孫金堂 樊強(qiáng) 俞秀茂 魏見偉

1983 年 Offierski 等[1]首次提出髖 - 腰綜合征 （ hipspine syndrome，HSS ） 這一概念，指的是髖關(guān)節(jié)的骨關(guān)節(jié)炎引起脊柱矢狀位失平衡，造成患者搖擺步態(tài)，并進(jìn)一步引起腰痛癥狀，其主要描述髖關(guān)節(jié)病理改變對脊柱矢狀位排列的影響。隨著社會(huì)人口老齡化，診斷為 HSS 的病例逐年增加，有文獻(xiàn)報(bào)道近 12 年來確診為 HSS 的患者增加了293%[2]。外科治療的主要方案是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù) （ total hip arthroplasty，THA ） 和腰椎融合術(shù)，統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)約有 40% 的患者首先接受了 THA。近年來，已有較多關(guān)于 HSS 病理基礎(chǔ)與生物力學(xué)機(jī)制方面的研究，系統(tǒng)探討其具體的發(fā)病機(jī)制，HSS 的概念和觀點(diǎn)也有了新的變化，關(guān)于其發(fā)病機(jī)制方面的系列新觀點(diǎn)的提出如 Steindler 定義的閉合動(dòng)力環(huán)的概念和功能性髖臼定位 （ functional acetabular orientation ）等[3]，則進(jìn)一步加深了對其致病機(jī)制的認(rèn)識和理解。但是，目前有關(guān) HSS 的具體發(fā)病機(jī)制、治療措施、治療的順序及髖關(guān)節(jié)和腰椎術(shù)后相互影響等方面卻仍不十分明確[4]?，F(xiàn)對 HSS 的治療策略方面相關(guān)內(nèi)容綜述如下。

一、HSS 概念的演變

脊柱與髖關(guān)節(jié)之間相互關(guān)聯(lián)，互相影響，骨盆則是連接脊柱與髖關(guān)節(jié)的重要結(jié)構(gòu)。Offierski 最初提出 HSS的概念，描述的是髖關(guān)節(jié)病理改變對脊柱矢狀位排列的影響。有別于 HSS，對其它因?yàn)榧怪∽儗?dǎo)致髖關(guān)節(jié)發(fā)生繼發(fā)性改變的疾患則命名為腰 - 髖綜合征 （ spine-hip syndrome，SHS ）[5]，兩者同屬于脊柱 - 髖關(guān)節(jié)關(guān)系 （ spinehip relation，SHR ） 這一概念的范疇[6]。臨床上由于疾病的復(fù)雜性，部分患者很難確定其原發(fā)部位是來自腰椎還是髖關(guān)節(jié)，所以國內(nèi)統(tǒng)一將這類病變命名為 HSS，筆者亦沿用這一傳統(tǒng)觀點(diǎn)，將兩種情況統(tǒng)稱為 HSS，僅在分類時(shí)按兩種命名單獨(dú)進(jìn)行分類，區(qū)別對待。

二、分類

1. HSS：Offierski 按照臨床表現(xiàn)或病因?qū)?HSS 分為4 種類型：（ 1 ） 簡單型：指髖關(guān)節(jié)和腰椎均存在病理改變，但僅有一處引起臨床癥狀，此型臨床癥狀的解剖部位與病因非常明確；（ 2 ） 繼發(fā)型：髖關(guān)節(jié)和腰椎的病理學(xué)改變之間相互關(guān)聯(lián)，臨床表現(xiàn)兩者相互影響，此種類型較為常見；（ 3 ） 復(fù)雜型：髖關(guān)節(jié)和腰椎都存在病理改變，臨床癥狀、病因不明確，需要進(jìn)行如選擇性神經(jīng)阻滯或關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射等方法進(jìn)一步明確；（ 4 ） 未分類型：指對疼痛的來源無法確診。根據(jù)上述分型可知 Offierski 考慮到了病變最初來源的問題，但沒有具體提出 SHS 這一概念。

2. SHS：主要分為兩種類型。Ⅰ 型是由于軀干肌肉組織不平衡導(dǎo)致繼發(fā)關(guān)節(jié)功能障礙，這種類型之前被稱作下交叉綜合征 （ lower crossed syndrome，LCS ），多見于青年群體，此型患者坐位時(shí)骨盆無法完成足夠后傾，導(dǎo)致股骨頭過度包裹及股骨近端與髖臼間發(fā)生前方撞擊，髖關(guān)節(jié)盂唇和關(guān)節(jié)軟骨退變，引起髖關(guān)節(jié)慢性疼痛，最終發(fā)展為髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎[7-8]。Ⅱ 型主要是由于脊柱退行性改變?nèi)缱甸g盤退變性疾病或骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折所致，多見于老年患者，由于退變過程中腰椎前凸進(jìn)行性丟失及骨盆后傾逐漸加大，導(dǎo)致脊柱矢狀面失衡，初期可通過髖關(guān)節(jié)過伸進(jìn)行代償，代償失效后逐漸發(fā)生股骨頭前方覆蓋不全及股骨近端與髖臼間發(fā)生后方撞擊，最終導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)的骨關(guān)節(jié)炎[9]。

