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老年肱骨近端骨折的診治現(xiàn)狀與進展

2021-11-30 04:02司元龍馮康虎申建軍陳志偉張津陳海張亞楠趙興龍王冠德
中國骨與關節(jié)雜志 2021年12期
關鍵詞:異體腓骨肱骨

司元龍 馮康虎 申建軍 陳志偉 張津 陳海 張亞楠 趙興龍 王冠德

一、肱骨近端骨折 ( proximal humeral fractures,PHFs ) 的流行病學

PHFs 的流行病學研究對本病的預防以及在預測其患病率上至關重要。然而,關于 PHFs 的中遠期流行病學研究的相關報道較少[1]。據(jù)文獻報道,PHFs 的發(fā)病率占全身骨折的 4%~9%,與老齡化程度成正相關,呈逐年上升的趨勢,具有明顯的季節(jié)性變化,冬季高發(fā)[2-3]。在年齡 > 65 歲的老年人中,其發(fā)病率僅次于髖部及橈骨遠端骨折,是老年人中第三常見的骨折類型[4]。PHFs 的發(fā)病年齡呈雙峰分布,30 歲左右的青年和 60 歲以上的老年人[5],而老年人為發(fā)病的高危人群,這與老年人鈣量丟失、骨質疏松及低能量損傷等因素有關[6]。其中老年女性發(fā)病風險高于男性,比例為 2.4∶1[7]。隨著人口老年化的逐步進行,流行病學研究預測,在未來 30 年,PHFs 發(fā)病率可增至現(xiàn)在的 3 倍[8]。

二、PHFs 的臨床分型

PHFs 的臨床分型對于治療具有指導性的意義。目前最常用的分型是 Neer 或 AO 分型[9]。肱骨近端分為肱骨頭、大結節(jié)、小結節(jié)及肱骨干 4 個部分骨塊。1934 年,Codman 提出肱骨近端骨折是發(fā)生在 4 個主要骨塊之間的骨折,其描述了 16 個基本骨折類型,但該分型并未區(qū)分外科頸與解剖頸的骨折以及未說明骨折移位情況[10]。因此,Neer 于 1970 年在 Codman 分類基礎上提出經(jīng)典的肱骨近端骨折分型,其依據(jù)四部分骨折塊移位的數(shù)目、部位及骨折移位程度等提出四部分骨折概念和六型分類法,這是對肱骨近端骨折認識的第二次重大進展[11]。Neer 分型[8]是基于肱骨近端的一個或幾個節(jié)段的骨塊移位 > 1 cm或骨端成角 > 45° 為標準。Ⅰ 型包括肱骨近端一處或多處骨折,但骨折移位均 < 1 cm,骨端成角 < 45°,屬于輕度移位骨折,其骨折塊仍然與軟組織連接,稱為“一部分骨折”;Ⅱ 型屬于解剖頸骨折,骨折移位 > 1 cm 或骨端成角 > 45°,其骨折塊與其它三部分有明顯移位,稱為“二部分骨折”;Ⅲ 型屬于外科頸骨折,主要為骨干移位骨折 > 1 cm 或骨端成角 > 45°,其中若單一骨干發(fā)生移位,仍屬“二部分骨折”;如合并 1 個結節(jié)骨折,近端骨塊分為三部分,為“三部分骨折”;如合并 2 個結節(jié)骨折,肱骨近端骨塊分為四部分,則為“四部分骨折”;Ⅳ 型屬于肱骨大結節(jié)骨折,大結節(jié)移位 > 1 cm;Ⅴ 型屬于小結節(jié)移位骨折,移位 > 1 cm 或單純小結節(jié)撕脫性骨折;Ⅵ型屬于肱骨近端骨折合并關節(jié)脫位[12]。AO 分型是在原始Muller 分類的基礎上,確定了三種主要骨折類型,其中 A型骨折為關節(jié)外單骨折,B 型骨折為關節(jié)外雙骨折和 C 型骨折為關節(jié)內(nèi)且累積肱骨外科頸骨折[8]。但對于肱骨近端粉碎性骨折,Hertel 分類[10]是一種更可靠的分類系統(tǒng)。也有研究報道,Neer 和 AO 分類在 PHFs 中仍有不足之處,最重要的是在 Neer 分類中沒有內(nèi)翻和外翻的區(qū)分,在 AO分類中也沒有明確定義骨塊的移位程度[13]。

