吳有艷 單雪嬌 竇湘蕓 呂云輝

(云南省第一人民醫(yī)院，昆明，650034)

失眠主要是指頻繁而持續(xù)的睡眠起始困難和/或維持困難，導(dǎo)致個體對睡眠時間或質(zhì)量不滿足，并存在白天覺醒期間的功能受損的一種臨床疾病。失眠屬于中醫(yī)“不寐”范疇，一般指由于陽不入陰所引起的經(jīng)常不易入寐為特征的病癥。輕者入寐困難，雖寐而易醒，或有醒后不能再寐，亦或時寐時醒等，嚴(yán)重者可整夜不能入寐。流行病學(xué)資料顯示[1]，一般人群中有失眠主訴的發(fā)生率為10%～60%，其中近10%的患者具有明顯的失眠綜合征的表現(xiàn)。調(diào)查發(fā)現(xiàn)女性失眠的患病率高于男性，失眠的患病率隨年齡增加而增加[2]。根據(jù)2010年中國睡眠研究會公布的睡眠調(diào)查結(jié)果，中國成年人失眠發(fā)生率為38.2%，高于發(fā)達國家的失眠發(fā)生率[3]。長期失眠不僅嚴(yán)重影響生命質(zhì)量，而且會導(dǎo)致精神疾病、心血管疾病、代謝紊亂、免疫功能受損等風(fēng)險增加，加劇社會疾病負擔(dān)。目前失眠的治療無論是西醫(yī)還是中醫(yī)均以藥物治療為主，但西藥存在依賴性和成癮性，不良反應(yīng)較多；中藥則成分、配伍不穩(wěn)定，療效個體差異大，且煎煮及攜帶不方便。上述不足大大降低了失眠患者接受藥物治療的依從性，導(dǎo)致大量失眠患者得不到有效治療。失眠的非藥物治療方法，由于沒有藥物的依賴、成癮等不良反應(yīng)，患者容易接受，近年來得到了長足發(fā)展，成為了極具前景的治療方法。

1 中醫(yī)對慢性失眠的認(rèn)識

1.1 中醫(yī)失眠的病名來源 睡眠一詞，曾在中國古代有“寐”“眠”“睡”“喫”等別稱，由此可見對失眠的認(rèn)識歷史悠久?！峨y經(jīng)》曰：“老人臥而不寐，少壯寐而不磨者，何也？”文中首見“不寐”一詞。《靈樞·邪客》首見“目不頃”一詞，并提出“陽不入陰”所致失眠。《素問·熱論》篇也提及“不寐”一詞。而《素問·診要經(jīng)終論》提出“不得眠”一詞，《中藏經(jīng)》也有“無眠”“不眠”等名稱出現(xiàn)。

1.2 中醫(yī)失眠的病因、病機認(rèn)識 有古代醫(yī)家認(rèn)為失眠的病因不外乎外感邪氣、內(nèi)傷情志、飲食勞逸、金瘡杖瘡、病后體虛等幾方面。病因由內(nèi)因、外感兩方面導(dǎo)致，外感者以外邪入侵導(dǎo)致熱病侵?jǐn)_心神的病理過程為主；內(nèi)傷則以心脾兩虛、心膽氣虛、心血瘀阻、痰熱內(nèi)擾等為主，其中內(nèi)傷是最為主要的致病因素。而病機則認(rèn)為陰陽不交、營衛(wèi)不和、氣血虧虛致臟腑功能失調(diào)失眠，包含實證和虛證。實證者多因痰熱、實火等擾動心神，致心神不安，陰陽失調(diào)，營衛(wèi)不和，陽不入陰；虛證者常見于心脾兩虛、心膽兩虛、陰虛火旺而發(fā)病。劉延青[4]認(rèn)為“心藏神”首先體現(xiàn)在治療失眠、郁證的疾病上?！靶恼?，為五臟六腑大主，精神之所舍也”。禹琪等[5]指出肝郁氣滯可致陰陽失交而不寐，治當(dāng)調(diào)暢氣機，使之出入有節(jié)，有助于陰陽交泰，不寐可愈。綜上所述，失眠的病因病機各有不同觀點，既精辟又獨到，但總體上是堅持中醫(yī)的整體觀念及辨證論治的原則，堅持五臟一體觀、形神一體觀。總結(jié)上述失眠的主要病因、病機，主要是由于五臟六腑功能失調(diào)、氣血虧虛、陰陽失調(diào)等導(dǎo)致陽盛陰衰，陰陽失交，陽不入陰，其中與其發(fā)病緊密相連的臟腑是心和肝。

