李紹光 何紅英 張建政

肢體毀損傷多為車禍、機(jī)器碾壓等高能損傷所致，20 世紀(jì) 90 年代以前因技術(shù)和條件限制，截肢率較高。近年來(lái)，隨著顯微外科為基礎(chǔ)的創(chuàng)面修復(fù)與肢體功能重建技術(shù)的發(fā)展，很多以往需要截肢的肢體避免了截肢[1-2]。僅從治療技術(shù)來(lái)說(shuō)，目前對(duì)于大部分患者可以做到保證肢體的成活，但是從治療目的來(lái)說(shuō)選擇保肢絕不僅僅是要保留肢體，而要著眼于重建一個(gè)無(wú)痛、有功能且具有一定保護(hù)性感覺(jué)的肢體。因此，基于不同醫(yī)師立足點(diǎn)、經(jīng)驗(yàn)及教訓(xùn)的不同，對(duì)于嚴(yán)重肢體毀損傷是截肢還是保肢這一問(wèn)題，可謂仁者見(jiàn)仁，智者見(jiàn)智，答案也完全不一樣，成為困擾創(chuàng)傷骨科醫(yī)師的一個(gè)問(wèn)題。

對(duì)肢體毀損傷的概念還不夠清晰。通常將同一肢體的皮膚、血管、神經(jīng)、骨骼四種主要組織有 3 種或3 種以上損傷的嚴(yán)重肢體損傷定義為肢體毀損傷綜合征 （ mangled extremity syndrome，MES ）[3]。但是這幾種組織在決定肢體的成活及功能方面重要程度并不一致。就外科技術(shù)而言，目前可以手術(shù)重建的組織包括骨骼、皮膚和血管，神經(jīng)組織，但效果不佳，對(duì)缺損的肌肉組織尚不能重建，評(píng)估肢體損傷程度時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)考慮血管損傷范圍和嚴(yán)重程度。概念不清就會(huì)導(dǎo)致醫(yī)師在判斷上具有很強(qiáng)的主觀性，同時(shí)這類患者的傷情往往比較復(fù)雜，造成病例的選擇有很大差異，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行的臨床研究，結(jié)果偏差較大，結(jié)論也大相徑庭。比如有的文獻(xiàn)將肢體毀損傷界定為 Gustilo ⅢC 型四肢開(kāi)放骨折，有的則將 Gustilo ⅢB 型也納入研究范圍[4-6]。目前被廣泛引用的最好的高等級(jí)證據(jù)是于 1994 年由美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院 （ National Institutes of Health，NIH ） 資助，8 個(gè)一級(jí)創(chuàng)傷中心聯(lián)合開(kāi)展的下肢評(píng)估項(xiàng)目 （ lower extremity assessment project，LEAP ）[7]，其納入標(biāo)準(zhǔn)就包括：（ 1 ） 股骨以遠(yuǎn)行創(chuàng)傷性截肢；（ 2 ） Gustilo ⅢB 型、ⅢC 型及部分 ⅢA 型開(kāi)放性脛骨骨折；（ 3 ） 伴發(fā)股骨以遠(yuǎn)血管損傷；（ 4 ） 股骨以遠(yuǎn)發(fā)生嚴(yán)重軟組織損傷；（ 5 ） Gustilo Ⅲ 型開(kāi)放性 Pilon 骨折；（ 6 ） Gustilo ⅢB 型開(kāi)放性踝關(guān)節(jié)骨折；（ 7 ） 伴發(fā)脫套傷或神經(jīng)損傷的嚴(yán)重足部損傷。因此在將來(lái)的研究中，為了能夠獲得相對(duì)一致的臨床結(jié)論，方便形成共識(shí)和指南指導(dǎo)臨床選擇，需要學(xué)界對(duì)肢體毀損傷的概念做進(jìn)一步的規(guī)范，包括其內(nèi)涵和外延都做出明確的界定。

Hansen[8]于 1987 年首次提出肢體毀損傷是否應(yīng)當(dāng)保肢的疑問(wèn)，其焦點(diǎn)集中在以下幾個(gè)問(wèn)題：（ 1 ） 肢體毀損傷治療選擇保肢或截肢，哪個(gè)預(yù)后更好？（ 2 ） 有沒(méi)有適用于毀損肢體的評(píng)分系統(tǒng)來(lái)指導(dǎo)治療？（ 3 ） 如果伴發(fā)脛神經(jīng)損傷，是否應(yīng)當(dāng)放棄肢體重建？（ 4 ） 保肢或截肢，患者治療花費(fèi)有什么差別？（ 5 ） 哪些因素會(huì)影響患者的治療結(jié)果？下面針對(duì)這幾個(gè)問(wèn)題，結(jié)合最新進(jìn)展，展開(kāi)述評(píng)。