三、非手術治療

近年來,PHFs 的手術治療正在增加。但文獻報道,沒有證據(jù)顯示手術治療優(yōu)于非手術治療[14]。有研究表明,對于累及外科頸的 A2、A3 及 B1 型 PHFs 的患者,與鎖定鋼板治療比,非手術治療的老年患者有較高的機會恢復到運動前的獨立性水平[15]。Launonen 等[16]研究報道,Neer二部分移位骨折的老年人,手術治療與非手術治療的臨床療效無顯著差異,并強調對大多數(shù) Neer 二部分移位骨折的患者,手術治療不是很有益。相關學者就非手術治療Neer 二部分骨折 136 例、三部分骨折 158 例及四部分骨折97 例的老年患者進行長期隨訪,發(fā)現(xiàn)近 66% 的患者遠期功能預后良好,只有 10% 在日常生活中出現(xiàn)殘疾[17]。Rabi等[18]也研究了老年肱骨近端三、四部分骨折的患者,發(fā)現(xiàn)非手術與手術治療在短期和長期的功能上沒有顯著差異。因此,非手術治療也是老年 PHFs 的一種選擇,雖然不能獲得穩(wěn)定的骨折固定和早期功能活動,但它可以使肩關節(jié)功能滿意[19]。

四、鎖定鋼板內(nèi)固定

生物力學研究表明,鎖定鋼板已成為治療老年肱骨近端合并大結節(jié)移位骨折的金標準選擇,但其并發(fā)癥高達 49%,包括螺釘切出或把持力不足,肱骨頭內(nèi)翻畸形或缺血性壞死等并發(fā)癥[20-21]。老年人肱骨頭中的骨質幾乎為空,形似“蛋殼”征。研究發(fā)現(xiàn),骨量的丟失和內(nèi)側支撐不足是鎖定鋼板固定缺乏穩(wěn)定性的兩個最重要因素[22]。因此,有效重建內(nèi)側支撐可提高肱骨近端骨折內(nèi)固定的力學穩(wěn)定性,降低其并發(fā)癥[23]。目前,臨床最常用肱骨距螺釘、骨水泥填充、異體骨移植來增強內(nèi)側支撐[24]。尤其在Neer 四部分骨折、內(nèi)側壁粉碎性骨折、嚴重外翻和內(nèi)翻移位骨折中的使用價值更大[25]。

1. 肱骨距螺釘技術:肱骨近端內(nèi)側支撐又稱肱骨距,是指肱骨頭內(nèi)下方解剖頸至外科頸彎曲處的一段密骨質,具有支撐肱骨頭、防止其內(nèi)翻塌陷的作用[24]。生物力學發(fā)現(xiàn),充分的內(nèi)側支撐對于肱骨近端骨折鎖定鋼板內(nèi)固定的成功至關重要,而肱骨距是內(nèi)側支撐急需的一個重要固定點[26]。徐鵬等[27]報道,距螺釘可使肱骨頭獲得良好的內(nèi)側支撐,增強肱骨頭的穩(wěn)定性,有效降低肱骨頭內(nèi)翻、螺釘穿出等并發(fā)癥。肱骨距螺釘在內(nèi)側支撐上的重要性已被證實,但距螺釘?shù)淖罴盐恢萌圆幻鞔_,研究報道,距近端可量化閾值為 12 mm 或在肱骨頭底部 25% 范圍內(nèi),作為防止固定失敗的措施,因此較小的距螺釘距離和較小的距比率是避免固定失敗的必要條件[28]。Mehta 等[26]發(fā)現(xiàn),將螺釘固定在肱骨距遠側較固定在近側與中間更具有結構穩(wěn)定性。