2 西醫(yī)對慢性失眠的認(rèn)識

2.1 睡眠生理 正常睡眠分2個時相，即快速眼動睡眠時相(REM)和非快速眼動睡眠時相(NREM)。睡眠開始首先進入NREM，經(jīng)過一段時間后進入REM，在整個睡眠周期中NREM和REM睡眠交替進行，一般每夜4～6個交替周期，其中NREM睡眠占總睡眠時間的75%，REM睡眠占總睡眠時間的20%～25%。NREM睡眠的特征是全身代謝減慢、多數(shù)神經(jīng)細胞活動下降、腦電圖出現(xiàn)慢波。根據(jù)睡眠深度又將NREM睡眠分為3期，由淺入深分別為1期(入睡期)、2期(淺睡期)、3期(深睡眠期)。REM睡眠腦電圖表現(xiàn)與NREM的1期相似，但自主神經(jīng)不穩(wěn)定，肌張力進一步降低，各種感覺功能明顯減退?？刂扑叩慕馄式Y(jié)構(gòu)有網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)、伏隔核、中縫核、孤束核、藍斑、丘腦網(wǎng)狀核、下丘腦及額葉眶面皮質(zhì)等。與睡眠有關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)有γ-氨基丁酸、5-羥色胺、腎上腺素、乙酰膽堿、組胺、多巴胺等。

2.2 慢性失眠發(fā)生的機制 慢性失眠的發(fā)生是多種因素共同作用的結(jié)果，目前解釋慢性失眠發(fā)生機制的理論有3種，分別是過渡覺醒假說(生物學(xué)假說)、3P模型假說、睡眠雙調(diào)節(jié)模型，其中3P模型假說為大多數(shù)學(xué)者所認(rèn)可。3P模型認(rèn)為慢性失眠是由易感因素(Predisposing)、誘發(fā)因素(Precipitating)和維持因素(Perpetuating)3種因素共同作用的結(jié)果。易感因素是指患者的精神特質(zhì)和家族遺傳史，如敏感、多疑、較真、追求完美等個性特征以及有失眠的家族病史，具有這樣特征的人容易受到外界因素的影響而導(dǎo)致失眠，但易感因素單獨存在時，并不會引起失眠癥狀。誘發(fā)因素是生活中的一些刺激性事件，如情感沖突、親人罹難、重大疾病、嚴(yán)重財產(chǎn)損失、家庭或人際暴力等。如易感因素疊加誘發(fā)因素時，則易引發(fā)失眠癥狀。維持因素是指對于失眠的一些錯誤的認(rèn)識、錯誤的干預(yù)行為、心理過度緊張等方面的因素。隨著時間的不斷推移，誘發(fā)因素逐漸消退，但同時疊加了錯誤認(rèn)知、錯誤行為等維持因素的作用，導(dǎo)致整體仍然處于失眠觸發(fā)閾值以上，失眠可長期發(fā)展，最終發(fā)展為慢性失眠。

2.3 慢性失眠障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)及評估工具 目前主要依據(jù)睡眠障礙國際分類第3版(ICSD3)[6]的慢性失眠診斷標(biāo)準(zhǔn)，失眠嚴(yán)重程度的評估分主觀評估和客觀評估，主觀評估主要是患者的主訴、癥狀及各種評估量表，如匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)、失眠嚴(yán)重指數(shù)(ISI)、疲勞嚴(yán)重度量表(FSS)、生命質(zhì)量自評量表(SF-36)、睡眠個人信念和態(tài)度問卷(DBAS)等。客觀評估主要是多導(dǎo)睡眠監(jiān)測和多次小睡試驗，這是評估患者客觀睡眠質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)工具。

