浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三臨床醫(yī)學(xué)院 杭州 310053

“知為針者，信其左”一言出自《難經(jīng)·七十八難》：“補(bǔ)瀉之法，非必呼吸出內(nèi)針也。然知為針者，信其左；不知為針者，信其右?！盵1]意指一般的針灸醫(yī)生常常只關(guān)注針刺“刺手”的作用，而高明的針灸師則更重視“押手”在針刺治療中的價值。目前針灸專業(yè)刺法教學(xué)內(nèi)容多側(cè)重于“刺手”的基本功訓(xùn)練，“押手”的作用則多注重于輔助進(jìn)針及促進(jìn)得氣等方面。隨著對經(jīng)絡(luò)、腧穴以及刺法操作等內(nèi)容的深入研究和臨床應(yīng)用的發(fā)展，“押手”被賦予更豐富的內(nèi)涵和臨床實際應(yīng)用價值。筆者將從按穴觸診診斷、揣穴精準(zhǔn)定位、輔助針刺得氣等方面對“押手”的臨床應(yīng)用進(jìn)行探討，以期醫(yī)者更全面掌握“押手”的作用，提高針刺的臨床療效。

1 探穴觸診，協(xié)助診斷

穴位是臟腑經(jīng)絡(luò)氣血輸注于體表的特殊部位，同時也是疾病反應(yīng)點(diǎn)和針灸等治療的刺激點(diǎn)。縱觀穴位-經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)理論的發(fā)展史，古人很可能是在總結(jié)許多疾病的體表反應(yīng)點(diǎn)，并探討這些反應(yīng)點(diǎn)與臟腑組織的相關(guān)性后形成了目前的經(jīng)穴系統(tǒng)?！鹅`樞·九針十二原》云：“五臟有疾，應(yīng)出十二原，十二原各有所出，明知其原，睹其應(yīng)，而知五臟之害之矣?！弊鳛楝F(xiàn)代醫(yī)家要充分認(rèn)識和利用這一系統(tǒng)的內(nèi)在價值，特別是在診斷上的運(yùn)用，為中醫(yī)針灸特色診斷增添新的手段和方法，這就是“押手”的價值所在。《靈樞·經(jīng)水》載：“審、切、循、捫、按，視其寒溫盛衰而調(diào)之……”其中的審查、指切、推循、捫摸、按壓，以及對肌膚體表局部的皮溫和氣血盛衰現(xiàn)象的觀察就是獨(dú)具特色的經(jīng)穴診斷法。

望聞問切四診是中醫(yī)的主要診斷手段，針灸醫(yī)者更要發(fā)揮經(jīng)穴診斷的作用，其中“押手”的運(yùn)用發(fā)揮著十分重要的作用。經(jīng)穴觸診又有按經(jīng)與按穴之分。按經(jīng)是在經(jīng)絡(luò)辨證的基礎(chǔ)上，依據(jù)患者的癥狀，判斷所屬經(jīng)絡(luò)，再觸按相應(yīng)的經(jīng)絡(luò)，憑其皮溫高低、潤澤與否、有無結(jié)節(jié)，判斷寒熱虛實以輔助診斷。按穴則以按壓背俞、募穴、原穴、郄穴、合穴、下合穴及某些經(jīng)驗穴位，依據(jù)其疼痛、結(jié)節(jié)等特殊異常變化輔助疾病診斷。許多醫(yī)家結(jié)合經(jīng)典和自身臨床實踐，對經(jīng)穴診斷進(jìn)行了系統(tǒng)的歸納總結(jié)。研究證實，腧穴尤其是背俞穴的觸診對于某些疾病的診斷有重要價值[2-3]。蓋國才教授[4]則通過大量臨床診療經(jīng)驗和實驗數(shù)據(jù)，在十二經(jīng)上選取36個基礎(chǔ)穴用以病位分經(jīng)，加以臨床特效穴和經(jīng)外奇穴用于辨病診斷，總結(jié)為蓋氏穴位診斷法，并在其所著的《中國穴位診斷學(xué)》[4]中詳細(xì)記錄了臨床常見疾病穴位診斷方法。書中記錄，穴位觸診時將穴位分為“定性穴”與“定位穴”，如陽陵泉為消化系統(tǒng)出血的定性穴，而肝俞、食管下俞為食管疾病的定位穴，如按壓出現(xiàn)陽性反應(yīng)點(diǎn)，則應(yīng)考慮食管出血。利用“押手”進(jìn)行經(jīng)穴診斷最具特色的是北京王居易老先生的“經(jīng)絡(luò)診察法”，即在《黃帝內(nèi)經(jīng)》的基礎(chǔ)上，將經(jīng)絡(luò)診察的方法歸納為審、切、循、捫、按五種，并總結(jié)了十四經(jīng)的診察方法和各經(jīng)絡(luò)異常所提示的疾病，利用“押手”的經(jīng)絡(luò)循推法，依據(jù)經(jīng)絡(luò)循推時產(chǎn)生的酸脹、疼痛或是指下觸及到的結(jié)節(jié)、結(jié)塊、結(jié)絡(luò)等異常變化以協(xié)助診斷。如在患者尺澤、孔最下觸及較大的結(jié)塊可考慮氣管病變[5]246；如在肘髎至臑腧循推發(fā)現(xiàn)異常，可考慮食管疾病等[5]250。因此在針灸治療過程中，在進(jìn)針前應(yīng)充分利用“押手”對經(jīng)絡(luò)、穴位進(jìn)行揣摩觸診，以提高診治效率和治療效果。

