趙俊 許波 朱丹 陸為民 宋昌娟 趙旦婭 盧海霞

1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南京 210029 2.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院

膽系疾病，常見結(jié)石、感染、腫瘤，或膽囊切除后綜合征等，表現(xiàn)多樣，或黃疸，或疼痛，或發(fā)熱，或腹瀉。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進展，除手術(shù)等外科方式干預(yù)外，目前藥物治療主要集中在緩解疼痛、抗炎、改善消化不良癥狀等方面。膽系疾病在中醫(yī)理論中，其病證涵蓋“黃疸”“脅痛”等范疇，因情志不遂、飲食失宜、蟲石阻滯、外邪內(nèi)侵等因素所致，辨證內(nèi)涵豐富，常見肝郁氣滯、肝膽濕熱、肝郁脾虛、瘀血阻絡(luò)等證，中藥治療選方以柴胡疏肝散、小柴胡湯、大柴胡湯、龍膽瀉肝湯、血府逐瘀湯等為主。對于一些疑難病例，運用“六經(jīng)辨證”的思維指導(dǎo)臨床是現(xiàn)在的重要研究方向之一，諸多醫(yī)家各有所論。陸為民教授現(xiàn)任江蘇省中醫(yī)院主任中醫(yī)師、博士生導(dǎo)師，師承國醫(yī)大師徐景藩教授，傳承吳門醫(yī)派，熟諳經(jīng)典，善施經(jīng)方，擅治脾胃之病。筆者有幸隨師辨六經(jīng)、品藥性，恰逢以厥陰病論治膽系疾病案，陸師不吝解惑，現(xiàn)撰文分析如下，以供探討。

1 理論基礎(chǔ)

膽附于肝，與三焦同屬少陽，主疏泄，專決斷，調(diào)暢氣機及輸布津液，與三焦一同絡(luò)通臟腑，啟樞運陽，以為少陽樞機。若因情志不遂、飲食失節(jié)、蟲石阻滯、外感濕熱、久病勞損等因素導(dǎo)致樞機不利，氣滯不暢，日久或見血瘀，或可化火，耗傷津液，新血不生，可見脅痛、黃疸、腹瀉、發(fā)熱等，病情可由實轉(zhuǎn)虛，或最終至虛實夾雜之證。少陽膽為相火內(nèi)寄之所，若樞機不利，相火不能輸布各處，則與內(nèi)郁之膽氣相合，以成氣郁化火之勢，故其證以少陽論治，以通為要。此不僅僅是少陽膽腑之通暢，亦是少陽三焦之通暢，故多以“大柴胡湯”等方為要。

1.1 厥陰病特點 厥陰位于少陽之里，肝與心包同屬厥陰，厥陰病為半表半里虛寒之證。如《素問》中所言，厥陰乃兩陰之盡，一陽之生，其意為：病在太陰之時，其陽氣尚穩(wěn)，陰氣尚充；病至少陰之時，陽氣耗損，陰氣所傷；病至厥陰，則陰盡而陽生。厥陰乃陰陽順接之樞，此刻陰陽皆弱于常，且陰中有陽，若待陰盡而陽生之時，陰陽未順而厥熱勝復(fù)，則發(fā)為厥陰病。因為厥陰病發(fā)為陰陽順接之時，故《傷寒論》中所言“厥陰病，欲解時，從丑至卯上”，道破厥陰病癥狀發(fā)作的時間特征，丑至卯時乃陰陽交接、陰盡陽生之刻[1]。厥陰病的發(fā)作時間特點在其他學(xué)者研究中亦有論述[2-3]。

肝膽互為表里，厥陰少陽互為中見，聯(lián)系緊密，共主陰陽氣機升降出入，又共為相火輸布之樞，陰陽之氣由少陽樞由內(nèi)達外，亦由厥陰樞由外至內(nèi)。厥陰在臟合肝，少陽合膽，醫(yī)家多以厥陰治肝、少陽治膽，然少陽厥陰表里相互，是故厥陰病?，F(xiàn)少陽之標(biāo)，少陽病常蘊厥陰之本，究其本源在于相火，相火于內(nèi)為厥陰，于外則少陽。李士懋論厥陰之寒熱錯雜，是因肝中少陽之氣，春生未茂而易受戕伐，陽弱而致臟寒，然相火內(nèi)寄，郁而化熱，故錯綜之膽疾亦可從厥陰病角度論治。

