張丹君 魯盈

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 杭州 310053 2.浙江省立同德醫(yī)院

狼瘡性腎炎（lupus nephritis，LN）是系統(tǒng)性紅斑狼瘡最常見(jiàn)也是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，是我國(guó)最常見(jiàn)的繼發(fā)性腎小球疾病，也是導(dǎo)致終末期腎病的常見(jiàn)病因。LN臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，病程遷延反復(fù)，激素和新型免疫抑制劑的相繼應(yīng)用使大多數(shù)LN患者的病情得以有效緩解，目前我國(guó)LN患者的10年腎存活率為81%～98%[1]，但仍有部分患者在常規(guī)治療后病情難以緩解，或頻繁復(fù)發(fā)，導(dǎo)致腎功能快速惡化。同時(shí)激素及細(xì)胞毒藥物的應(yīng)用也帶來(lái)諸多副反應(yīng)，如感染、糖尿病、心血管疾病、骨質(zhì)疏松、消化道潰瘍等，嚴(yán)重影響LN的治療。中醫(yī)中藥是祖國(guó)醫(yī)學(xué)的瑰寶，在LN的臨床治療中具有獨(dú)特的療效，可有效緩解臨床癥狀、減少疾病復(fù)發(fā)和改善患者預(yù)后，還可以減輕激素等藥物帶來(lái)的不良反應(yīng)[2]。

魯盈教授是浙江省名中醫(yī)、浙江中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師、浙江省立同德醫(yī)院腎病風(fēng)濕科科主任、主任中醫(yī)師，專(zhuān)注于腎臟和風(fēng)濕免疫相關(guān)疾病的臨床與研究工作30余年。魯師擅長(zhǎng)中西醫(yī)并用治療急/慢性腎臟疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等疾病，在臨床疑難危重病癥的救治方面具有獨(dú)到的見(jiàn)解和豐富的經(jīng)驗(yàn)。根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，魯師創(chuàng)新性地提出，風(fēng)濕擾腎是LN的主要病因病機(jī)，并且貫穿疾病始終[3]。筆者有幸跟隨魯師學(xué)習(xí)，收獲頗豐，現(xiàn)將魯師運(yùn)用祛風(fēng)除濕法治療LN的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 中醫(yī)對(duì)LN病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

LN在古代醫(yī)學(xué)中未有明確的記載，但根據(jù)其病因病機(jī)和臨床表現(xiàn)推斷，可歸屬于“紅蝴蝶瘡”“陰陽(yáng)毒”“腎痹”“腎臟風(fēng)毒”“溫毒發(fā)斑”“水腫”等范疇?！端貑?wèn)·風(fēng)論》中關(guān)于腎風(fēng)的描述如下：“腎風(fēng)之狀，多汗惡風(fēng)……其色黑?！薄吨T病源候論·腎著腰痛候》有云：“腎主腰腳，腎經(jīng)虛則受風(fēng)冷……久久變?yōu)樗?，腎濕故也?！盵4]27提示其病機(jī)為風(fēng)邪外襲，肺失通調(diào)，水濕泛溢肌膚，浸漬于腎，后期逐漸發(fā)展為以腎虛為主?！镀諠?jì)方·腎臟門(mén)》中也有腎臟風(fēng)毒的相關(guān)記載：“夫腎臟風(fēng)毒流注腰腳者……或發(fā)瘡瘍是也?！盵5]表明腎臟風(fēng)毒的臨床表現(xiàn)主要為四肢關(guān)節(jié)游走性疼痛、皮疹、面色晦暗、頭面浮腫等。明代《外科啟玄》中曾寫(xiě)到：“三伏炎天……受酷日曬曝，先疼后破，而成瘡者?！盵6]提示酷熱暴曬可誘發(fā)狼瘡。結(jié)合古今研究，現(xiàn)代醫(yī)家將LN的病因病機(jī)歸納為：內(nèi)因多為先天稟賦不足，平素體弱，肝腎不足，尤以陰虛為主；外因多為外感邪毒，其中以熱毒為要，加上陽(yáng)光暴曬、勞累過(guò)度、七情內(nèi)傷等誘因的影響，則易導(dǎo)致LN發(fā)病，但較少提及風(fēng)濕擾腎對(duì)于LN發(fā)病的影響[7]。

