劉群，劉杰

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250012；2.錫林郭勒盟蒙醫(yī)醫(yī)院藥劑科，內(nèi)蒙古自治區(qū) 錫林郭勒 026000)

1 病歷資料

患者男，27歲，既往體健，因騎摩托車(chē)摔傷后胸痛、胸悶、右側(cè)肢體活動(dòng)受限于5月17日急診入院。入院后診斷為：肋骨骨折(右1～11)，雙側(cè)肺挫傷，雙側(cè)胸腔積液，肱骨干骨折(右)，髕骨骨折(右)，脛腓骨骨折(右)。18日全麻下行肋骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，麻醉后吸痰可見(jiàn)血性黏痰，中等量，手術(shù)過(guò)程順利，主因“創(chuàng)傷大、肺挫傷嚴(yán)重”轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)繼續(xù)治療。

在ICU內(nèi)給予呼吸機(jī)機(jī)械通氣，SIMV模式，給予抗感染(頭孢替安)、祛痰(氨溴索)、抗炎(注射用甲潑尼龍)、止痛(咪達(dá)唑侖+枸櫞酸芬太尼)等對(duì)癥支持治療。5月19日查體，患者腹部平坦，腸鳴音活躍。5月20日查體發(fā)現(xiàn)腹部膨隆，腹脹，已下胃管，鼻飼給予少量糖鹽水。復(fù)查腹部B超排除腹部遲發(fā)傷，大便球桿比為1∶3，血鉀顯示為3.48 mmol·L-1，予靜脈補(bǔ)鉀治療，停用枸櫞酸芬太尼，改為右美托咪定鎮(zhèn)痛治療，胃管給予枸櫞酸莫沙比利片 5 mg tid，復(fù)合維生素B片 2片 tid，雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊 630 mg bid，地衣芽孢桿菌活菌膠囊 500 mg tid。5月21日患者腹脹情況未好轉(zhuǎn)，存在明顯胃排空障礙，加用鹽酸甲氧氯普胺注射液 10 mg，qd，肌注，復(fù)查血鉀為3.82 mmol·L-1。5月22日，患者氧合較前好轉(zhuǎn)，胃管鼻飼給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑，胃殘余約220 mL，口中可見(jiàn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑樣液體?？紤]喂養(yǎng)失敗，予以暫停，夾閉胃管。在上述改善胃排空治療基礎(chǔ)上，藥師建議抗感染治療方案中加用注射用乳糖酸阿奇霉素 500 mg+5%葡萄糖注射液250 mL，靜脈滴注。用藥當(dāng)天夜間患者腹脹明顯減輕，當(dāng)天夜間給予少量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)順利。5月23日，給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)順利，定時(shí)回抽無(wú)殘余無(wú)返流，提示患者胃腸功能有一定恢復(fù)。2 d后患者已順利脫機(jī)拔管，可自主進(jìn)食，腹部平坦，腹壁柔軟，腸鳴音2～3次/分，遂停用阿奇霉素，轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)治療。

2 討論

大多數(shù)ICU危重癥患者都會(huì)遇到胃腸動(dòng)力紊亂，可導(dǎo)致嘔吐、腹瀉、腹腔壓力增高、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)失敗、腸道菌群移位等，其中大約63%的患者可能不得不終止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療[1]。該患者車(chē)禍后多器官受傷嚴(yán)重，手術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU治療，病情危重，在ICU治療期間出現(xiàn)胃排空障礙，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)失敗。

2.1 胃排空障礙的原因及治療方案 患者腹部B超雖已排除腹部遲發(fā)傷，但因其存在嚴(yán)重創(chuàng)傷，重大手術(shù)后，該狀態(tài)下患者體內(nèi)兒茶酚胺、NO等多種神經(jīng)遞質(zhì)分泌發(fā)生變化，神經(jīng)遞質(zhì)的變化可通過(guò)不同的調(diào)節(jié)通路影響胃腸道動(dòng)力；患者出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，低鉀血癥可導(dǎo)致腹脹、嘔吐等；手術(shù)及術(shù)后使用芬太尼注射液鎮(zhèn)痛，該藥物為阿片類(lèi)藥物激動(dòng)劑，與胃腸道受體結(jié)合后會(huì)抑制胃腸道蠕動(dòng)、減少胃排空。這些因素都可能會(huì)引起或加重患者胃腸動(dòng)力紊亂，導(dǎo)致該患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)失敗。

上述原因分析可看出，重癥患者胃排空障礙受多方面影響，其治療上一方面需積極治療原發(fā)病，糾正電解質(zhì)紊亂，改善胃腸道血流灌注，選擇合適的藥物，避免使用抑制胃腸道動(dòng)力的藥物，另一方面則是選擇促胃腸動(dòng)力藥物治療[2]。常用的促胃腸動(dòng)力藥物有多巴胺受體阻滯劑(如甲氧氯普胺)、5-羥色胺受體激動(dòng)劑(如莫沙必利)和胃動(dòng)素受體激動(dòng)劑，其中紅霉素為臨床常用的胃動(dòng)素受體激動(dòng)劑，通過(guò)激動(dòng)胃動(dòng)素受體，發(fā)揮胃動(dòng)素樣作用，促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng)，但國(guó)內(nèi)尚未批準(zhǔn)將其作為促動(dòng)力藥的臨床適應(yīng)證的應(yīng)用[3]。

