北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院 北京 100700

中醫(yī)學(xué)理論體系以整體觀念和辨證論治為主要特點，這也是中醫(yī)獨具的優(yōu)勢。人體是一個整體，人體的五臟六腑、四肢百骸、經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)生理上相互配合，病理上相互影響。歷代中醫(yī)大家診治疾病時尤其注重把握整體，重視各臟腑經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的聯(lián)系，如此則療效卓著。腎屬五臟，為元陰元陽之府，從臟腑論治腎病，多從脾腎陽虛、肝腎陰虛考慮；膽為奇恒之腑，為中正之官，醫(yī)家多著眼于膽對于飲食物消化吸收的重要作用，強(qiáng)調(diào)肝膽脾胃間的密切聯(lián)系。筆者通過隨師臨床學(xué)習(xí)及查閱諸多文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)膽系疾病日久（非活動期）往往具有腎陽不足或肝腎陰虧的表現(xiàn)，通過補(bǔ)腎治療獲益諸多。另有研究指出，腎系疾病從膽論治具有獨特優(yōu)勢，可供臨床推廣[1-2]。本文旨在從多方面詳細(xì)闡述膽和腎的內(nèi)在聯(lián)系，以期為臨床膽病、腎病的治療提供思路。

1 膽腎經(jīng)絡(luò)相關(guān)

經(jīng)絡(luò)是指人體運行氣血、聯(lián)絡(luò)臟腑、溝通內(nèi)外、貫穿上下的通路。膽腎經(jīng)絡(luò)上相關(guān)可從以下幾方面考究：（1）《靈樞·經(jīng)別》曰：“足少陰之正，至腘中，別走太陽而合，上至腎，當(dāng)十四椎，出屬帶脈。”帶脈、五樞、維道三個穴位為帶脈與足少陽膽經(jīng)的交會穴，加之足少陽膽經(jīng)的腧穴足臨泣通于帶脈，由此足少陽膽經(jīng)與足少陰腎經(jīng)兩條經(jīng)脈的經(jīng)氣在帶脈上有所相通。（2）《靈樞·本輸》言“少陽屬腎”，此指手少陽三焦經(jīng)與腎的密切聯(lián)系；《外經(jīng)微言》云：“三焦屬之手少陽者，以三焦無形，得膽木少陽之氣，以生其火……”[3]24意指三焦之火源于膽木，加之十二經(jīng)脈流注次序為三焦流注入膽經(jīng)，三焦作為中間環(huán)節(jié)將膽與腎相連。（3）京門穴隸屬足少陽膽經(jīng)，同為腎之募穴，是溝通膽經(jīng)和腎臟的紐帶，可作為膽、腎臟腑經(jīng)絡(luò)病變的反應(yīng)點和針灸治療的刺激點?！夺樉拇蟪伞份d“京門穴主腰痛不得俯仰久立……水道不利……髀樞引痛”[4]295，指出此穴具有益腎健脾、化氣利水的作用。（4）風(fēng)池為足少陽膽經(jīng)的穴位，王峰等[5]指出其能治療肝、膽、腎的病變。阿爾茲海默癥屬中醫(yī)“癡呆”范圍，責(zé)于髓?？仗?，神機(jī)失用，根于腎生髓失用。相關(guān)研究表明，阿爾茲海默癥記憶缺陷的主要原因是顳葉萎縮，顳頂葉灌注不足導(dǎo)致其認(rèn)知障礙[6-8]。韓紅艷等[1]指出懸顱穴為足少陽膽經(jīng)穴位，其位于額-顳葉系統(tǒng)中，與調(diào)控認(rèn)知的腦皮質(zhì)投射部位相對應(yīng)，以懸顱穴為主穴，配以太溪、百會等穴對阿爾茲海默癥患者進(jìn)行穴位埋線治療并進(jìn)行療效評價，發(fā)現(xiàn)此治療能夠改善患者情緒、記憶等認(rèn)知功能，提高顳葉和邊緣系統(tǒng)的血氧代謝水平，激活認(rèn)知信息傳遞的神經(jīng)纖維通路，達(dá)到提高患者認(rèn)知能力的目的。

2 膽腎五行相關(guān)

《外經(jīng)微言·膽木篇》：“少師曰：膽寄于肝，而木必生于水……岐伯曰：腎水生木，必先生肝，肝即分其水以生膽……故腎水旺而肝膽同旺，腎水衰而肝膽同衰……”[3]45-46膽屬甲木，腎屬癸水，膽木須腎水滋養(yǎng)而榮，發(fā)揮決斷、疏通之能。腎精氣陰陽虧虛可影響膽中精氣的形成和功能的正常發(fā)揮，即母病及子。