2 從風(fēng)濕論治LN的理論淵源

在古代便已存在風(fēng)濕內(nèi)擾的相關(guān)記載?！秲?nèi)經(jīng)》關(guān)于痹證的記載有：“風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹也?！庇衷疲骸肮潜圆灰?，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于腎?！碧崾井?dāng)人體正氣不足時(shí)，風(fēng)寒濕三邪侵襲體表肌膚，再趁虛內(nèi)擾于臟腑，干擾氣血運(yùn)行，導(dǎo)致腎絡(luò)瘀痹。《普濟(jì)方·腎臟門(mén)》中有記載：“夫腎臟風(fēng)毒流注腰腳者，其狀腰腳沉重……或發(fā)瘡瘍是也?！盵5]表明風(fēng)濕侵襲人體肌表，內(nèi)擾于腎，日久可導(dǎo)致浮腫、肢體疼痛、瘡瘍等癥狀。由此可見(jiàn)，風(fēng)濕內(nèi)擾也是LN的重要病機(jī)。風(fēng)為陽(yáng)邪，其性開(kāi)泄，而腎藏精，主水，司開(kāi)闔，風(fēng)邪侵襲人體后，不僅可導(dǎo)致?tīng)I(yíng)衛(wèi)失和，還可影響腎的開(kāi)闔功能，使腎中精微物質(zhì)失于固攝，導(dǎo)致蛋白尿?！吨T病源候論·小便血候》中曾提及“風(fēng)邪入于少陰，則尿血”[4]128，故風(fēng)邪擾腎還可導(dǎo)致血尿。濕為陰邪，其性黏滯，往往導(dǎo)致病情纏綿不愈，遷延反復(fù)。當(dāng)濕邪為病的慢性病變過(guò)程遇上風(fēng)邪善行數(shù)變的特性，可導(dǎo)致處于穩(wěn)定期的患者病情突然急性加重，尿蛋白水平迅速增高，血尿加劇，腎功能進(jìn)行性惡化；同時(shí)風(fēng)濕邪氣侵襲人體，閉阻經(jīng)絡(luò)，致使氣血運(yùn)行不暢，故見(jiàn)四肢肌肉關(guān)節(jié)出現(xiàn)重著、腫痛、屈伸不利等表現(xiàn)；體內(nèi)氣機(jī)不暢，水濕運(yùn)化失司，泛溢肌膚，則見(jiàn)水腫、高血壓。

魯師認(rèn)為，LN的病因病機(jī)可歸納為：外因多為風(fēng)濕熱毒之邪侵襲肌表，內(nèi)擾于腎，使腎失封藏；在內(nèi)多由于機(jī)體正氣不足，氣血陰陽(yáng)失調(diào)，導(dǎo)致邪毒蘊(yùn)于臟腑經(jīng)絡(luò)，發(fā)為L(zhǎng)N[8]。LN總屬本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，但存在偏實(shí)和偏虛之分，在治療時(shí)應(yīng)分清LN不同階段標(biāo)本虛實(shí)的主次[9]，活動(dòng)期多以風(fēng)濕熱毒等導(dǎo)致的實(shí)證為主，緩解期則多以腎虛、氣血陰陽(yáng)不足等虛證為主。風(fēng)濕擾腎作為導(dǎo)致LN病情活動(dòng)的主要病因病機(jī)之一，貫穿LN病程的始終，是病情變化的轉(zhuǎn)折點(diǎn)，臨證時(shí)需及時(shí)準(zhǔn)確識(shí)別，以免延治誤治導(dǎo)致腎臟不可逆的損傷。