2. 同種異體腓骨移植:對于內(nèi)側壁不完整的肱骨近端粉碎性骨折,鎖定鋼板聯(lián)合異體腓骨結構性植骨可提高鋼板螺釘固定系統(tǒng)的失效載荷,有效改善術后復位丟失和內(nèi)翻塌陷,減少術后并發(fā)癥。Walch 等[29]率先將異體骨移植物應用于肱骨外科頸骨折不愈合中。Gardner 在 2008年首次報道了同種異體腓骨移植在 PHFs 中的應用,他將6~8 cm 的一段異體腓骨置于肱骨近端髓腔內(nèi),并盡量推進內(nèi)側皮質,實現(xiàn)內(nèi)側支撐[24]。生物力學研究表明,同種異體腓骨植入通過將壓縮力傳遞到修復區(qū)域增加了破壞載荷和初始剛度[30]。當施加彎矩時,骨樁起著支柱的作用,它在軸和肱骨頭之間傳遞壓縮載荷,從而防止它們之間的相對運動。腓骨髓內(nèi)插入不僅重建了內(nèi)側柱,還具有髓內(nèi)固定的生物力學特性,同時也提高了螺釘 - 骨界面的應力及抵抗肩袖收縮所致的持續(xù)性內(nèi)翻應力。另外,腓骨植骨具有最終骨性融合的生物力學特點,并能改善骨質疏松患者肱骨近端骨量,長遠增加肱骨頭內(nèi)螺釘把持力及抗內(nèi)翻能力,從而有效預防肱骨頭內(nèi)翻、塌陷及螺釘切除等并發(fā)癥[31]。因此,同種異體腓骨的優(yōu)勢在于有效提供肱骨頭內(nèi)側區(qū)域,重建內(nèi)側柱,對抗肱骨頭的內(nèi)翻應力;填充骨缺損,提高骨量,使螺釘把持力更強。Chen 等[21]學者發(fā)現(xiàn),鎖定鋼板聯(lián)合同種異體腓骨移植治療 PHFs 在內(nèi)翻畸形、螺釘穿出、復位丟失 > 5 mm 的發(fā)生率明顯低于單純使用鎖定鋼板組。作者還發(fā)現(xiàn),鎖定鋼板聯(lián)合同種異體腓骨移植治療 Neer 四部分骨折在肩關節(jié)功能和并發(fā)癥上優(yōu)于半肩關節(jié)置換術[32]。韓巍等[33]回顧性研究了53 例 Neer 三部分和四部分的患者,其中移植組 36 例和人工肱骨頭置換組 17 例,末次隨訪時移植組的 UCLA 評分與 Constant-Murley 評分均高于置換組,但移植組 3 例出現(xiàn)肱骨頭壞死,患者自覺癥狀較輕,未行人工肱骨頭置換術。綜上,同種異體腓骨移植在肱骨近端粉碎性骨折中療效顯著,明顯降低術后并發(fā)癥,前景廣闊,值得進一步大量生物力學研究。

3. 骨水泥增強技術:近年來,聚甲基丙烯酸甲酯( polymethyl methacrylate,PMMA ) 在 PHFs 中得到了廣泛的應用,特別是在改善頭釘固定方面,具有良好的生物力學和臨床效果[34]。但研究發(fā)現(xiàn),PMMA 在生物反應方面表現(xiàn)最差,因為它不被宿主骨吸收,還可能存在與骨水泥相關的熱損傷[35]。與 PMMA 相比,磷酸鈣骨水泥 ( calcium phosphate cement,CPC ) 的主要優(yōu)點是被宿主骨完全吸收并被新的松質骨替代,具有良好的生物相容性、骨傳導性、固化溫度低和較低的機械故障率,成為骨質疏松性骨折的生物替代物。生物力學研究顯示[36],CPC 可顯著改善三葉草鋼板、角穩(wěn)定鋼板和克氏針固定三種方式的機械性能,有助于穩(wěn)定種植體與宿主松質骨之間的界面,并有助于克服骨質疏松對固定穩(wěn)定性的不利影響。Gradl 等[37]研究標本發(fā)現(xiàn),骨水泥增強標本比未增強標本能抵抗更高的載荷 [ ( 1936±609 ) Nvs.( 1373±590 ) N ]。也有研究報道,CPC 增強較單純鎖定鋼板治療 PHFs 可減少肱骨頭的沉降,顯著減少螺釘?shù)拇┩嘎蔥38]。