1.2 烏梅丸特點《傷寒論》厥陰病篇中所著烏梅丸，古方醫(yī)家多施予蛔厥或下利之疾，現(xiàn)代醫(yī)家已將烏梅丸的應(yīng)用拓展至糖尿病、失眠、干燥綜合征等多類疾病[4-6]。烏梅丸配伍之妙，在于諸藥相合，配伍嚴(yán)謹(jǐn)，清中有補，溫中有澀。黃連、黃柏相合，瀉火解毒、清熱燥濕，是為清法，亦可火去而陰不復(fù)傷；干姜、附子、細(xì)辛、蜀椒、桂枝相伍，諸藥相合，是為溫法，溫腎暖脾、散寒止痛；當(dāng)歸、人參相合，是為補法，補益氣血以扶正氣；烏梅為君，取酸甘之性，是為澀法。四法相合，正如《金匱要略淺注》所論“味備酸甘焦苦，性兼調(diào)中補益”[7]，因其“可治厥陰，亦防少陽，更護陽明”，謂之全劑。醫(yī)家葉天士創(chuàng)“瀉木安土”之法，取烏梅丸為養(yǎng)肝之柔劑，瀉肝而不傷陰[8]，皆與仲景治肝之大法契合。國醫(yī)大師徐景藩教授認(rèn)為，肝脾相互為用，相互影響，若肝氣過于疏泄則中氣必虛，肝氣乘脾發(fā)為泄瀉；脾胃土虛，生化無力，肝血無以榮養(yǎng)，肝氣更難以收斂，故病程遷延，寒熱錯雜，虛實夾雜[9]，此時烏梅丸最宜。徐景藩教授曾以烏梅丸治療膽囊切除后的慢性腹瀉，收效頗豐。陸師在傳承徐老應(yīng)用烏梅丸治療膽囊切除術(shù)后腹瀉的基礎(chǔ)上，進一步嘗試將烏梅丸應(yīng)用在其他膽系疾病中，也取得一定的療效。

陸師認(rèn)為，應(yīng)用厥陰病主方“烏梅丸”可治療膽腑相關(guān)疾病，不局限于腹瀉或發(fā)熱等，多種病證均可使用。選擇使用烏梅丸時應(yīng)遵循“應(yīng)人、應(yīng)證、應(yīng)時”的原則?！皯?yīng)人”指患者為膽囊有疾者或膽囊已切除者，或痛、或吐、或久利、或發(fā)熱、或厥冷，其人多消瘦，臉色多黃，或青黃中浮紅；“應(yīng)證”指其符合寒熱錯雜、虛實相間的證型特點；“應(yīng)時”指厥陰病發(fā)作以癥狀夜間出現(xiàn)或加重為特點。若“人、證、時”符合烏梅丸的特點，酌情可予。

陸師在使用烏梅丸治療膽囊腫瘤之發(fā)熱時，提出膽囊癌發(fā)熱與常見膽囊炎之發(fā)熱不同，其膽腑之邪，病程遷延，久則夾瘀或夾痰，郁而發(fā)熱，耗氣傷陰，甚則牽扯他臟，其證虛實相間，寒熱錯雜，故治法不宜一味攻伐或過于補益，寒熱之間亦需平衡，故烏梅丸可酌情一試。