3 LN風(fēng)濕內(nèi)擾證候的客觀依據(jù)

受到條件的限制，古代中醫(yī)通過(guò)望聞問(wèn)切來(lái)收集患者病情資料，但由于部分疾病的復(fù)雜性和特殊性，極易出現(xiàn)誤診漏診的情況。隨著科技的不斷發(fā)展，診斷疾病的手段日益豐富，現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者將中醫(yī)的宏觀辨證與西醫(yī)的微觀指標(biāo)巧妙融合，顯著提高了一些難治性疾病診治的準(zhǔn)確性、有效性。近年來(lái)有研究發(fā)現(xiàn)LN的部分實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和腎臟病理與風(fēng)濕內(nèi)擾證候關(guān)系密切，現(xiàn)分析如下。

3.1 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 風(fēng)濕之邪內(nèi)擾于腎，腎的封藏功能受損，導(dǎo)致或加重腎中精微物質(zhì)外泄，出現(xiàn)蛋白尿、血尿。風(fēng)與濕相合，一動(dòng)一靜的兩種因素使LN慢性病程中蘊(yùn)含著活動(dòng)性病變，具體表現(xiàn)為緩解期LN患者的病情可能突然復(fù)發(fā)或加重。研究發(fā)現(xiàn)，與非風(fēng)濕內(nèi)擾組比較，風(fēng)濕內(nèi)擾組患者更易出現(xiàn)發(fā)熱、乏力、浮腫、關(guān)節(jié)炎和高血壓等LN活動(dòng)的臨床表現(xiàn)，而且24h尿蛋白定量、尿紅細(xì)胞、系統(tǒng)性紅斑狼瘡疾病活動(dòng)性評(píng)分（systemic lupus erythematosus disease activity index，SLEDAI）和英國(guó)狼瘡評(píng)估組評(píng)分（The British Isles Lupus Assessment Group index，BILAG index）均顯著高于非風(fēng)濕內(nèi)擾組[10-11]。免疫相關(guān)指標(biāo)的比較提示，風(fēng)濕內(nèi)擾組的抗核抗體（antinuclear antibody，ANA）滴度、抗雙鏈DNA（double stranded DNA，dsD-NA）抗體和抗Smith（anti-Smith antibody，SM）抗體陽(yáng)性率更高，血清補(bǔ)體C3（complement 3）的水平則低于非風(fēng)濕內(nèi)擾組。這些研究說(shuō)明，LN風(fēng)濕內(nèi)擾證候與疾病活動(dòng)緊密相關(guān)。因此當(dāng)出現(xiàn)風(fēng)濕內(nèi)擾證候時(shí)，需密切監(jiān)測(cè)患者的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，警惕LN的活動(dòng)。魯師認(rèn)為，在上述指標(biāo)中尿蛋白、尿紅細(xì)胞、血肌酐及血清補(bǔ)體對(duì)LN活動(dòng)最具有指導(dǎo)意義，因此在臨床診治中需動(dòng)態(tài)把握上述指標(biāo)的變化，警惕LN病情的活動(dòng)和變化[3]。