3 中醫(yī)治療慢性失眠的非藥物方法

3.1 針灸療法 針灸具有扶正祛邪、調(diào)和陰陽、疏通經(jīng)絡(luò)的功效，大量研究表明該法治療失眠癥狀效果顯著，在臨床當(dāng)中已有廣泛應(yīng)用。張治強等[7]選擇針刺雙側(cè)五臟背腧穴治療失眠癥患者30例，30 min/次，1次/d，療程4周，與西醫(yī)藥物組比較，其中觀察組總有效率為87.6%，西醫(yī)組有效率73.3%，提示針灸療法較西醫(yī)藥物治療具有一定的優(yōu)勢。傅鴻亮等[8]給予針灸治療36位失眠患者，經(jīng)治療后患者的慢波睡眠增加，患者的主觀感受失眠相關(guān)癥狀均有所改善。付桂玲等[9]對不同中醫(yī)辨證分型的失眠患者采用不同的取穴進行針灸治療，主穴選擇三陰交、內(nèi)關(guān)、百會、神門、安眠穴，其中根據(jù)辨證分型隨證加減，結(jié)果對于不同分型失眠患者均取得了顯著的療效。除了常規(guī)的針刺法外，也有研究者以皮內(nèi)針治療老年性失眠，研究結(jié)果顯示總有效率為94.6%，同時發(fā)現(xiàn)皮內(nèi)針可以改善患者主觀睡眠狀況自評量表的評分[10]。針灸治療所誘導(dǎo)的睡眠是一種自然睡眠狀態(tài)，它不是通過藥物對大腦細胞興奮性的強行抑制，睡眠時間的長短不會受到藥物半衰期的影響，睡眠的生理節(jié)律不會被打亂，也沒有藥物殘留帶來的不良反應(yīng)，具有良好的臨床應(yīng)用價值。但針刺具有一定的侵害性，部分患者不能耐受，同時還有繼發(fā)感染的風(fēng)險，而且針灸治療需要受過長期專業(yè)訓(xùn)練的人員施行才能有效，這些不足阻礙了針灸療法在臨床上的廣泛應(yīng)用。

3.2 推拿療法 推拿治療能夠疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和陰陽，扶正祛邪，是一種安全、有效且無不良反應(yīng)的療法，不僅可以用于跌打損傷、慢性疼痛治療，而且可有效改善患者的睡眠質(zhì)量，在失眠的治療中也越來越被人們接受和認(rèn)可。中醫(yī)推拿法治療失眠具有痛苦小、無藥物成癮性及不良反應(yīng)、經(jīng)濟費用低等眾多優(yōu)點，易于被患者接受。劉幸等[11]采用中醫(yī)推拿點穴治療70例心脾兩虛型失眠患者，其治療總有效率為89%，提示推拿能夠通過疏通經(jīng)絡(luò)來治療失眠。龐軍等[12]選擇頭部顳側(cè)足少陽膽經(jīng)循行路線實施掃散法，并按揉風(fēng)池、承靈等穴位治療40例失眠癥患者，連續(xù)治療30天后，復(fù)查PSG監(jiān)測顯示患者深睡眠增加，睡眠質(zhì)量評分量表低于對照組，觀察組總有效率94.7%高出對照組10.5%，提示推拿治療失眠患者的臨床療效顯著優(yōu)于單純的艾司唑侖口服治療。王健等[13]推拿風(fēng)池、安眠等穴治療失眠患者74例，總有效率為94.6%。劉穎等[14]以一指對前額、頭側(cè)部進行輕推按揉，腰背部以掌根進行5 min的按揉，最后對五臟背腧穴以及命門等穴位進行按揉，效果顯著，有效率達97.2%?？傮w而言，盡管各項研究報道的治療有效率有所差別，但均顯示出推拿療法對于慢性失眠的良好治療作用，至少優(yōu)于單純使用艾司唑侖等鎮(zhèn)靜安眠藥治療，而且基本沒有不良反應(yīng)，治療條件簡單，患者耐受性好，接受度高，具有很好的應(yīng)用前景。不足之處也是需要有受過專門訓(xùn)練的人員來施治。