關(guān)于預(yù)后問(wèn)題：肢體毀損傷后選擇保肢或是截肢將影響患者余生，因此充分了解每種治療方案的預(yù)后對(duì)于指導(dǎo)患者做出正確的選擇至關(guān)重要。醫(yī)師從臨床經(jīng)驗(yàn)中很容易體會(huì)到保肢將會(huì)延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間，增加手術(shù)次數(shù)以及帶來(lái)相關(guān)并發(fā)癥，尤其是存活肢體的感染和骨折不愈合是延期截肢的主要原因。有時(shí)為了保肢還會(huì)引發(fā)更嚴(yán)重的全身并發(fā)癥，甚至威脅生命。這樣一些失敗的病例會(huì)給醫(yī)師留下非常深刻的印象和認(rèn)識(shí)：保肢需要接受長(zhǎng)時(shí)間的住院治療，在心理、生理及經(jīng)濟(jì)方面均需付出沉重代價(jià)[9-11]。但是也有很多很嚴(yán)重的病例，經(jīng)過(guò)治療后獲得了很好的功能恢復(fù)并重返工作崗位[12]。

LEAP 研究表明與截肢術(shù)相比，患者可在保留肢體的同時(shí)獲得與假肢相似的預(yù)后：肢體毀損傷后 2 年，截肢組和保肢重建組患者的功能無(wú)顯著差異，恢復(fù)工作的比例也相當(dāng)。有很多臨床研究證實(shí)無(wú)論是在近期（ 2 年以內(nèi) ）、中期 （ 4 年以內(nèi) ） 還是長(zhǎng)期 （ 超過(guò) 7 年 ） 結(jié)果來(lái)看，保肢和截肢的功能結(jié)果都是相當(dāng)?shù)腫11,13-16]。

從心理學(xué)角度考慮，患者更傾向于接受保肢治療。在受傷當(dāng)時(shí)，92% 的患者會(huì)進(jìn)行保肢的嘗試[17]。Akula 等[18]回顧現(xiàn)有針對(duì)下肢毀損傷行截肢與保肢的研究后，發(fā)現(xiàn)盡管保肢患者的肢體功能并不優(yōu)于截肢患者，但保肢患者的滿意度和心理層面的生存質(zhì)量高于截肢患者。保肢和截肢后精神障礙的發(fā)生率相當(dāng)[19]。

一般認(rèn)為，對(duì)毀損肢體進(jìn)行保肢和重建，將使患者面臨更長(zhǎng)的治療周期、更多的手術(shù)次數(shù)及更高的治療費(fèi)用，這是因?yàn)樽≡褐委熎陂g截肢造成的直接費(fèi)用明顯低于保肢治療。但是，LEAP 項(xiàng)目對(duì)保肢和截肢患者整體醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行統(tǒng)計(jì)后發(fā)現(xiàn)，當(dāng)考慮到工資損失、保險(xiǎn)賠償，終生使用假肢的費(fèi)用以及質(zhì)量調(diào)整壽命年（ quality-adjusted life years，QALYs ），保肢的花費(fèi)低于截肢的花費(fèi)；當(dāng)考慮住院花費(fèi)，住院時(shí)間以及住院康復(fù)時(shí)間，則保肢與截肢的花費(fèi)相當(dāng)[6]。隨著治療技術(shù)的進(jìn)步，保肢手術(shù)展現(xiàn)出更好的技術(shù)前景[12]。