3.2 腎臟病理 腎臟病理檢查是判斷腎臟組織病變程度的金標(biāo)準(zhǔn)，為后續(xù)治療提供了依據(jù)。王永鈞教授[12]創(chuàng)新性地將腎臟病理作為慢性腎炎風(fēng)濕內(nèi)擾證候的辨證依據(jù)，指出IgA腎?。↖gA nephropathy，I-gAN）的風(fēng)濕證候與腎臟病理活動(dòng)性指標(biāo)關(guān)系密切。另有研究中發(fā)現(xiàn)風(fēng)濕內(nèi)擾組中Ⅳ型LN的比例顯著高于非風(fēng)濕內(nèi)擾組，而且風(fēng)濕內(nèi)擾組患者中腎臟病變更為活躍，其腎病理活動(dòng)指數(shù)（activity index，AI）顯著高于非風(fēng)濕內(nèi)擾組，尤其是炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、細(xì)胞性新月體、間質(zhì)炎細(xì)胞浸潤(rùn)、白金耳結(jié)構(gòu)/透明血栓等活動(dòng)性病理表現(xiàn)更為明顯，但是在腎病理慢性化指數(shù)（chronicity index，CI）中兩者差異不大[13-14]。 由此可見(jiàn)，LN風(fēng)濕內(nèi)擾證候的實(shí)質(zhì)為急性免疫炎癥性病變[3]，提示臨床醫(yī)師應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確地辨識(shí)，并加以祛風(fēng)濕治療，盡可能延緩腎臟急性炎癥轉(zhuǎn)變?yōu)槁圆∽兊倪^(guò)程，減少腎臟功能的不可逆損傷。

4 臨證辨治

中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腎病分會(huì)于2008年制定的《狼瘡腎炎的診斷、辨證分型及療效評(píng)定（試行方案）》[15]中，將LN風(fēng)濕內(nèi)擾證的主癥定義為：蛋白尿、血尿，肢體關(guān)節(jié)腫痛，痛無(wú)定處，全身皮疹時(shí)隱時(shí)現(xiàn)，LN病情在穩(wěn)定的基礎(chǔ)上突然加重。在此基礎(chǔ)上，由魯師主持開(kāi)展的相關(guān)研究中，進(jìn)一步補(bǔ)充完善了風(fēng)濕內(nèi)擾證腎臟病理的相關(guān)內(nèi)容，即出現(xiàn)腎小球彌漫性?xún)?nèi)皮/系膜細(xì)胞增生、細(xì)胞性新月體、白金耳樣結(jié)構(gòu)、腎小管上皮細(xì)胞變性壞死等急性炎性病變[13]，并指出需及時(shí)行祛風(fēng)除濕治療。尤其當(dāng)其他中藥治療效果不盡如人意時(shí)，可嘗試加用祛風(fēng)濕藥，如穿山龍、鬼箭羽、落得打、徐長(zhǎng)卿、漢防己等，往往能取得令人驚喜的效果。祛風(fēng)濕藥在祛風(fēng)除濕的同時(shí)，常常還伴活血化瘀、利水消腫、補(bǔ)虛等功效。如徐長(zhǎng)卿在祛風(fēng)化濕、行氣通絡(luò)的同時(shí)，還具有利尿通淋和益氣的功效，可有效改善腎炎水腫和正氣虛弱的情況；穿山龍祛風(fēng)濕的同時(shí)兼顧活血通絡(luò)和清肺化痰，可改善腎臟血流量，減少腎臟血管微血栓的形成。除了中草藥之外，有祛風(fēng)濕作用的中成藥也在臨床中廣泛應(yīng)用，如中成藥雷公藤多苷片、白芍總苷和三七皂苷，均具有抗炎和調(diào)節(jié)免疫的功能。