上述分型對于臨床工作具有一定的指導(dǎo)意義。腰痛患者常合并下肢疼痛麻木等癥狀，往往由于過度關(guān)注腰椎病變而忽視髖關(guān)節(jié)疾患造成誤診或漏診，實(shí)際上因腰痛等癥狀就診最終診斷為髖部疾患的患者不在少數(shù)[10]。其中部分患者一直接受腰部治療而癥狀始終無法緩解，甚至病情延誤癥狀逐漸加重[11]。分析其原因，一是由于腰椎和髖關(guān)節(jié)解剖位置毗鄰，兩個(gè)部位退行性改變常合并存在；其次，腰椎和髖關(guān)節(jié)病理改變所產(chǎn)生的癥狀相似，甚至互相重疊掩蓋，病史詢問不仔細(xì)、查體不細(xì)致以及對臨床癥狀的思維定式等原因，很容易引起誤診或漏診[12]。因此，對于臨床表現(xiàn)不典型的腰痛、下肢疼痛麻木或步態(tài)異常的患者，需提高警惕，仔細(xì)鑒別。

三、鑒別診斷

臨床診斷 HSS 需要排除其它能夠引起腰痛或下肢痛的疾病。常見需要鑒別的腰椎疾病包括腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫、脊柱骨折、脊柱原發(fā)或轉(zhuǎn)移性腫瘤、脊柱感染等[4]。常見髖關(guān)節(jié)病變包括髖臼發(fā)育不良、股骨頭壞死、滑囊炎、股骨髖臼撞擊征、髂脛束綜合征、髖關(guān)節(jié)骨折、Paget 病以及髖周神經(jīng)病變?nèi)缟彻缮窠?jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)或坐骨神經(jīng)病變引起的下肢疼痛或感覺異常[10]。骶骨病變?nèi)琪竟枪钦?、骶骨腫瘤等也會(huì)引起腰骶部疼痛或下肢放射痛。對于同時(shí)存在脊柱與髖關(guān)節(jié)病變的患者，需結(jié)合患者主訴、具體臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查，分析可能的代償機(jī)制，結(jié)合上述 HSS 或 SHS 分型進(jìn)行鑒別[12]。

四、不同類型 HSS 的治療方式

1. 簡單型 HSS 的治療：此種類型治療相對比較簡單，僅通過詢問病史和體格檢查即可明確診斷。該型患者僅在影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腰椎退行性改變，沒有明顯的腰椎退變導(dǎo)致的臨床癥狀，只需對髖部疾患進(jìn)行治療[13]。

2. 繼發(fā)型 HSS 的治療：患者同時(shí)存在髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎和腰痛，癥狀之間相互影響。從生物力學(xué)系統(tǒng)來說，腰椎、髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)為一個(gè)生物力學(xué)單位的整體，相互之間聯(lián)系緊密。人體可通過調(diào)整脊柱、髖膝關(guān)節(jié)配合肌肉、韌帶等軟組織使軀體以最小的能量消耗保持力學(xué)平衡。這符合 Dubousset 教授提出的經(jīng)濟(jì)圓錐的概念[14]。

對于此型髖關(guān)節(jié)和腰椎疾患治療的先后順序，以及接受髖關(guān)節(jié)手術(shù) （ 主要是 THA ） 和腰椎融合術(shù)是否會(huì)增加髖關(guān)節(jié)脫位和其它髖關(guān)節(jié)相關(guān)的并發(fā)癥，目前仍存在較大分歧[15-16]。

3. 復(fù)雜型 HSS 的治療：腰椎椎管狹窄癥、神經(jīng)源性間歇性跛行及下肢的根性放射痛等癥狀可能與下肢髖膝關(guān)節(jié)痛等病變合并存在，這就導(dǎo)致了癥狀來源的不確定性，同時(shí)單一的治療方法很難解決所有的問題[17-18]。因此，術(shù)前應(yīng)充分評估，仔細(xì)查體，盡可能明確引起癥狀的主要原因。髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎常會(huì)導(dǎo)致患者腹股溝區(qū)、臀部及下肢疼痛，甚至出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)周圍的疼痛，以及合并存在步態(tài)異常、腰痛、腰椎矢狀位序列改變等[19]。Rivière 等[20]通過研究發(fā)現(xiàn)，存在腹股溝區(qū)或下肢疼痛以及髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋活動(dòng)受限時(shí)往往提示存在原發(fā)性髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，且髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋時(shí)誘發(fā)腹股溝區(qū)疼痛對診斷髖關(guān)節(jié)病理改變具有很高的敏感性和特異性。腰椎病變?nèi)缪底倒塥M窄癥或腰椎間盤突出癥等引起的臨床癥狀則多有其特殊表現(xiàn)。如腰椎椎管狹窄癥典型的臨床表現(xiàn)為活動(dòng)后出現(xiàn)神經(jīng)源性間歇性跛行，并伴有腰部及下肢的疼痛，坐位休息后癥狀可緩解，而臨床查體時(shí)往往無明顯陽性體征。腰椎間盤突出癥則多有典型的神經(jīng)定位體征，除 L1或 L2節(jié)段出現(xiàn)極外側(cè)椎間盤突出外，腰椎間盤突出癥很少引起腹股溝區(qū)的疼痛。

