鄭豪芬，鄭豪俠，陳其福，王家冠，鄧 慶，黎冠臻

（欽州市中醫(yī)醫(yī)院，廣西 欽州 535099）

股骨頭壞死是多種因素造成的股骨頭破壞、壞死，其中缺血性壞死較為常見，主要是由于股骨頭周圍血供破壞，股骨頭失養(yǎng)，進(jìn)而導(dǎo)致骨量改變、骨變性、斷裂塌陷，可引發(fā)髖關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限等功能障礙。在股骨頭壞死的早中期，如未能及時(shí)干預(yù)治療，股骨頭壞死將會(huì)發(fā)展至股骨頭塌陷，失去“保髖”機(jī)會(huì)，需行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，患者預(yù)后相對不佳［1］。因此，應(yīng)盡早實(shí)施股骨頭壞死干預(yù)，以改善患者預(yù)后。髓芯減壓術(shù)是股骨頭壞死治療的重要術(shù)式，主要用于早中期股骨頭缺血壞死，通過微創(chuàng)術(shù)式進(jìn)行髓芯減壓，可達(dá)到“保髖”治療的目的［2-3］。近年來，髓芯減壓術(shù)不斷優(yōu)化改進(jìn)，可聯(lián)合植骨、骨髓干細(xì)胞移植、鉭棒植入等多種治療方式，進(jìn)一步提高治療效果。本文就近年來髓芯減壓術(shù)治療股骨頭壞死的臨床進(jìn)展綜述如下。

1 單通道髓芯減壓術(shù)

股骨頭缺血性壞死后，靜脈回流受阻，進(jìn)而引發(fā)骨髓水腫，可導(dǎo)致骨髓腔內(nèi)壓力過大。髓芯減壓術(shù)是治療股骨頭壞死的重要微創(chuàng)術(shù)式，主要通過股骨頸鉆孔，降低骨髓腔內(nèi)壓力，改善血流阻力和靜脈回流，避免股骨頭壞死加重［4］。同時(shí)，髓芯減壓術(shù)可促進(jìn)毛細(xì)血管和骨小梁再生，有效修復(fù)骨組織，改善局部功能受限情況，降低髖關(guān)節(jié)疼痛，有效延緩人工髖關(guān)節(jié)置換時(shí)間［5］。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，股骨頭壞死早期應(yīng)盡量避免開放性手術(shù)，優(yōu)先采取髓芯鉆孔進(jìn)行微創(chuàng)減壓術(shù)，減輕骨髓腔內(nèi)壓力，但是，單純髓芯鉆孔減壓術(shù)的減壓位置單一、減壓能力有限，且鉆頭直徑較大，難以精確到達(dá)骨壞死部位，鉆孔后直徑較大，可引發(fā)股骨頭及其近端的生物力學(xué)強(qiáng)度下降，易出現(xiàn)骨折情況［6-7］。因此，有必要改進(jìn)該術(shù)式，應(yīng)聯(lián)合其它治療方法，進(jìn)行生物學(xué)修復(fù)和力學(xué)支持，以改善術(shù)后股骨頭強(qiáng)度，降低塌陷、骨折等風(fēng)險(xiǎn)［8-9］。

2 改良髓芯減壓術(shù)

單純髓芯減壓術(shù)存在減壓位置不精確、減壓效果不佳等問題，經(jīng)臨床對減壓通道的不斷改進(jìn)，形成了多通道髓芯鉆孔減壓術(shù)，多通道改良術(shù)由于鉆孔通道增多，鉆孔可形成蜂窩狀的通道結(jié)構(gòu)，不同通道間保留了墻壁樣支撐結(jié)構(gòu)，可緩沖局部壓力，預(yù)防局部減壓后塌陷，并可快速改善血液循環(huán)，為血運(yùn)重建創(chuàng)造了良好條件［10］。此外，改良髓芯減壓術(shù)還可同時(shí)完成壞死骨剔除，通過在股骨外側(cè)大粗隆下皮質(zhì)厚薄交界處實(shí)施不同方向的鉆孔，以多孔道扇形鉆入骨壞死區(qū)域，達(dá)到股骨頭軟骨處，同時(shí)完成減壓及壞死組織清除［11］。與單純髓芯減壓術(shù)相比，多通道髓芯鉆孔減壓術(shù)有助于降低術(shù)中出血量，安全性較高，且未增加手術(shù)時(shí)間；術(shù)后康復(fù)追蹤調(diào)查也顯示，多通道髓芯鉆孔減壓術(shù)康復(fù)速度快，住院天數(shù)相對較少，而單純髓芯減壓術(shù)術(shù)后恢復(fù)速度相對較慢，住院時(shí)間較長［12］。段春情等［13］報(bào)道，多孔道髓芯減壓術(shù)減壓面積大，減壓效果較好，對股骨頭結(jié)構(gòu)的破壞相對較少，經(jīng)影像學(xué)評估，治療效果優(yōu)于單一孔道減壓術(shù)。蔣傳彬［14］提出，可采取“品”字型鉆孔方式，以直徑更小的細(xì)克氏針（3.2 mm）代替?zhèn)鹘y(tǒng)鉆頭，在患側(cè)股骨大轉(zhuǎn)子遠(yuǎn)端進(jìn)行鉆孔，減壓面積大，術(shù)后12個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能評分（Harris）顯示患者疼痛癥狀顯著改善，患肢功能好轉(zhuǎn)；長期隨訪結(jié)果顯示，術(shù)后股骨頭壞死控制效果良好，術(shù)后5年髖關(guān)節(jié)置換率顯著低于單一孔道減壓術(shù)。張景義等［15］也提出，“蜂窩狀”“品字型”“扇形”等多孔道髓芯減壓術(shù)，可更準(zhǔn)確地鉆入骨壞死區(qū)域，在生物力學(xué)方面也得了證實(shí)，其術(shù)后股骨頭應(yīng)力和變形均優(yōu)于單一孔道減壓術(shù)，證實(shí)了多孔道減壓術(shù)的安全性。