魯師認(rèn)為，從風(fēng)濕辨治LN，需注意以下幾點(diǎn)：（1）辨病程分期：首先要辨別LN處于活動(dòng)期還是緩解期，并分而治之。LN活動(dòng)期，治療重點(diǎn)在于降低LN活動(dòng)度，保護(hù)腎功能；對(duì)于緩解期的LN，在維持治療的同時(shí)，同樣需仔細(xì)辨識(shí)風(fēng)濕內(nèi)擾的早期征象，判斷是否存在病情活動(dòng)的趨勢(shì)，并及時(shí)予以治療。對(duì)于特殊LN患者如孕婦，尤其要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測(cè)其臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的變化，防止病情突然惡化，而危及患者生命安全。（2）辨本病和合并病/癥：LN臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，再加上合并病/癥和外界因素的干擾，大大增加了臨床辨識(shí)LN及其證型的難度。如大劑量應(yīng)用激素可耗傷人體氣血津液，干擾LN的辨證分型及治療，故臨證時(shí)，應(yīng)全面深入評(píng)估患者病情，做到病、證、癥互參；同時(shí)也應(yīng)仔細(xì)辨別是否存在其他合并病/癥，避免誤診和漏診。（3）辨演變趨向：魯師認(rèn)為在LN疾病的自然病程中，由于風(fēng)濕熱毒等內(nèi)擾于腎，影響氣血經(jīng)絡(luò)正常運(yùn)行，導(dǎo)致腎絡(luò)瘀阻；當(dāng)風(fēng)濕內(nèi)擾引發(fā)腎臟的急性炎性病變后，可進(jìn)一步導(dǎo)致腎臟的慢性纖維化，使有效腎功能不斷喪失（腎虛），最終出現(xiàn)腎臟不可逆性損傷；同時(shí)還需警惕風(fēng)濕久蘊(yùn)生熱。故在LN祛風(fēng)除濕治療同時(shí)，應(yīng)兼顧活血、補(bǔ)虛與清熱，隨證加減，以達(dá)事半功倍之效。

5 醫(yī)案舉隅

患者胡某，女，47歲，2019年4月27日初診?；颊咭颉瓣P(guān)節(jié)痛伴尿檢異常8年余，再發(fā)4d”入院?；颊?年前因雙手近端指間關(guān)節(jié)疼痛伴晨僵在杭州市中醫(yī)院就診，診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡、LN（Ⅴ型）。當(dāng)時(shí)血肌酐88μmol·L-1，尿紅細(xì)胞3+/Hp，尿蛋白3+/Hp，予激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺進(jìn)行免疫抑制治療。此后尿蛋白波動(dòng)在±至2+之間，但未完全轉(zhuǎn)陰。4d前，患者發(fā)現(xiàn)尿中泡沫增多，查尿常規(guī)示尿紅細(xì)胞+/Hp、尿蛋白3+/Hp，至我院腎病科住院治療。入院后查：尿紅細(xì)胞+/Hp，尿蛋白2+/Hp，24h尿蛋白1 567.21mg·d-1，血肌酐87μmol·L-1，抗核抗體1∶320，補(bǔ)體C3 0.23g·L-1，補(bǔ)體C4 0.04g·L-1。 患者尿蛋白＞1g·d-1，尿紅細(xì)胞+/Hp，補(bǔ)體C3、C4下降明顯，考慮LN活動(dòng)。同時(shí)患者感乏力明顯，腰酸，氣短懶言，雙下肢中度浮腫，舌淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)。中醫(yī)診斷為陰陽(yáng)毒，辨證屬風(fēng)濕內(nèi)擾證候。評(píng)估患者病情后，魯師在激素等治療的基礎(chǔ)上，予中藥口服以祛風(fēng)除濕，兼以益氣養(yǎng)陰。處方：鬼箭羽15g，六月雪30g，防風(fēng)6g，蛇舌草30g，黃芪30g，茯苓30g，太子參30g，炒白術(shù)10g，生地10g，白芍10g，當(dāng)歸10g，川芎15g，杜仲10g，柴胡10g，青蒿30g。 共7劑，每日1劑，水煎服，分早晚兩次分服。

2019年5月4日二診。患者訴乏力、腰酸較前好轉(zhuǎn)，小便泡沫減少，雙下肢輕度浮腫，舌淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)。復(fù)查實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：血肌酐72μmol·L-1，尿紅細(xì)胞陰性，尿蛋白+/Hp，24h尿蛋白1 044mg·d-1。 仍以祛風(fēng)除濕、益氣養(yǎng)陰為治，繼續(xù)予前方續(xù)服14劑。

2019年5月18日三診。無(wú)明顯乏力、肢體酸痛等不適主訴，雙下肢輕度浮腫，小便無(wú)明顯泡沫，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。復(fù)查24h尿蛋白364mg·d-1，補(bǔ)體C3 0.49g·L-1，補(bǔ)體C4 0.13g·L-1。