五、HSS 治療順序的選擇

對于 HSS 患者，腰椎手術(shù)所采用的方案多為融合手術(shù)，而髖部病變則采用關(guān)節(jié)置換術(shù)。目前觀點(diǎn)比較一致的是 HSS 患者術(shù)后并發(fā)癥如脫位、感染等的發(fā)生率會(huì)明顯增加[21-23]。但是關(guān)于 HSS 患者手術(shù)治療的先后順序，目前還存在較多爭議[24-26]。多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為之前做過腰椎融合手術(shù)的患者如果再進(jìn)行 THA 會(huì)明顯增加髖關(guān)節(jié)脫位或翻修的風(fēng)險(xiǎn)。Bedard 等[27]報(bào)道髖關(guān)節(jié)脫位的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá) 20%，Perfetti 等[28]則報(bào)道與之前未接受過腰椎融合手術(shù)的患者相比，其脫位和翻修的發(fā)生概率分別增加 7 倍和 4 倍。Sing 等[29]進(jìn)行 2 年隨訪，也得出類似結(jié)論。因此上述研究報(bào)道建議 HSS 患者應(yīng)先行髖關(guān)節(jié)手術(shù)。

另外一些研究則持有相反的觀點(diǎn)，并建議首先進(jìn)行腰椎手術(shù)。Yang 等[30]應(yīng)用相關(guān)數(shù)據(jù)庫研究自 2007～2017 年共計(jì) 85 595 例接受 THA 的患者資料信息，其中 0.7% 的病例存在腰椎融合手術(shù)病史。在篩選出的診斷為 HSS 的病例中，1.6% 的患者先接受 THA，后續(xù)行腰椎融合手術(shù)，2.4% 的患者則為腰椎融合術(shù)之后接受 THA，結(jié)果發(fā)現(xiàn)先行 THA 再接受腰椎融合手術(shù)患者的術(shù)后脫位、假體感染及翻修風(fēng)險(xiǎn)明顯高于先治療腰椎的患者。Diebo 等[31]對49 920 例接受 THA 的病例進(jìn)行回顧性研究，并按照后續(xù)有無進(jìn)行腰椎手術(shù)及短節(jié)段腰椎融合還是長節(jié)段融合將所有病例分為 3 組，統(tǒng)計(jì)研究后發(fā)現(xiàn)腰椎短節(jié)段和長節(jié)段融合會(huì)增加髖關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生率，接受過 THA 及腰椎手術(shù)的病例會(huì)增加 THA 的翻修率。同時(shí)，腰椎融合術(shù)、融合節(jié)段長短與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率之間存在相關(guān)性，但與對側(cè)THA 之間不存在相關(guān)性。

六、HSS 的發(fā)病機(jī)制

目前，多通過生物力學(xué)機(jī)制以及髖臼與脊柱 - 骨盆參數(shù)的動(dòng)力學(xué)等方面解釋上述結(jié)果。從生物力學(xué)系統(tǒng)來說，腰椎、髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)是一個(gè)生物力學(xué)單位的整體，相互之間關(guān)系密切，Steindler 將此定義為閉合動(dòng)力環(huán)，骨與關(guān)節(jié)間的力學(xué)活動(dòng)影響著各種力量負(fù)荷的分布，此系統(tǒng)內(nèi)部位之間相互聯(lián)系、相互影響、關(guān)系緊密[32]。而機(jī)體作為一個(gè)整體遵循 Dubousset 的經(jīng)濟(jì)圓錐原則，當(dāng)機(jī)體局部發(fā)生變化時(shí)，則需要調(diào)整機(jī)體其它節(jié)段或部位來改變力線并重新建立平衡狀態(tài)。而脊柱 - 骨盆矢狀面平衡的代償機(jī)制非常復(fù)雜，其基本方法是通過使相鄰節(jié)段的過伸或過屈來抵消整體的前傾或后傾[33]。在腰椎退變患者可出現(xiàn)明顯的腰椎前凸丟失甚至出現(xiàn)后凸畸形，發(fā)生代償時(shí)在脊柱方面則會(huì)相應(yīng)地降低胸椎的后凸，骨盆方面則通過使骨盆后傾達(dá)到代償?shù)哪康?，?yán)重退變患者還可以通過伸髖、屈膝和踝關(guān)節(jié)背伸來進(jìn)一步代償[34]。在髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者，髖關(guān)節(jié)的屈曲、過伸甚至外展內(nèi)旋等均會(huì)發(fā)生改變，且腰椎前凸和骶骨傾斜角度會(huì)增加，此時(shí)可通過骨盆后旋、降低腰椎前凸、過伸胸腰椎及降低胸椎后凸來取得代償[35]。

