趙敏 任德祥 夏小軍

1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅省腫瘤醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050

原發(fā)免疫性血小板減少癥（primary immune thrombocytopenic，ITP）既往也稱為特發(fā)性血小板減少性紫癜，是一種原因不明的復(fù)雜的多種機(jī)制共同參與的獲得性自身免疫性疾病。其發(fā)病機(jī)制為體液免疫和細(xì)胞免疫介導(dǎo)的血小板過度破壞或巨核細(xì)胞數(shù)量和質(zhì)量異常，導(dǎo)致血小板生成不足。ITP 臨床常見皮膚黏膜出血、鼻出血、牙齦出血、月經(jīng)過多等表現(xiàn)，嚴(yán)重者甚至可以伴發(fā)臟器及顱內(nèi)出血［1］。ITP 屬中醫(yī)學(xué)“血證”“發(fā)斑”“葡萄疫”等疾病范疇。目前，西醫(yī)治療多以糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑及脾臟切除等為主，雖然近期療效明顯，但存在激素依賴、停藥后反彈等諸多不足，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。中醫(yī)藥治療ITP 有其獨特的優(yōu)勢，一方面，在辨證論治原則指導(dǎo)下應(yīng)用中醫(yī)治療可有效提升血小板計數(shù)（PLT），減輕多種出血癥狀；另一方面，還可減輕使用激素、免疫抑制劑等治療而引發(fā)的多種副作用及停藥后的疾病反彈。因此，中西醫(yī)結(jié)合在ITP 的治療中具有其獨特的優(yōu)勢。

1 病例資料

馬某，男，28 歲，2018 年 7 月 17 日初診。主訴：四肢皮下散在瘀點、瘀斑伴乏力、齒衄半年?，F(xiàn)病史：半年前無明顯誘因出現(xiàn)四肢皮下散在瘀點、瘀斑，伴乏力、齒衄，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行相關(guān)檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)（WBC）3.43×109/L，紅細(xì)胞計數(shù)（RBC）4.6×1012/L，血紅蛋白（Hb）116g/L，血小板（PLT）21.0×109/L；凝血系列未報明顯異常；傳染病篩查、生化全項、ANA 抗體譜等大致正常；腹部超聲：肝膽胰脾腎未見明顯異常；骨髓檢查提示：BM 增生活躍，巨核細(xì)胞產(chǎn)板能力欠佳，血小板少見，診斷：符合免疫性血小板減少性癥骨髓象。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“ITP”，予潑尼松 60mg/次，1 次/日；咖啡酸片口服，0.3g/次，3 次/日，皮下瘀斑、瘀點漸消，乏力、齒衄好轉(zhuǎn)，PLT 上升 78.0×109/L，并見痤瘡、滿月臉、下肢水腫、體重增加等癥狀，且在隨后治療過程中，隨著激素撤減，血小板反復(fù)回落，故來我院就診。刻下癥見：精神欠佳，形體虛胖，面呈滿月，兩顴潮紅，四肢皮下散在瘀點、瘀斑，色紅，不高出皮膚，壓之不褪色，伴乏力倦怠，潮熱盜汗，舌質(zhì)紅，苔少，脈細(xì)數(shù)。輔助檢查：血常規(guī)：WBC 4.08×109/L，RBC 4.35×1012/L，Hb 122g/L，PLT 68.0×109/L。西醫(yī)診斷：ITP。中醫(yī)診斷：血證，證屬氣陰兩虛證，治宜益氣養(yǎng)陰、涼血止血。處方：黃芪、仙鶴草、白茅根各30g，黨參、墓頭回、薏苡仁各20g，當(dāng)歸、茜草、雞血藤、山茱萸、旱蓮草、生地黃各15g，牡丹皮、赤芍各12g，生甘草10g。共14 劑，每日1 劑，水煎取液500mL，分早晚2 次服用。潑尼松按原使用劑量口服，60mg/次，1 次/日。囑患者臥床休息，避免外傷。

2018 年8 月14 日二診：服藥后精神狀態(tài)較前明顯好轉(zhuǎn)，自述近日偶有鼻流濁涕、咳痰黏膩，口苦咽干，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。復(fù)查血WBC 3.69×109/L，RBC 4.15×1012/L，Hb 110g/L，PLT 76.0×109/L?；颊咚伢w虛弱，復(fù)感風(fēng)熱，故原方加柴胡15g，黃芩10g 以疏散風(fēng)熱。共14 劑，用法同前。潑尼松減量至每日45mg。

2018 年9 月4 日三診：服藥后身倦乏力、潮熱盜汗基本消退，皮下瘀點、瘀斑明顯減少，食欲較前減退。舌質(zhì)淡紅，苔少，脈細(xì)數(shù)。血WBC 3.73×109/L，RBC 4.72×1012/L，Hb 135g/L，PLT 78.0×109/L。觀舌脈癥，為外感風(fēng)熱已退，氣陰漸復(fù)，脾胃虛弱之象。治以益氣養(yǎng)陰，健脾益氣之法。前方去柴胡、黃芩，加山藥15g 以補(bǔ)益脾胃，雞內(nèi)金10g以消食導(dǎo)滯；潑尼松減量至35mg。