2 揣穴定位，精準(zhǔn)取穴

《靈樞·九針十二原》曰：“所言節(jié)者，神氣之所游行出入也……”腧穴之腧有輸注、轉(zhuǎn)輸?shù)囊馑?，穴則指孔隙、空竅、骨節(jié)凹陷之處。腧穴分為經(jīng)穴、經(jīng)外奇穴和阿是穴，腧穴定位有體表標(biāo)志定位法、骨度分寸法、手指比量法及簡便取穴法等方法。其中的骨度分寸法、手指比量法及簡便取穴法等均是相對定位法，而從穴位定位的準(zhǔn)確性看，體表標(biāo)志定位法是最準(zhǔn)確的穴位定位法，這就需要“押手”的觸摸、掐壓等操作精準(zhǔn)定穴。而且隨著對經(jīng)絡(luò)-穴位系統(tǒng)的歷史考證，特別是黃龍祥教授通過對于穴位起源的考證以及許多有價值的基礎(chǔ)與臨床研究，經(jīng)絡(luò)腧穴的本質(zhì)變得愈加清晰。黃龍祥教授認(rèn)為“標(biāo)”“本”即診脈點(diǎn)，而經(jīng)脈源于古人對于這些診脈點(diǎn)的認(rèn)識[6]。通過診脈點(diǎn)的氣血變化與患者疾病的聯(lián)系，上下標(biāo)本相應(yīng)，兩點(diǎn)一線，便形成了最初的經(jīng)脈。腧穴是區(qū)別于經(jīng)絡(luò)相對獨(dú)立發(fā)展而來，故應(yīng)提醒學(xué)習(xí)者切不可一見某穴歸于某經(jīng)，便認(rèn)為該穴位于該經(jīng)的體表循行線上。孫思邈[7]《千金要方》里提及了阿是穴的概念：“有阿是之法，言人有病痛，即令捏其上，若里當(dāng)其處，不問孔穴，即得便成痛處，即云阿是。灸刺皆驗，故云阿是穴也?！毕鄬τ诮?jīng)穴和經(jīng)外奇穴，阿是穴并不固定，其取穴依據(jù)“以痛為輸”，更無具體定位可尋。同時隨著現(xiàn)代對于穴位本質(zhì)認(rèn)識的深入，穴位敏化的概念被提出，認(rèn)為穴位存在靜息態(tài)與激活態(tài)。當(dāng)疾病產(chǎn)生時穴位便被激活，出現(xiàn)痛敏、熱敏等反應(yīng)；隨著疾病的痊愈，這種敏化現(xiàn)象便減弱，乃至消失。這就是“穴位敏化”或“穴位漂移”現(xiàn)象，而針灸正是通過刺激敏化狀態(tài)的穴位，調(diào)控機(jī)體穩(wěn)態(tài)，從而達(dá)到治療疾病的目的[8]。目前部分針灸醫(yī)者提出的有關(guān)針對某病的 “特效穴”“經(jīng)驗穴”，很可能就是原有經(jīng)穴的敏化或漂移。如賴紅等[9]在對一項關(guān)于腰痛真假針刺的研究進(jìn)行試驗設(shè)計時發(fā)現(xiàn)，當(dāng)運(yùn)用腧穴觸診進(jìn)行腧穴定位時，真假針刺的療效才具有明顯差異，這就提示觸診對穴位的正確定位和提高針刺療效具有重要意義。在實際針灸治療時，臨床針灸醫(yī)生并不都是“按圖索驥”地依據(jù)經(jīng)絡(luò)穴位掛圖機(jī)械定穴，而是基于“押手”的循、按、摸、切進(jìn)而精準(zhǔn)定位，一些學(xué)者將其稱為“二步定位法”[10]。這就提示臨床取穴不應(yīng)僅僅局限于教科書列舉的幾種方法，更應(yīng)利用“押手”在疾病診斷基礎(chǔ)上的特殊定位功能，這樣才能更充分地發(fā)揮針灸的治療效應(yīng)。