關(guān)于評(píng)分系統(tǒng)問(wèn)題，目前還沒(méi)有特別準(zhǔn)確的評(píng)分系統(tǒng)能夠判斷肢體毀損傷的預(yù)后并指導(dǎo)治療，選擇保肢還是截肢，依然依靠臨床醫(yī)師個(gè)人經(jīng)驗(yàn)。盡管目前有一系列術(shù)前評(píng)估系統(tǒng)，如毀損肢體嚴(yán)重性評(píng)分 （ mangled extremity severity score，MESS ）、Hannover 骨折評(píng)分 （ Hannover fracture scale，HFS ）、毀損肢體綜合征指數(shù)（ mangled extremity syndrome index，MESI ）、預(yù)測(cè)保肢指數(shù) （ predictive salvage index，PSI ）、保肢指數(shù) （ extremity salvage index，LSI ）、神經(jīng)損傷、缺血、軟組織損傷、骨骼損傷、休克和年齡評(píng)分 （ nerve injury，ischemia，softe tissue injury，skeletal injury，shock，and age of patient score，NISSSA ） 等。但這些評(píng)分系統(tǒng)與療效的相關(guān)性不高[13-20]。LEAP 對(duì)臨床上應(yīng)用的一系列評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行回顧性分析后，并不建議將任何一種評(píng)分系統(tǒng)作為選擇截肢還是保肢的決定指標(biāo)[7]。Brown 等[21]關(guān)于在伊拉克與阿富汗戰(zhàn)爭(zhēng)中受傷的英國(guó)士兵的調(diào)查研究表明MESS 評(píng)分并不能幫助做截肢的決定。因此評(píng)分系統(tǒng)對(duì)治療方案的選擇制訂缺乏確切的指導(dǎo)意義，僅可作為醫(yī)師臨床判斷能力和經(jīng)驗(yàn)的補(bǔ)充。

關(guān)于脛神經(jīng)損傷問(wèn)題，在傳統(tǒng)觀念中，足底有沒(méi)有感覺(jué)是影響患肢預(yù)后的重要因素。脛神經(jīng)支配著小腿后側(cè)屈肌群和足底感覺(jué)，如果伴發(fā)脛神經(jīng)損傷是否應(yīng)當(dāng)放棄肢體重建？在 LEAP 研究中，足底感覺(jué)喪失患者保肢治療的預(yù)后不僅不比截肢治療的患者差，即使與那些足底感覺(jué)良好并采用保肢治療的患者相比，也沒(méi)有顯著性差異[7]。此外，半數(shù)受傷時(shí)足底感覺(jué)喪失的患者在傷后 2 年時(shí)足底感覺(jué)可以恢復(fù)[22]。這些研究結(jié)果表明脛神經(jīng)損傷或足底感覺(jué)缺失不能作為截肢的參考標(biāo)準(zhǔn)。

關(guān)于治療效果影響因素問(wèn)題，LEAP 研究表明，患者滿意程度主要與肢體功能、疼痛及沮喪心理等有關(guān)，而與肢體損傷程度、治療方法及患者人群特征等并無(wú)直接關(guān)系。缺乏教育、高齡、非高加索人種、貧窮、吸煙、有傷殘賠償糾紛、自信心低等是治療效果不良和恢復(fù)工作困難患者的主要特點(diǎn)[23]。在肢體毀損傷處理過(guò)程中，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)詳細(xì)了解患者，包括他們的職業(yè)、生理年齡、生活方式、社會(huì)關(guān)系、宗教信仰、經(jīng)濟(jì)狀況等，只有充分考慮到這些因素，才能制訂出真正適合患者的治療方案。在急診治療選擇時(shí)，患者對(duì)肢體損傷程度、預(yù)期治療效果等并不真正知情，最關(guān)心的往往是能否保留肢體，對(duì)保肢術(shù)后漫長(zhǎng)的重建和康復(fù)過(guò)程缺乏了解。醫(yī)師需要重視對(duì)患者的充分評(píng)估，與患者和家屬進(jìn)行反復(fù)、詳細(xì)的溝通交流，讓患者及家屬參與決策，決定治療方案[24-26]。

另外要強(qiáng)調(diào)的一點(diǎn)，在評(píng)估后將肢體毀損傷患者及時(shí)送到有處理能力且經(jīng)驗(yàn)豐富的團(tuán)隊(duì)進(jìn)行治療非常關(guān)鍵，因?yàn)樵缙诘恼_處理對(duì)于患者的預(yù)后至關(guān)重要。由于肢體毀損傷患者往往并存需在急診處理的復(fù)合傷，毀損肢體的保肢往往需要對(duì)血管、神經(jīng)、骨骼等多種組織進(jìn)行一期修復(fù)，這就要求醫(yī)院配備 24 h 待命的多學(xué)科治療團(tuán)隊(duì)，并且該團(tuán)隊(duì)要熟練掌握各種必備的肢體重建技術(shù)和處理全身復(fù)雜合并癥等情況的能力。因此，按照區(qū)域建立創(chuàng)傷救治網(wǎng)絡(luò)和分級(jí)救治體系快速轉(zhuǎn)運(yùn)非常必要。