3 膽腎生理功能相關(guān)

3.1 共同主骨 楊上善[9]指出：“足少陽脈主骨，絡(luò)于諸節(jié)，故病諸節(jié)皆痛也?！睆埦霸繹10]384云：“膽味苦，苦走骨，故膽主骨所生病。又骨為干，其質(zhì)剛，膽病則失其剛，故病及于骨。凡驚傷膽者，骨必軟，即其明證?！蹦I為先天之本，主骨生髓，強(qiáng)調(diào)的是骨的生長發(fā)育；膽主骨，更多強(qiáng)調(diào)的是骨的功能方面。膽腎共同主骨，保證機(jī)體關(guān)節(jié)的正常發(fā)育和運動。腎真陰不足，骨髓不榮骨體，相火妄動，則會出現(xiàn)骨的病理表現(xiàn)，如《血證論》曰：“虛勞骨蒸亦屬少陽，以榮衛(wèi)腠理之間不和而相火熾甚故也?！盵11]12膽屬少陽主樞，膽經(jīng)病變則機(jī)體關(guān)節(jié)樞轉(zhuǎn)不利“胸脅之間骨盡處，乃少陽之分，病則其分多痛。經(jīng)行身之側(cè)，痛則不利屈伸。此膽經(jīng)主病之大略也?！盵11]12

3.2 共司相火 相火有生理和病理之分，生理性相火是機(jī)體正常生命活動的基礎(chǔ)，是氣血津液、臟腑發(fā)揮正常功能的動力源泉。病理性相火指相火失其位，相火妄動，走竄全身，影響機(jī)體的功能，引發(fā)諸多身心病變?！夺t(yī)學(xué)正傳》言：“相火固無定體，在上則寄于肝膽包絡(luò)之間，發(fā)作如龍火飛躍于霄漢而為雷霆也；在下則寄于兩腎之內(nèi)，發(fā)則如龍火鼓舞于湖海而為波濤也?！盵12]腎和膽共司相火，保證機(jī)體的正常運轉(zhuǎn)，腎為相火之宅，膽寄相火。正如《類經(jīng)·運氣篇》云：“相火居下，為原泉之溫，以生養(yǎng)萬物，故于人也屬腎，而元陽蓄焉。”[10]732《血證論》云：“肝為風(fēng)木之臟，膽寄其中，膽為相火，木生火也?！盵11]11筆者認(rèn)為，相火藏在腎，用在膽，腎為人身元陰、元陽之本，為相火之根本來源；膽為甲木，主動、舒暢調(diào)達(dá)，主持相火溫煦全身各臟腑經(jīng)絡(luò)。黃元御在《四圣心源》中提到，膽、三焦、心包同秉相火，三焦秉陽性相火，心包秉陰性相火，皆由膽經(jīng)統(tǒng)率。誠如書中所言：“足少陽以甲木而化氣于相火，其經(jīng)自頭走足，行身之旁，起目之外眥，上循耳后，從頸側(cè)而入缺盆，下胸脅而行脅肋，降于腎臟，以溫癸水。相火將蜇，故癸水不至于下寒，而甲木不至上熱?！盵13]指出膽經(jīng)在相火運動中的主導(dǎo)作用。

3.3 布散真精 《醫(yī)貫·眼目論》：“神膏者，目內(nèi)包涵膏液。此膏由膽中滲潤精汁積而成者，能涵養(yǎng)瞳神，衰則有損……真精者，乃先天元氣所化精汁，起于腎，施于膽，而后及瞳神也?！盵14]膽作為“信使”，傳遞腎之真精于瞳神，保證眼目的正常作用。《長沙方歌括》中通脈四逆湯加豬膽汁湯中按語：“加水畜之甲膽，乃起腎臟之精汁……取精汁內(nèi)滋而血氣調(diào)和之意?！盵15]甲膽對腎臟之精汁有“起”的作用，表明膽對于腎精的激發(fā)、輸布作用，暗合少陽膽火對真精的陰陽轉(zhuǎn)化之意。

3.4 藏瀉互用 膽主決斷，《說文解字》云：“決，行流也。”[16]232又云：“斷，截也。 ”[16]301“截”具有中止、判斷之意，膽存疏通、排泄及截留之意?！端貑枴て娌≌摗吩疲骸胺蚋握?，中之將也，取決于膽?！蹦憺橹姓?，對肝的疏泄具有督導(dǎo)作用，故肝膽同主疏泄。膽為奇恒之府、中精之府，具藏精氣而不瀉之功，又有降泄膽汁以疏土助消化之能，兼具藏泄雙重作用；腎為封藏之本，主納氣藏精。膽與腎藏泄互用，相互制約、相互為用，維持人體機(jī)能的正常運轉(zhuǎn)。膽腑的疏泄有助于腎臟主水、主生殖功能的發(fā)揮，膽腑的封藏可防止腎中陰精的無故流失。