3.3 艾灸 艾灸是中醫(yī)外治法之一，原理是以艾絨為主要材料制成艾條或艾柱，點燃后熏灼穴位，通過激發(fā)經(jīng)氣的活動來調(diào)整人體紊亂的生理功能，從而達到防病治病作用的一種治療方法[15]。有研究表明艾灸治療失眠的作用機制是對失眠辨證施灸，發(fā)揮疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)整臟腑功能等作用，使睡眠-覺醒周期恢復(fù)平衡[16]。收錄于SCI期刊[17]的研究論文表明，艾灸能產(chǎn)生遠紅外和近紅外能量頻譜，調(diào)節(jié)人體器官的整體功能系統(tǒng)；同時能改善腦組織血供和血管彈性，加強大腦皮質(zhì)相關(guān)部位的功能，用來治療神經(jīng)系統(tǒng)緊張性疾病，其中之一便是失眠癥。謝美娣[18]采用艾灸五臟背俞穴治療心脾兩虛型失眠60例，睡眠質(zhì)量改善療效優(yōu)于使用歸脾丸配合酸棗仁片治療的對照組，主要體現(xiàn)在溫灸五臟背俞穴可發(fā)揮穴位和艾灸的雙重效應(yīng)，增強由于五臟功能失調(diào)導(dǎo)致虛證失眠的治療效果。符曉敏[19]每日用艾條柱隔姜灸心俞穴3壯，同時辨證選取腧穴施以溫和灸配合治療，經(jīng)治療45例，有25例痊愈，總有效率達93%。宋蕊[20]、嚴(yán)興強[21]艾灸百會穴治療失眠，并與針刺百會穴組進行對照觀察，發(fā)現(xiàn)艾灸組療效優(yōu)于針刺組。艾灸治療失眠效果顯著，沒有口服藥物的不良反應(yīng)，經(jīng)濟性好，操作方便，適用于臨床治療慢性失眠。但艾灸也存在辨證分型和療效評價標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、治療操作不規(guī)范、療效缺乏可比性等不足，同時操作不當(dāng)可燙傷患者皮膚，易產(chǎn)生局部損傷。

3.4 火罐 拔火罐是指用火力排除罐、筒或杯內(nèi)空氣以產(chǎn)生負壓，使其吸附于體表造成瘀血現(xiàn)象的一種中醫(yī)外治方法，它具有診斷、預(yù)防和治療疾病的作用。拔火罐可對機體產(chǎn)生良性刺激，可以通過皮膚感受器和血管感受器的反射途徑傳到中樞神經(jīng)系統(tǒng)，產(chǎn)生神經(jīng)興奮與抑制的雙向調(diào)節(jié)作用，促使神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)平衡，使人感到輕松，病情隨之好轉(zhuǎn)或痊愈[22]。馬桂敏等[23]對失眠患者的足太陽膀胱經(jīng)、督脈、任脈的俞穴、奇穴和安眠穴等穴位進行火罐療法，并隨癥加減，結(jié)果示總有效率為91.18%。張梅等[24]將126例慢性失眠癥患者隨機分為觀察組和對照組各63例，觀察組采用拔火罐并艾灸加電針綜合治療，對照組采用口服中藥加電針治療，所有患者均接受睡眠衛(wèi)生教育和心理疏導(dǎo)，治療1個療程結(jié)束后隨訪1年，研究結(jié)果顯示配合火罐治療可顯著改善患者的睡眠質(zhì)量，提高治愈率，降低復(fù)發(fā)率，療效明顯好于對照組，且患者依從性好?；鸸薤煼o藥物的不良反應(yīng)，安全有效，不易復(fù)發(fā)，但操作不當(dāng)可造成患者皮膚出血或感染。

3.5 穴位貼敷 穴位敷貼是指在特定的穴位上敷貼復(fù)方中藥膏，通過藥物和穴位的共同作用，達到治療疾病的一種中醫(yī)外治方法，在緩解失眠癥狀、改善睡眠質(zhì)量、減輕不良反應(yīng)等方面有明顯的優(yōu)勢[25]。楊文佳等[26]運用穴位敷貼的方法治療圍絕經(jīng)期女性失眠，分別在患者的神闕、氣海、足三里等穴位進行貼敷治療，結(jié)果顯示大部分患者癥狀消失，總有效率達93.33%。肖艷等[27]運用腹針針刺臍周穴配合穴位敷貼治療失眠癥32例，總有效率87.5%。周燕[28]采用艾條灸百會、三陰交等穴，配合中藥穴位敷貼治療肝郁脾虛型慢性失眠，總有效率達91.43%。鄧明其等[29]觀察也發(fā)現(xiàn)，艾灸神闕穴配合印堂穴中藥敷貼治療失眠癥的療效要明顯優(yōu)于單純艾灸治療。穴位貼敷療法具有安全有效、操作方便的優(yōu)點，值得臨床推廣，但部分患者有可能出現(xiàn)局部皮膚過敏的不良反應(yīng)。

