尿病合并MCI腎虛證的治療，目前研究表明，選方多為 “六味地黃丸”“左歸丸”“右歸丸”“五子衍宗丸”“一貫煎”等[16-23]，中藥主要為熟地、巴戟天、五味子、菟絲子、枸杞子、酸棗仁、麥冬、人參、黨參、黃芪、女貞子、山藥等[27-31]。筆者認(rèn)為，對(duì)于2型糖尿病合并MCI的中醫(yī)治療，首先應(yīng)以辨證為主，遣方用藥可依據(jù)具體證型進(jìn)行選擇及加減，如對(duì)腎陰虛證兼有脾虛濕盛者，可用左歸丸加減參苓白術(shù)散。2型糖尿病合并MCI主病在腎，辨證應(yīng)從“腎”入手，具體辨證如下。

2.1.1 腎陰虛 腎主藏精，精生髓充腦，腦為髓海，腦髓依賴腎精的化生，腎臟虛衰，腦髓失養(yǎng)，則神識(shí)受損。消渴病者，陰虛為本，日久損腦，發(fā)為消渴腦病，亦多先見(jiàn)腎陰虛損，癥見(jiàn)：記憶力減退，頭暈?zāi)垦?，口干欲飲，煩熱盜汗，偶有心悸，手足心熱，腰膝酸軟，舌紅少苔等，脈多弦或細(xì)，治以滋補(bǔ)腎陰為主。選方可以左歸丸、六味地黃丸等為主，具體用藥有：生地黃、玄參、麥冬、枸杞子、女貞子、菟絲子等。

2.1.2 腎陽(yáng)虛 由于陰陽(yáng)互根，相互轉(zhuǎn)化，以求平衡，但病程日久，腎陰耗損太過(guò)，累及腎陽(yáng)，終致腎陽(yáng)虧虛，癥見(jiàn)：記憶力下降明顯，善忘，口渴欲熱飲，腰酸乏力，四肢欠溫，甚至形寒肢冷，小便無(wú)力，舌紅苔白等，亦可兼夾腎陰虛證，但以陽(yáng)虛癥狀為主，脈多沉或虛或弱，治以調(diào)補(bǔ)腎陽(yáng)為主，兼以滋補(bǔ)腎陰，既有兼顧消渴陰虛為本，又取陰中求陽(yáng)之意。選方可予右歸丸、金匱腎氣丸等，具體用藥有：熟地黃、制附子、巴戟天、肉桂、肉蓯蓉、續(xù)斷、淫羊藿、益智仁、山藥等。

2.1.3 腎陰陽(yáng)兩虛 消渴腦病日久，病程遷延，腎陰耗傷，陰損及陽(yáng)，陽(yáng)損及陰，二者互累，終致陰陽(yáng)兩虛，癥見(jiàn)：善忘，反應(yīng)遲鈍，可伴智力輕度降低，口干多飲，皮膚干癢，頭暈乏力，腰膝酸軟，畏寒肢冷，小便頻數(shù)，舌苔淡白等，脈多沉細(xì)或弱，治以滋陰溫陽(yáng)，補(bǔ)腎填精為主。選方可予五子衍宗丸等，具體用藥有：生地黃、熟地黃、牡丹皮、黨參、黃芪、五味子、菟絲子、巴戟天、墨旱蓮、玄參、肉蓯蓉、女貞子等。

2.2 治療總則——補(bǔ)腎關(guān)于2型糖尿病合并MCI的歸屬及治療關(guān)鍵，張健等[32]認(rèn)為本病歸屬于中醫(yī)學(xué)“消渴”合并“健忘”“癡呆”等范疇，病機(jī)為從“虛損”進(jìn)展至“痰瘀毒”的過(guò)程，而其中“虛損”是2型糖尿病合并MCI的發(fā)病之本。楊帆[33]認(rèn)為2型糖尿病合并MCI發(fā)病關(guān)鍵在腎，故基本治則應(yīng)以補(bǔ)腎為主。閻小燕等[34]認(rèn)為腎主藏精，腦髓由腎精化生，匯聚為腦，主宰精神意識(shí)與感覺(jué)活動(dòng)，應(yīng)以治腎為主，氣血陰陽(yáng)共調(diào)，補(bǔ)腎健腦益智。中醫(yī)學(xué)及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)普遍認(rèn)為，人的認(rèn)知功能與腦有關(guān)，《醫(yī)林改錯(cuò)》云“靈機(jī)記性不在心在腦”[35]，強(qiáng)調(diào)了腦在人意識(shí)活動(dòng)中的主導(dǎo)地位。腎藏精，精生髓，髓充腦，腦主管人體精神思維活動(dòng)，而其生理功能依賴于腎精的充足，故筆者認(rèn)為，2型糖尿病合并MCI的中醫(yī)辨治，應(yīng)從“腎”入手。腎虛則精不足，精不足則髓不生，髓不生則腦不用，2型糖尿病合并MCI的治療應(yīng)以補(bǔ)腎為主，輔以補(bǔ)氣、化痰、逐瘀等。對(duì)于2型糖尿病合并MCI來(lái)講，糖尿病本身才是引起認(rèn)知受損并最終導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙的根源，中醫(yī)治病講究追本溯源，治其標(biāo)不如治其本，從“腎”入手也是中醫(yī)治療2型糖尿病合并MCI“治病必求于本”的一種體現(xiàn)。

3 結(jié)語(yǔ)

綜上，2型糖尿病合并MCI屬中醫(yī)“消渴腦病”“消渴呆病”范疇，病位主要在腎，由“腎本論”“腎虛論”得出，從“腎”入手是治療本病的關(guān)鍵，本病辨證應(yīng)首辨腎陰虛、腎陽(yáng)虛或腎陰陽(yáng)兩虛，治療以補(bǔ)腎為主，輔以兼癥治療。在2型糖尿病合并MCI的辨證論治中，主張從“腎”論治，但并不意味著可以忽略其他臟腑或病理因素的辨治。該病本身屬于慢性病，病程進(jìn)展中涉及多臟腑多器官的受損，并隨之產(chǎn)生痰、濕、瘀、毒等各種病理產(chǎn)物，故選方遣藥時(shí)需要綜合考慮，堅(jiān)持“整體觀”和“辨證論治”相結(jié)合，補(bǔ)腎同時(shí)亦要兼顧補(bǔ)氣健脾、化痰除濕、活血逐瘀等針對(duì)兼癥的治療，方能發(fā)揮出中醫(yī)藥治療2型糖尿病合并MCI的真正優(yōu)勢(shì)。本文分析了從腎論治糖尿病合并MCI的辨治思路，希望能夠給中醫(yī)治療2型糖尿病合并MCI提供一定的理論參考。