2 驗案舉隅

2.1 膽囊癌發(fā)熱 患者朱某，女，69歲，2018年12月7日初診。主訴：發(fā)熱7個月余。病史：7個月前患者出現(xiàn)發(fā)熱，時伴寒戰(zhàn)，乏力，脅部時而脹悶不適，納寐皆差，大便干結(jié)難下，小便正常。查上腹部核磁共振及胰膽管水成像示：膽囊癌術(shù)后，肝門部膽管局部明顯狹窄，肝內(nèi)膽管輕度擴張。期間予大柴胡湯加減處置，處方：柴胡20g，白芍30g，生軍10g，黃芩15g，法半夏10g，枳實、厚樸各10g，太子參、紅棗各15g，青蒿30g，雞內(nèi)金15g，金錢草15g，建曲15g，生甘草6g。然熱勢未解，后于6月20日行 “經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)+膽道支架植入術(shù)+膽管病灶活檢術(shù)”，術(shù)程順利，術(shù)后仍發(fā)熱。6月21日查血培養(yǎng)提示大腸埃希菌；6月24日膽管活檢病理提示：低分化腺癌。予亞胺培南抗感染治療，體溫逐漸降至正常。后患者行局部放療及口服化療治療。7月6日再次高熱，其后多次因發(fā)熱就醫(yī)，臨時口服退熱藥后可汗出熱退，但其后熱勢復(fù)起。12月再次因發(fā)熱入我院，發(fā)熱惡寒，夜間明顯，乏力及右脅疼痛較前加重，納寐差，大便干結(jié)難解，一周一次，小便正常，抗生素治療多日體溫?zé)o明顯下降?？滔拢荷嗉t，苔薄膩，脈滑數(shù)。中醫(yī)診斷：內(nèi)傷發(fā)熱，屬寒熱錯雜證。擬方烏梅丸合大柴胡湯加減，處方：烏梅50g，炒白芍30g，太子參30g，當(dāng)歸15g，桂枝10g，制附子（先煎）、干姜各6g，細(xì)辛、花椒各3g，黃連6g，黃芩15g，黃柏10g，柴胡30g，生軍15g，炒枳實、法半夏各15g，紅棗20g。水煎口服，早晚各服一次。服藥2劑后熱勢漸緩，疼痛及納寐排便皆改善，原方續(xù)用8劑后體溫逐漸正常，體溫正常5d后出院。出院后繼續(xù)服用該方，隨訪未再發(fā)熱，唯排便日行3～4次，質(zhì)溏。方中將生軍量減至6g，后排便基本正常。2019年1月3日再次低熱，未再服中藥，也未再住院，1月20日去世。

按語：此疾為膽囊癌術(shù)后復(fù)發(fā)，反復(fù)發(fā)熱數(shù)月，其病在肝膽，涉及脾腎。初辨為膽腑郁熱之證，欲內(nèi)瀉熱結(jié)，故先投大柴胡湯，而未能顯效。思量許久，此患肝膽術(shù)后戧伐，舊疾復(fù)燃，相火內(nèi)寄，肝陽羸弱，疏泄不當(dāng)而氣失調(diào)達；膽腑不通，郁則化熱，病程遷延；脾弱而濕盛，久或夾痰，或夾瘀，耗氣傷陰，再下陰寒之藥，其正難復(fù)。患者年邁病久，諸臟皆為所累，此為虛；膽腑舊疾復(fù)燃，不通為患，此為實。膽腑之邪，與陰和則寒，與陽和則熱，郁不出則厥。此熱乃陰陽不接，相火失濟，陽明不降，當(dāng)有厥陰之因[10]，是故單予大柴胡湯通里泄熱未果。此患膽疾確定，病程遷延，面黃形瘦，此“應(yīng)人”；此疾病位之深，虛實相間，寒熱并見，此為“應(yīng)證”；發(fā)熱反復(fù)，常夜間加重，此為“應(yīng)時”，由此中醫(yī)診斷為內(nèi)傷發(fā)熱，辨證屬寒熱錯雜證，故酌予烏梅丸合大柴胡湯主之。參考葉氏烏梅丸之意[8]，重用烏梅、白芍柔肝瀉肝，并防熱截肝陰；少輔附子、細(xì)辛、當(dāng)歸溫通氣血，又免其性過于溫燥；再配川椒，取其辛熱善閉之功，求溫補固封之意；另佐參、棗、半夏等健脾益氣以安脾土；連柏為伍，是免陰陽相格，水火不相入耳。服藥后熱勢漸退，然膏肓之疾，非湯藥所能及，醫(yī)者仁心，所盡之力，以求緩其所苦。

2.2 膽囊切除術(shù)后泄瀉 患者陳某，男，71歲，2019年11月29日初診。主訴：便溏間作3年，加重1個月。病史：患者行“膽囊切除術(shù)”后3年，術(shù)后常覺腹痛隱隱，噯氣不止，矢氣頻放，便溏，排便日行3～5次，納寐尚可。近1個月來癥狀較前反復(fù)，時有加重?？滔拢好嫔S，形體消瘦，舌質(zhì)淡紅，苔薄微膩，脈弦細(xì)。輔助檢查生化等未及明顯異常。中醫(yī)診斷：泄瀉，屬寒熱錯雜證。處方：烏梅20g，制附片（先煎）、桂枝各10g，黨參15g，細(xì)辛、川椒各3g，干姜6g，黃連5g，黃柏6g，炒當(dāng)歸、白芍各10g，藿香、木香炭各15g，防風(fēng)10g，炙甘草3g。共14劑，水煎，早晚分服。