此后該方隨癥加減治療3 月余，潑尼松逐漸減量至10mg，患者癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，多次復(fù)查血PLT 波動在70～90×109/L。

2018 年12 月11 日八診：皮下瘀點、瘀斑基本消退，舌質(zhì)淡紅，苔薄，脈細(xì)。血 WBC 3.67×109/L，RBC 4.28×1012/L，Hb 127g/L，PLT 102.0×109/L。遂停服潑尼松及咖啡酸片。前方加肉蓯蓉、茯苓各30g，以溫陽健脾，防治激素撤減綜合征。上方連續(xù)服用20 劑，諸癥皆愈，血PLT 維持正常，中藥仍以上方加減化裁，每日1劑。至2019 年5 月21 日十七診，患者自述再未發(fā)全身瘀點、瘀斑；患者精神可，形體正常，面色紅潤，納食正常，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈象有力，血PLT 維持正常以上，繼以上方加減，隔日1 劑，以固療效。

2 討論

本例患者初診時已患病半年，血小板計數(shù)升高不明顯，但出現(xiàn)身倦乏力、潮熱盜汗氣陰兩虛之象?；颊咭蜷L期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，助火傷陰，導(dǎo)致氣陰兩虛。氣虛固攝無力，血溢脈外，則見皮下瘀斑、瘀點反復(fù)發(fā)作，時輕時重；陰不斂陽，虛火上浮，迫血妄行，故見有鼻衄、齒衄等標(biāo)實之癥。清·唐容川《血證論》云：“然血由火生，補(bǔ)血而不清火，則火終亢而不能生血，故滋血必用清火諸藥”。選用大劑滋陰降火、涼血止血之品，辨證選藥，對癥治療［2］?；颊叻?4 劑后，精神好轉(zhuǎn)，但不慎感受風(fēng)熱邪氣，出現(xiàn)外邪侵襲之證，按“急則治其標(biāo)”之法，及時調(diào)整處方，稍投疏散風(fēng)熱之品。治療中期，標(biāo)實之癥已去，又遵“緩則治其本”之則，漸加健脾益氣、滋陰補(bǔ)腎、涼血止血之劑，并隨癥加減治療兩月余，患者精神好轉(zhuǎn)，全身癥狀皆減輕，皮下瘀點瘀斑消退，血象各項指標(biāo)較前開始上升。繼續(xù)遵上方辨證加減治療半年，同時多次復(fù)查血常規(guī)，血象恢復(fù)正常，諸癥悉愈。后又間隔服藥，以固療效。

患者治療過程中選用生地黃、赤芍、牡丹皮滋陰降火、清熱涼血，黃芪、黨參、生甘草補(bǔ)氣養(yǎng)血，茯苓、山藥、雞內(nèi)金益氣健脾，山茱萸、墨旱蓮滋補(bǔ)肝腎之陰，肉蓯蓉補(bǔ)腎陽益精血，當(dāng)歸、雞血藤補(bǔ)血活血，仙鶴草、墓頭回、白茅根、茜草涼血化瘀止血?？v觀全方，在滋陰清熱、涼血止血的同時又益氣和血、活血化瘀，陰陽同調(diào)，動靜相宜。在整個病情演變過程中，不僅嚴(yán)密觀察病情變化，權(quán)衡輕重緩急，還注意標(biāo)本虛實和邪正之間的此消彼長。

本病病機(jī)在于熱、虛、瘀三端致瘀血阻滯，血失常道。瘀血作為疾病病因，又是病理產(chǎn)物，瘀血阻絡(luò)使血不行經(jīng)，加重出血。臨證應(yīng)辨病之氣血陰陽虛實，根據(jù)出血的血色、血量、病程長短、起病緩急，采用清熱解毒、滋陰降火、健脾益氣、活血化瘀等治法［3］。ITP 患者初診時多患病日久且長期服用糖皮質(zhì)激素，呈現(xiàn)一派陰虛火旺之象，故治療重在滋陰降火、涼血止血，對癥增加化濕、潤下等藥物，不忘兼顧脾腎；治療中期隨著激素撤減，應(yīng)漸加益氣健脾之品如茯苓、白術(shù)、山藥等兼顧后天、補(bǔ)益脾氣以攝血；治療后期停用激素，應(yīng)標(biāo)本同治，涼血化瘀止血的同時加以益氣健脾補(bǔ)腎之品，如肉蓯蓉、山萸肉等。此外，治療時應(yīng)密切關(guān)注患者心理，患者患病日久且激素副作用明顯，給患者造成了巨大的心理壓力。故在整個治療過程中，鼓勵患者積極治療，耐心與患者及其家屬溝通，減輕患者身心壓力，取得患者及家屬信任，囑咐患者注意生活調(diào)攝，積極配治療合，終獲顯著療效。