3 輔助得氣，提高療效

《靈樞·九針十二原》云：“為刺之要，氣至而有效?！薄夺樉拇蟪伞そ疳樫x》云：“氣速效速，氣遲效遲?！盵11]得氣是針刺效應(yīng)的基本要素之一，針刺療效的產(chǎn)生，除了準(zhǔn)確的取穴定位外，還與患者接受針刺后穴區(qū)產(chǎn)生的得氣感應(yīng)強(qiáng)弱、快慢、傳導(dǎo)、長久等有著密切的關(guān)系，這就要求針灸醫(yī)者的“刺手”與“押手”的協(xié)調(diào)配合，控制針刺得氣感應(yīng)的強(qiáng)弱快慢，更好地產(chǎn)生補(bǔ)虛瀉實效應(yīng)。一般認(rèn)為，對體質(zhì)健壯、氣血旺盛者，或患有急性疼痛、痿證、痹癥、偏癱者，宜采用較強(qiáng)得氣感以獲取良好療效；對于久病體弱、氣血虧虛者，或患有失眠、面肌痙攣者，則多采用較弱的得氣感。無論是輔助得氣感的產(chǎn)生，還是控制得氣的速遲強(qiáng)弱、循經(jīng)感傳，都有賴于“押手”在行針過程中的協(xié)助、調(diào)節(jié)、控制?！把菏帧痹谶M(jìn)針前重按所刺部位肌表，可令氣血宣散，起到氣行痛減、痛減神安之用，以助得氣[12]；亦可安撫患者，消除恐懼心理以安定心神[13]。若患者氣血虛弱，不易得氣，《難經(jīng)》又提到“按壓、彈努、爪切”等催氣之法，可見“押手”在促進(jìn)得氣中的重要作用。針灸名家鄭魁山老先生在行補(bǔ)瀉手法時強(qiáng)調(diào)，左手（押手）不能放松，行熱補(bǔ)法時，在針刺得氣后，左手（押手）加重壓力；行涼瀉法時，在針刺得氣后，左手（押手）減輕壓力[14]。補(bǔ)瀉注重以左手體會針下穴位經(jīng)氣的變化。在針刺風(fēng)池穴時，進(jìn)針前用左手拇指揣按定位，辨別肌肉的厚薄及孔隙的大小，以確定進(jìn)針點(diǎn)，并通過對風(fēng)池穴的按壓來激發(fā)經(jīng)氣，使進(jìn)針時易于得氣；進(jìn)針后注重雙手配合，通過“押手”感知針下的“氣至沖動”，抓準(zhǔn)時機(jī)，“刺手”再施以補(bǔ)瀉手法。同時通過對風(fēng)池穴下方進(jìn)行按壓，使用“關(guān)閉法”，并結(jié)合不同的進(jìn)針方向，使針感沿少陽經(jīng)、陽維脈、陽蹺脈等向眼、鼻、耳等部位感傳，用以治療頭面五官疾病，從而增加風(fēng)池穴的主治范圍和臨床療效[15]。

4 結(jié)語

針刺手法操作是針灸醫(yī)者的基本功，需要“刺手”與“押手”的協(xié)調(diào)配合，正如《靈樞·九針十二原》所說“右主推之，左持而御之”。但目前臨床所指的針刺手法則多指“刺手”的進(jìn)針、運(yùn)針、出針等過程的操作手法，往往忽視“押手”在針刺過程中的作用及相關(guān)的技能訓(xùn)練，這可能是造成臨床上針刺手法不夠系統(tǒng)不夠全面的原因?！峨y經(jīng)·七十八難》中“知為針者，信其左”[1]，特別強(qiáng)調(diào)“押手”在針刺過程中的作用，值得現(xiàn)代醫(yī)家重視。本文從“知為針者，信其左”的含義分析出發(fā)，對針刺“押手”在按穴觸診、揣穴定位、調(diào)控針刺得氣等方面的操作及應(yīng)用進(jìn)行探討，以期醫(yī)者重視“押手”的操作技能訓(xùn)練，更全面地掌握針刺手法基本功，以提升針灸臨床治療的層次和水平。