2019年12月16日二診。服藥后排便頻次較前減少，日均2次，質(zhì)稍溏，腹痛減輕，腹脹仍有。予上方去白芍和甘草，加炒薏苡仁、麩炒白術(shù)各30g，陳皮10g。共14劑，水煎，早晚分服。其后隨訪，癥狀明顯改善。

按語：此患因膽囊術(shù)后，病程遷延，面黃形瘦，此“應(yīng)人”；肝氣疏泄太過，久而化熱，橫逆中焦，肝氣乘脾，升降運化失司，脾虛生濕，陰邪損及陽氣，久則脾陽不振，寒濕困脾，發(fā)為虛實錯雜、寒熱相間之證，此為“應(yīng)證”。故擬烏梅丸，予瀉木安土之法。酌情加木香炭行氣導(dǎo)滯、澀腸止瀉，亦可補中有行；防風(fēng)祛腸中之風(fēng)，風(fēng)停則響止；藿香醒脾而化濕，濕去瀉自止。二診之時，去白芍以減柔肝止痛之力，加陳皮、白術(shù)、薏苡仁以強培土之功。

2.3 膽囊切除術(shù)后噯氣口苦 患者王某，男，62歲，2020年5月15日初診。主訴：噯氣口苦2年余。病史：患者行“膽囊切除術(shù)”后2年，面黃形瘦，喜食生冷，常噯氣不止，時覺口苦，夜間至晨起時明顯，時有泛酸、腹脹不適，偶有脅痛，便溏，納少，寐可?？滔拢荷噘|(zhì)淡紅，苔薄白，脈略細(xì)。查生化等未及明顯異常，胃鏡提示反流性食管炎、慢性胃炎。中醫(yī)診斷：噯氣，辨證屬脾虛寒濕、肝胃郁熱之證。處方：烏梅20g，制附片（先煎）、桂枝各10g，太子參、茯苓各15g，細(xì)辛、川椒各3g，干姜6g，黃連3g，黃柏6g，當(dāng)歸10g，炙甘草3g。共7劑，水煎，早晚分服。

2020年5月23日復(fù)診。服藥后癥狀噯氣口苦明顯改善，脅痛不顯，食欲增加，但餐后仍有飽脹感，原方烏梅減至15g，附子、桂枝減為6g，加炒谷麥芽各30g。續(xù)用7劑后，諸癥明顯改善。

按語：此患膽腑術(shù)后，病程遷延，面黃形瘦，此“應(yīng)人”；其證為肝經(jīng)郁熱，膽汁隨肝氣上逆，又飲食不慎，進食生冷，傷及脾陽，是故有虛有實，有寒有熱，此“應(yīng)證”；夜間或晨起時加重，此“應(yīng)時”。酌予烏梅丸以清肝胃之熱、溫脾之寒。然久病之疾，亦不可急下猛劑，而宜緩圖，以平和之劑為宜。待癥稍緩，適時調(diào)整，減量桂附，恐其溫?zé)嶂跃糜脗?，?fù)加谷麥芽復(fù)脾胃之氣。

3 結(jié)語

結(jié)合前人對厥陰病的認(rèn)識和應(yīng)用烏梅丸的經(jīng)驗，陸師強調(diào)病機及辨證，病癥互參，以方測證，進一步拓展了烏梅丸的臨床用途。陸師認(rèn)為，對于寒熱錯雜之證，可不拘泥肝脾之病，將烏梅丸應(yīng)用于膽系疾病反復(fù)遷延不愈的患者，如膽囊切除術(shù)后膽汁反流性胃炎、膽囊切除術(shù)后腹瀉、膽囊癌發(fā)熱等。臨診之時，陸師強調(diào)“應(yīng)人、應(yīng)證、應(yīng)時”的原則。首先確定病位在膽，無論癥狀或痛、或吐、或久利、或發(fā)熱，病程遷延，形體消瘦，臉色多黃者，此為“應(yīng)人”；其證型符合寒熱錯雜、虛實相間的特點，此為“應(yīng)證”；發(fā)作以癥狀夜間出現(xiàn)或加重為特點，此為“應(yīng)時”。若“人、證、時”符合厥陰病的特點，酌情可予烏梅丸治療。重點需以辨別“人”與“證”為要，并非所有厥陰病均表現(xiàn)為夜間加重，故“應(yīng)時”若能符合最佳。陸師從厥陰病論治膽系疾病，合理和靈活地選用烏梅丸，為臨床上膽系疾病的治療提供了新的思路和指導(dǎo)。