按語(yǔ)：魯師認(rèn)為患者尿蛋白、尿紅細(xì)胞在原有基礎(chǔ)上突然增加，伴腰酸、下肢浮腫，皆由風(fēng)濕內(nèi)擾后引發(fā)LN活動(dòng)所致，治療以祛風(fēng)除濕為主，兼以補(bǔ)虛、活血、清熱。鬼箭羽、六月雪、防風(fēng)、蛇舌草同用共奏祛風(fēng)除濕之效，同時(shí)活血通絡(luò)止痛?；颊弑咎摌?biāo)實(shí)，本虛以氣陰兩虛為主，生地、白芍可滋陰養(yǎng)血，杜仲補(bǔ)其肝腎陰虛。脾處中焦主運(yùn)化，對(duì)水液的吸收和輸散具有重要作用，若脾失健運(yùn)，則水液代謝障礙，多余的水液停聚于局部；而疾病的發(fā)生和人體氣血功能異常緊密相關(guān)，風(fēng)證致病也不外乎此，血熱、血虛、血燥等均可導(dǎo)致風(fēng)證的發(fā)生，反之氣血充和調(diào)暢不僅有助于祛風(fēng)，還可以增強(qiáng)人體之正氣，有助于人體正常生理機(jī)能的恢復(fù)，故在治療中還需除濕健脾、祛風(fēng)養(yǎng)血。本方選用黃芪、太子參、茯苓、炒白術(shù)益氣健脾、利水消腫，祛濕而不傷正；當(dāng)歸、白芍、川芎補(bǔ)血活血，防止風(fēng)濕致瘀，并可增強(qiáng)祛風(fēng)除濕之效；再加用柴胡清熱，青蒿清虛熱，防止風(fēng)濕化熱。諸藥共用，以行祛風(fēng)除濕、益氣養(yǎng)陰之效?；颊呷\時(shí)，尿蛋白改善明顯，補(bǔ)體較前上升，提示祛風(fēng)除濕法療效佳，也進(jìn)一步佐證了風(fēng)濕內(nèi)擾是LN活動(dòng)的重要病因病機(jī)。

6 結(jié)語(yǔ)

激素和免疫抑制劑的應(yīng)用大大改善了LN患者的臨床癥狀和預(yù)后，但也存在諸多弊端，而中醫(yī)中藥作為祖國(guó)醫(yī)學(xué)的瑰寶，對(duì)LN的治療具有不容忽視的作用。在西藥治療的基礎(chǔ)上，加用中藥治療，不僅可以提高臨床緩解率、減少LN復(fù)發(fā)、減輕激素和免疫抑制劑帶來(lái)的不良反應(yīng)，還有助于改善患者臨床癥狀，提高其生活質(zhì)量。古今中醫(yī)學(xué)家認(rèn)為，LN的外因多為風(fēng)濕熱毒侵襲人體肌表，進(jìn)而內(nèi)擾于腎，使腎臟功能失常；內(nèi)因多為先天稟賦不足，后天失養(yǎng)，氣血陰陽(yáng)失調(diào)，發(fā)為L(zhǎng)N。魯師在既往研究的基礎(chǔ)上，提出風(fēng)濕擾腎是發(fā)生LN的重要病因病機(jī)，貫穿疾病的始終。即使在病情穩(wěn)定期，也需要密切監(jiān)測(cè)風(fēng)濕擾腎的早期征象，以便及時(shí)準(zhǔn)確地調(diào)整治療方案，減緩LN患者腎臟慢性纖維化的過(guò)程，保護(hù)腎臟功能。在治療過(guò)程中，還需重視風(fēng)濕致病的同時(shí)常合并虛、瘀和熱，因此在祛風(fēng)除濕的同時(shí)還應(yīng)適當(dāng)兼顧補(bǔ)虛、活血與清熱，選藥組方隨證加減，以便取得更好的治療效果。