通過代償機(jī)制機(jī)體暫時(shí)達(dá)到一種新的平衡，而隨著HSS 的發(fā)生發(fā)展，代償?shù)慕Y(jié)果反而加重了鄰近單元的負(fù)荷，從而加速其退變，最終引起繼發(fā)性病理改變[36]。比如髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者出現(xiàn)屈髖屈膝，為恢復(fù)機(jī)體矢狀位平衡，會(huì)發(fā)生骨盆后傾增加和腰椎前凸減小的代償性變化，在這一代償過程中由于伴隨力學(xué)改變，反而會(huì)加速髖關(guān)節(jié)炎和腰椎退變的進(jìn)展[37]。腰椎管狹窄癥患者引起繼發(fā)性髖關(guān)節(jié)炎，在代償?shù)暮笃趨⑴c維持脊柱代償?shù)募∪庀到y(tǒng)也會(huì)承擔(dān)額外的負(fù)荷，肌肉系統(tǒng)長期代償而產(chǎn)生勞損，反而加劇了腰痛癥狀，繼而加速髖關(guān)節(jié)炎的發(fā)展，最終進(jìn)入髖 -腰相互影響的惡性循環(huán)[38]。

目前研究較多的是腰椎病變對于髖關(guān)節(jié) THA 術(shù)后脫位的影響。腰椎融合術(shù)是初次進(jìn)行 THA 術(shù)后發(fā)生髖關(guān)節(jié)脫位的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素[39-40]。HSS 患者由于腰椎病變或融合手術(shù)等導(dǎo)致脊柱活動(dòng)度發(fā)生變化，進(jìn)而影響脊柱矢狀面排列與平衡，最終會(huì)引起髖關(guān)節(jié)發(fā)生脫位[41-42]。發(fā)生的具體機(jī)制為：腰椎椎間盤退變、關(guān)節(jié)突增生等導(dǎo)致脊柱 - 骨盆剛度發(fā)生改變，坐立活動(dòng)時(shí)會(huì)引起髖關(guān)節(jié)股骨側(cè)屈伸活動(dòng)代償性增加，繼而增加了股骨柄與髖臼杯邊緣發(fā)生撞擊的風(fēng)險(xiǎn)[43-44]。眾所周知，髖關(guān)節(jié)假體周圍撞擊是引起脫位最主要的機(jī)制。Bernstein 等[45]通過對比研究既往單純腰痛與接受過腰椎融合手術(shù)患者的動(dòng)力位 X 線片，發(fā)現(xiàn)腰椎融合術(shù)，特別 L5～S1節(jié)段的融合，會(huì)影響脊柱屈伸活動(dòng)度及骨盆的活動(dòng)度，使髖臼角發(fā)生代償性后傾增加，從而增加了撞擊的風(fēng)險(xiǎn)，這與 Esposito 等[46]及 Nam 等[47]研究結(jié)果相符合。Lee 等[48]研究發(fā)現(xiàn)脊柱矢狀面序列的變化特別是腰椎融合術(shù)后會(huì)影響骨盆前后傾和髖臼對股骨頭的覆蓋率，進(jìn)而引起骨盆下肢力線的改變，最終增加了 THA 患者脫位的風(fēng)險(xiǎn)，因此對于 HSS 患者，如果需接受 THA，必須考慮到脊柱骨盆關(guān)系及腰椎融合術(shù)對脊柱骨盆參數(shù)的影響，認(rèn)真設(shè)計(jì)髖臼假體放置的角度與位置，盡可能減少術(shù)后發(fā)生脫位的概率。

綜上所述，HSS 在人群中的發(fā)病率越來越高，應(yīng)當(dāng)引起臨床醫(yī)師的廣泛重視?；谏锪W(xué)和病理形態(tài)學(xué)改變的深入研究對于理解 HSS 的發(fā)病機(jī)制，指導(dǎo) HSS 的臨床治療具有重要的意義。對此綜合征的認(rèn)識和了解也有助于在臨床工作中對腰椎和髖部疾病做出更好更全面的診斷和治療。