五、髓內(nèi)釘固定

經(jīng)過 40 年的發(fā)展,肱骨髓內(nèi)釘不再局限于治療簡單的肱骨外科頸骨折,而對于復雜肱骨近端骨折亦可使用,成為嚴重骨質疏松性骨折的理想固定物。生物力學研究顯示,相對于鎖定鋼板的偏心固定,髓內(nèi)釘?shù)闹行墓潭軌虻挚辜缧浜透街∪猱a(chǎn)生較大的內(nèi)翻力,可降低肱骨頭內(nèi)翻畸形、骨把持力不足及螺釘松動或切出等并發(fā)癥[4]。前兩代髓內(nèi)釘由于自身的缺陷 ( 缺乏安全的機械鎖定和彎曲的設計 ),出現(xiàn)較高的并發(fā)癥。而現(xiàn)代髓內(nèi)釘?shù)脑O計具有長度短,直徑小,設計平直,采用鎖定螺釘技術等優(yōu)勢,主要用于治療肱骨近端二、三部分骨折,而在四部分骨折的使用中存在爭議[39-40]。王宇等[41]報道,髓內(nèi)釘與鎖定鋼板治療肱骨近端二、三部分骨折,發(fā)現(xiàn)在肩關節(jié)功能、手術時間、術中出血量和住院時間上髓內(nèi)釘優(yōu)勢更明顯,若術后抗骨質疏松治療,肩關節(jié)功能更佳。研究報道,髓內(nèi)釘治療肱骨近端四部分骨折 40 例,其中 35 例獲長期隨訪,29 例愈合,平均絕對常數(shù)積分為 57.7 分,6 例出現(xiàn)完全性肱骨頭缺血性壞死,1 例出現(xiàn)深部感染[42]。

六、半肩關節(jié)置換術 ( hemi-arthroplasty,HA )

對于嚴重骨質疏松或極度粉碎的 Neer 三部分及四部分骨折,保頭治療會出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥,因此,HA 具有內(nèi)固定不可替代的優(yōu)勢。安慶等[43]研究了 HA 的老年肱骨近端 Neer 三、四部分骨折的患者,Constant-Murley 評分( 81.2±5.7 ) 分,肩關節(jié)平均活動:前屈上舉 ( 113±15 ) °,外展 ( 97±4 ) °,內(nèi)旋 ( 50±13 ) °,外旋 ( 39±12 ) °,后伸 ( 42±14 ) °,術后無神經(jīng)損傷、異位骨化及感染等并發(fā)癥。柴益民[44]研究了肱骨近端 HA 的遠期效果,末次隨訪采用 Neer 評分,優(yōu)良率達 83.0%,并發(fā)癥發(fā)生率為13.2%,返修率 7.2%,遠期效果良好。但 HA 治療老年復雜 PHFs 成功的關鍵因素在于大小結節(jié)的解剖復位、肩袖的修復、假體高度的準確放置及后旋角度的準確判斷[45]。

七、反向肩關節(jié)置換術 ( reverse total shoulder arthroplasty,RTSA )

RTSA 的流行源于它在繼發(fā)袖帶撕裂性關節(jié)病中的成功應用[46]。研究報道,近 10 年間 65 歲以上的患者,HA越來越少,而 RTSA 卻越來越多[47]。2009~2016 年期間,RTSA 應用率從 4.5% 上升到 67.4%,在 2015 年 RTSA 的利用率首次超過 HA。與 HA 比,RTSA 的不良事件更少,臨床療效評分也更好,并且 RTSA 的優(yōu)勢在于幾乎不依賴于大結節(jié)是否愈合及肩袖功能是否正常[48-49],是治療三、四部分骨折的首選方法[50]。但值得注意的是當大結節(jié)復位與重建時,在主動前舉和內(nèi)外旋轉方面有顯著優(yōu)勢,還可降低繼發(fā)性并發(fā)癥[51]。

綜上所述,PHFs 已是嚴重危害老年人群健康的疾病,隨著世界人口老齡化的來臨,其發(fā)病率呈逐年上升趨勢,給家庭和社會帶來沉重負擔,其防治措施及最佳治療手段已成臨床研究重點。PHFs 的治療方法較多,但治療尚無統(tǒng)一標準。因此,PHFs 最佳治療方式的研究有重要意義,不僅可以改善患者生活質量,還可減輕經(jīng)濟負擔,未來可期,有待對其進一步的深入研究。

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