3.5 調(diào)節(jié)水液 腎主水，是指腎的氣化作用，能夠調(diào)節(jié)體內(nèi)津液的輸布和代謝。上述所引《說文解字》文，意中即涵蓋膽對水液的調(diào)控作用。劉渡舟認(rèn)為，膽為中正之官，膽主決斷主要指五臟神志活動取決于膽，同時膽還能疏泄臟腑氣血。津血同源，不難引申為膽對水液同樣具有調(diào)控作用?！吨胁亟?jīng)》謂：“又，玄水發(fā)，則其根在于膽，先從頭面起，腫至足也?！盵17]少陽膽為樞，可將肺之上源之水，疏調(diào)至腎，經(jīng)腎之氣化，清者重新利用，濁者經(jīng)膀胱代謝排出。

3.6 共調(diào)陰陽 腎者，精神之舍，性命之根，內(nèi)藏元陰元陽，為陰陽之根。《類經(jīng)·藏象類》云：“足少陽為半表半里之經(jīng)，亦曰中正之官，又曰奇恒之腑，所以能通達(dá)陰陽，而十一臟皆取乎此也?！盵10]32少陽樞轉(zhuǎn)心陽之下達(dá)，腎精之上濟(jì)，使得心腎共濟(jì)，精神氣血暢通[18]。

3.7 情志上相互為用 膽腑受病，情志內(nèi)傷顯于恐，而腎臟在志為恐（驚或恐）?！夺樉拇蟪伞吩唬骸凹啄局陉P(guān)侯脈，是膽病則眉蹙口苦，而嘔宿汁，善太息，恐如人捕?！盵4]291《靈樞》曰：“腎足少陰之脈，是動則病，饑不欲食……氣不足則善恐，心惕惕如人將補(bǔ)之，是為骨厥?！蹦懞湍I在情志內(nèi)傷方面表現(xiàn)具有一致性，腎臟命門火衰，可致膽氣虛寒?！吨胁亟?jīng)》謂：“虛則傷寒，寒則恐畏……”[17]而膽為剛臟，膽氣壯盛有助于腎主志功能的正常發(fā)揮，使機(jī)體免受驚恐所傷[19]。

4 膽腎病理相互影響

4.1 腎之癥，責(zé)于膽 《筆花醫(yī)鏡》曰：“膽之寒，脈左關(guān)必遲?！盵20]其癥為精滑、為嘔吐、為舌苔滑。腎中命門之火虧虛，無以溫煦膽腑，膽腑疏通太過，相火妄動，藏精不及，故現(xiàn)夢遺、精滑等癥，而以溫膽湯可治膽氣虛寒、夢遺、精滑等癥?！秱浼鼻Ы鹨健に杼摰谒恼摗吩唬骸八杼撜吣X痛不安，髓實者勇悍。凡髓虛實之應(yīng)，主于肝膽……治髓虛，腦痛不安，膽腑中寒，羌活補(bǔ)髓丸方?！盵21]腎主骨生髓，脊髓上通于腦，髓聚而成腦，故稱腦為髓海，為精明之府。腎髓滋養(yǎng)腦體，膽腑相火催動精明之用，膽腎協(xié)同發(fā)揮腦主情志思維的作用，因此髓虛者亦可從膽論治。

4.2 膽之癥，責(zé)于腎 《靈樞》言：“是主腎所生病者，口熱舌干……黃疸，腸澼……足下熱而痛?！秉S疸多責(zé)之于濕熱，腎主水不利，加之腎中相火妄動，波及膽腑，膽汁降泄受阻，發(fā)為黃疸。足少陽膽經(jīng)主治俠癭，癭病與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)甲狀腺疾病相對應(yīng)，膽經(jīng)循經(jīng)主頸側(cè)，癭病多屬少陽膽經(jīng)病變?！吨T病源候論·癭候》曰：“癭病者，是氣結(jié)所成。其狀，頸下及皮寬膇膇然，憂恚思慮，動用腎氣，腎氣逆，結(jié)宕所生。”[22]思慮日久郁而化火，同氣相求，引發(fā)腎中相火妄動，腎中相火于少陽相火相合，循膽經(jīng)而行，結(jié)節(jié)乃成。