3 聯(lián)合治療

3.1 聯(lián)合植骨術(shù) 雖然多通道髓芯鉆孔減壓術(shù)能顯著減輕股骨頭應(yīng)力和變形破壞作用，但是股骨頭負(fù)重區(qū)支撐力降低仍客觀存在，隨著減壓面積增加，局部塌陷、骨折風(fēng)險(xiǎn)逐漸增加，因而對于減壓面積較大者，有必要進(jìn)行生物力學(xué)修復(fù)，提高局部強(qiáng)度。植骨是有效的生物力學(xué)修復(fù)方式，多通道髓芯鉆孔減壓術(shù)可聯(lián)合該治療方式，提供力學(xué)支撐，改變負(fù)重區(qū)載荷，降低塌陷、骨折風(fēng)險(xiǎn)［16］。在多通道髓芯鉆孔減壓術(shù)中，可在通道內(nèi)打壓植骨，代替去除的骨質(zhì)，可使植骨后股骨頭強(qiáng)度顯著增加［17］。

當(dāng)前，該術(shù)式中采用的植骨方式較為多樣，其中自體皮質(zhì)支撐骨及松質(zhì)顆粒骨打壓植骨、硫酸鈣人工骨植入等應(yīng)用較多，臨床療效較好。譚志鋒［18］報(bào)道，多通道髓芯鉆孔減壓術(shù)聯(lián)合植骨后，患者術(shù)后X線穩(wěn)定率更高，股骨頭形態(tài)更好，Harris評分顯著優(yōu)于未聯(lián)合植骨者，長期隨訪也顯示骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生率顯著低于單純多通道髓芯鉆孔減壓術(shù)。MARTINOT等［19］報(bào)道，多通道髓芯鉆孔減壓術(shù)聯(lián)合自體骨植骨術(shù)遠(yuǎn)期臨床療效滿意，股骨頭塌陷、骨折發(fā)生率均顯著低于未植骨者，影像學(xué)成功率較高，能有效降低人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。但自體植骨可造成骨質(zhì)損害，應(yīng)選擇生物相容性較好的植骨材料。硫酸鈣人工骨的生物相容性良好，同時(shí)具備可降解性，注入骨通道內(nèi)，可形成良好的力學(xué)支撐作用，為新骨形成創(chuàng)造了良好條件，可作為首選的植骨材料［20］。

3.2 聯(lián)合鉭棒植入 鉭棒是生物兼容性較好的力學(xué)支持材料，其具有蜂窩狀立體結(jié)構(gòu)，與股骨頭力學(xué)特性相似，硬度也與骨組織相似，置入多通道髓芯鉆孔減壓術(shù)通道內(nèi)，可為負(fù)重區(qū)軟骨下骨提供強(qiáng)大的力學(xué)支撐，修復(fù)作用良好，并可促進(jìn)壞死區(qū)域血運(yùn)的恢復(fù)［21-22］。白哲等［23］臨床觀察發(fā)現(xiàn)，多通道髓芯鉆孔減壓術(shù)聯(lián)合多孔鉭棒治療，可有效延緩骨關(guān)節(jié)壞死進(jìn)展，術(shù)后12～18個(gè)月隨訪顯示，患者無明顯股骨頭形態(tài)學(xué)改變，鉭棒與周圍骨組織融合良好，無松動(dòng)及退釘現(xiàn)象，術(shù)后翻修/置換率顯著低于未植入鉭棒者，遠(yuǎn)期療效可靠。

3.3 聯(lián)合其它治療方式 體外沖擊波治療可裂解硬化的股骨頭骨質(zhì)，促進(jìn)血管再生，調(diào)節(jié)細(xì)胞因素，促進(jìn)骨重建，與髓芯減壓術(shù)及植骨術(shù)等聯(lián)合治療，可有效縮小患者股骨頭壞死區(qū)域，對骨壞死進(jìn)展控制效果更佳［24］。此外，近年來，骨髓干細(xì)胞移植術(shù)發(fā)展迅速，為骨關(guān)節(jié)疾病治療提供了新的途徑，在多通道髓芯鉆孔減壓術(shù)基礎(chǔ)上，聯(lián)合骨髓干細(xì)胞移植，可促進(jìn)股骨頭壞死區(qū)域修復(fù)、再生，顯著改善股骨頭壞死，有效縮小壞死面積，降低人工關(guān)節(jié)置換率［25］。

4 小結(jié)

綜上所述，髓芯減壓術(shù)可有效改善髖關(guān)節(jié)功能，緩解疼痛，降低骨變性、骨小梁斷裂風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防股骨頭塌陷及動(dòng)脈壞死，但是患者個(gè)體存在較大差異，單純髓芯減壓術(shù)不能達(dá)到較好的治療效果，需根據(jù)患者病情聯(lián)合多通道減壓、植骨、鉭棒植入、體外沖擊波等多種治療方式，為患者建立力學(xué)支撐，完成生物學(xué)修復(fù)，更好地改善術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能，進(jìn)而改善患者預(yù)后，提高治療效果。