2.2 患者治療方案的調(diào)整及監(jiān)護(hù) 患者入院后立即手術(shù)處理車(chē)禍傷，術(shù)后積極補(bǔ)液、抗炎等治療，出現(xiàn)胃排空障礙后，針對(duì)可能原因一一處理，給予靜脈補(bǔ)鉀、停用芬太尼注射液。同時(shí)用莫沙必利增加胃動(dòng)力，活菌制劑調(diào)節(jié)菌群失調(diào)，但效果不佳?？紤]到莫沙必利口服吸收差，生物利用度低，聯(lián)合注射用甲氧氯普胺促進(jìn)胃排空，并均未達(dá)到理想效果，22日出現(xiàn)胃腔殘留220 mL，提示腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)失敗。

紅霉素作為促胃腸道動(dòng)力藥雖屬于超說(shuō)明書(shū)用藥，但在臨床上已得到了廣泛的應(yīng)用。亦有研究比較紅霉素和甲氧氯普胺治療ICU患者腸內(nèi)喂養(yǎng)失敗的效果，結(jié)果顯示對(duì)于危重患者喂養(yǎng)失敗者，紅霉素的促胃排空效果明顯比甲氧氯普胺好，而單用紅霉素或甲氧氯普胺失敗者，聯(lián)合使用紅霉素和甲氧氯普胺的補(bǔ)救治療效果更佳[4-5]。醫(yī)師考慮加用紅霉素聯(lián)合促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng)。但醫(yī)院目前無(wú)可用紅霉素制劑，臨床藥師建議選用同為大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)的阿奇霉素。阿奇霉素結(jié)構(gòu)與紅霉素相似，體外實(shí)驗(yàn)證實(shí)[6]，治療濃度下阿奇霉素能夠激活人重組胃動(dòng)素受體，促進(jìn)乙酰膽堿釋放；程志強(qiáng)等[7]報(bào)道1例滴注阿奇霉素成功改善術(shù)后胃癱的病例；Larson等[8]發(fā)現(xiàn)，在促進(jìn)胃輕癱患者胃排空方面，阿奇霉素與紅霉素療效相同，且阿奇霉素的耐受性更好，不良反應(yīng)少。

雖然阿奇霉素臨床應(yīng)用安全性較高，但也存在引起心室復(fù)極化和QT間期延長(zhǎng)，有發(fā)生心律失常和尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速的風(fēng)險(xiǎn)[9]?；颊咴委煼桨钢械哪潮乩泊嬖谠擄L(fēng)險(xiǎn)，聯(lián)合用藥出現(xiàn)心血管不良事件的風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)增加?；颊呒韧w健，無(wú)心血管相關(guān)疾病，目前電解質(zhì)紊亂已改善，無(wú)低鉀、低鎂血癥?？紤]到患者目前胃腸動(dòng)力紊亂已經(jīng)造成腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)失敗，后續(xù)長(zhǎng)時(shí)間胃腸功能紊亂可能會(huì)出現(xiàn)腸道菌群移位、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等嚴(yán)重問(wèn)題，綜合評(píng)估臨床療效與風(fēng)險(xiǎn)，臨床藥師建議建議醫(yī)生給予常規(guī)劑量的阿奇霉素，一方面可協(xié)同控制患者肺部感染，另一方面可利用其促胃動(dòng)素受體激動(dòng)活性的作用，改善患者胃排空障礙，同時(shí)建議24 h持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，控制滴速不超過(guò)每小時(shí)40滴，藥師床旁密切監(jiān)護(hù)其心血管不良事件。

本例患者在接受阿奇霉素500 mg，每天1次,靜滴治療后，胃脹癥狀當(dāng)天得到緩解。2 d后患者腹部平坦，腹壁柔軟，腸鳴音2～3次/分，藥師建議停用阿奇霉素以減少不必要的耐藥及二重感染。在上述方案下，該患者用藥過(guò)程中比較安全，未出現(xiàn)心律失常等不良反應(yīng)。

3 小結(jié)

重癥患者胃腸道功能的重要性已被醫(yī)務(wù)工作者認(rèn)可，在積極治療患者原發(fā)病的基礎(chǔ)上，促胃腸動(dòng)力藥物是改善胃腸功能的重要措施。臨床藥師通過(guò)參與本例胃排空障礙患者的治療方案調(diào)整，在治療過(guò)程中發(fā)揮自身的藥學(xué)所長(zhǎng)，在臨床治療團(tuán)隊(duì)中發(fā)揮了重要的作用。臨床藥師作為藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員，應(yīng)積極參與臨床，同臨床醫(yī)生、護(hù)理人員密切協(xié)作，發(fā)揮自身專(zhuān)業(yè)知識(shí)，確保患者用藥更加安全、更加合理，提高患者治療的有效性。

在臨床使用時(shí)，紅霉素并不能作為促胃腸動(dòng)力的首選藥，只將其作為一種補(bǔ)充及輔助用藥[10]，用于甲氧氯普安、莫沙必利、多潘立酮等藥物療效欠佳后的補(bǔ)充治療或輔助用藥。國(guó)內(nèi)尚未批準(zhǔn)將其作為促動(dòng)力藥的臨床適應(yīng)證的應(yīng)用，臨床選用時(shí)需嚴(yán)格判斷其用藥指征，減少因其濫用造成的耐藥的風(fēng)險(xiǎn)。