5 膽腎相關(guān)的現(xiàn)代研究

5.1 現(xiàn)代生理研究 膽囊黏膜層中存在神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)分泌肽類細(xì)胞，葉文成[23]提出膽囊分泌膽汁參與消化，應(yīng)重視膽在腦-腸軸中的作用，并提出腸-膽-腦軸的設(shè)想。李曉紅等[24]指出腦-腸軸的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)會受到情緒的影響。膽為甲木，主疏泄，與情志調(diào)節(jié)密切相關(guān)，故可推測膽與腦-腸軸的生理過程相關(guān)。陸倫根等[25]指出腸道菌群的穩(wěn)態(tài)與膽汁酸互相影響，Sayin等[26]指出腸道菌群參與膽汁酸的合成，膽汁酸是膽汁的重要成分，而腸道菌群為腦-腸軸重要“信息員”，二者的密切聯(lián)系從一個側(cè)面證實了膽與腦-腸軸的關(guān)系。

5.2 現(xiàn)代疾病研究 諸多研究證實膽和腎在病理和治療上的內(nèi)在聯(lián)系?，F(xiàn)代西醫(yī)學(xué)的單純性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤等甲狀腺疾病，與足少陽膽經(jīng)所主之癭病相對應(yīng)。馬雅霞[27]研究指出，自身免疫性甲狀腺病可能與蛋白尿患者腎損傷相關(guān)。沈自尹[28]認(rèn)為腎陽虛能夠引發(fā)腎上腺軸功能（包含腎上腺、甲狀腺、性腺）的改變，經(jīng)溫補(bǔ)腎陽干預(yù)后，靶腺功能得到改善。田雨苗等[29]通過研究腎病綜合征與甲狀腺功能減退癥的相關(guān)文獻(xiàn)，指出甲狀腺功能減退可從免疫和非免疫因素兩方面導(dǎo)致腎臟損害，而腎病綜合征患者中部分存在甲狀腺功能減退癥，兩種疾病在某種程度上相互影響。Liu等[30]經(jīng)Meta分析發(fā)現(xiàn)，甲狀腺素替代療法能同時緩解腎病綜合征和甲狀腺功能減退的癥狀。

阿爾茲海默癥隸屬中醫(yī)“癡呆”范疇，根源于腎髓不生，基本病機(jī)為髓減腦消，神機(jī)失用。王清任[31]《醫(yī)林改錯·腦髓說》曰：“小兒無記性者腦髓未滿，年高無記性者腦髓漸空?！蹦憺殛柲局鲃樱哂猩l(fā)之性，膽對腎所生之髓上升入腦具重要意義。伍敏新等[32]提出從膽論治阿爾茨海默癥，可分為膽虛型、膽熱型、膽郁型等。郭靜等[2]提出借膽升提精髓至腦，從而達(dá)到健腦之功。韓紅艷等[1]指出對阿爾茲海默癥輕度認(rèn)知障礙的患者，需重視調(diào)膽氣，膽為陽腑，以升為用，膽氣為精髓上沖于腦之動力，膽腑相火能夠起動精明之用，倡導(dǎo)思維情志，因此應(yīng)充分重視膽在阿爾茲海默癥發(fā)病和治療中的重要作用。

6 總結(jié)與展望

本文從經(jīng)絡(luò)、五行、生理病理、現(xiàn)代研究等方面探討膽腎的相關(guān)性。經(jīng)絡(luò)相關(guān)方面，帶脈、三焦經(jīng)、京門穴、風(fēng)池穴、懸顱穴為膽腎聯(lián)系的樞紐；五行相關(guān)方面，膽腎五行屬母子關(guān)系；生理功能方面，膽腎共同主骨、共司相火、布散真精、藏泄互用、共調(diào)水液、共調(diào)陰陽、共調(diào)情志；病理方面，膽腎相互影響。中醫(yī)臨床研究證實膽病治腎、腎病治膽的可行性，如從膽論治夢遺、髓虛，從腎論治黃疸、癭??；現(xiàn)代研究也發(fā)現(xiàn)膽和腎在病理生理方面的內(nèi)在聯(lián)系。在疾病診治方面，重視膽腎的相關(guān)性，有利于拓展臨床上常見病和部分疑難病的診治思路。對于常見病慢性膽囊炎、甲狀腺切除術(shù)后的患者，由于人體元氣真陽耗損，臨床上多見腎陽虧虛的表現(xiàn)，病機(jī)多為腎中相火不足、膽系無所升發(fā)，故治療上應(yīng)注意溫補(bǔ)腎陽；對于疑難病癥強(qiáng)直性脊柱炎，因脊柱上通于腦，與腎相關(guān)，而關(guān)節(jié)樞轉(zhuǎn)則隸屬于少陽膽經(jīng)，膽腎共同論治不失為一個嶄新思路，值得臨床進(jìn)一步研究。