3.6 電針 電針療法是在傳統(tǒng)針刺方法上發(fā)展而來，基本原理是將金屬針刺入相應(yīng)腧穴，腧穴得氣后，再應(yīng)用特制的脈沖電流裝置，將接近人體生物電的微量電流通過毫針輸入人體，給予腧穴局部脈沖電流刺激，將針刺腧穴的刺激和電流的刺激相結(jié)合，提高針刺療效的一種方法。電針療法作為傳統(tǒng)針灸與當(dāng)代科技的結(jié)合體，既延續(xù)了傳統(tǒng)針灸療法將經(jīng)絡(luò)腧穴和中醫(yī)辨證論治相結(jié)合的優(yōu)勢，又增加了不同通電頻率、波形、刺激量等現(xiàn)代技術(shù)彌補了手針的不足，對失眠癥患者機體進行整體調(diào)節(jié)，具有見效快、療效優(yōu)、不良反應(yīng)小且易于普及推廣等優(yōu)點，從而成為了失眠癥治療的又一種重要手段。金東席等[40]以電針治療不同類型失眠患者67例，取神門、三陰交、安眠為主穴，隨證取穴，留針20 min/次，1次/d，療程7 d，總有效率為97%。楊金亮[41]以電針療法治療陽虛型失眠患者，針刺取穴心、腎、脾腧、百會、神門、內(nèi)關(guān)等穴，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者失眠癥狀改善，其腦內(nèi)興奮性神經(jīng)遞質(zhì)去甲腎上腺素(NE)的含量降低，而抑制性神經(jīng)遞質(zhì)5羥色胺(5-HT)、γ-氨基丁酸(GABA)、谷氨酰胺(Glu)的含量升高，治療前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。符文彬等[42]則選百會、印堂、安眠等穴施電針來治療抑郁相關(guān)的失眠癥患者，失眠癥狀以及抑郁情緒也較對照組改善，不良反應(yīng)也很少。楊佃會等[43]通過對電針和傳統(tǒng)針灸治療比較，研究結(jié)果顯示2組治療結(jié)果顯著，但電針組的更優(yōu)于傳統(tǒng)針灸組，表明電針失眠臨床療效顯著。電針法治療慢性失眠是在傳統(tǒng)針灸的基礎(chǔ)上加入了微電流刺激，不僅增強了療效，而且可以根據(jù)患者自身情況選取適宜的刺激強度，使治療更加個體化。但電針也屬于有創(chuàng)操作，可能造成與傳統(tǒng)針灸相似的一些不良后果。

3.7 其他療法 中醫(yī)的非藥物治療方法除了以上的幾種還有耳針療法、穴位注射、穴位埋針等，經(jīng)文獻記載都治療失眠效果顯著，但都具有各自的缺點，如有創(chuàng)操作、感染風(fēng)險高、局部皮膚過敏等不良反應(yīng)。

4 西醫(yī)治療慢性失眠的非藥物方法

4.1 物理治療方法

失眠的物理治療是近些年逐步興起的一類非藥物治療方法，以腦神經(jīng)電生理調(diào)控技術(shù)作為理論基礎(chǔ)和治療的切入點，采用特定頻率和強度的電、磁、聲、光、超聲波等作為治療介質(zhì)，對應(yīng)不同的腦功能區(qū)或者特定頻率的腦電波進行刺激或誘發(fā)，使大腦皮質(zhì)神經(jīng)元產(chǎn)生感應(yīng)電流或腦電活動，進而對刺激區(qū)域及相關(guān)區(qū)域產(chǎn)生有益的生物學(xué)效應(yīng)，從而達到調(diào)節(jié)神經(jīng)活性、對抗焦慮和抑郁情緒、誘導(dǎo)睡眠、增加睡眠深度等多種治療作用。物理治療具有無創(chuàng)、不良反應(yīng)小、易于操作、依從性好等優(yōu)點，由于沒有藥物治療常見的肝腎功能、血液系統(tǒng)損害等不良反應(yīng)，也不會產(chǎn)生服藥后的宿醉效應(yīng)，因此長期使用安全性好，也更易于被慢性失眠患者所接受。

4.1.1 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激 經(jīng)顱磁刺激(Transcranial Magnetic Stimulation，TMS)是由Barker等于1985年創(chuàng)立的一種強磁刺激技術(shù)，其原理是利用脈沖電流及脈沖交變磁場技術(shù)產(chǎn)生交變磁場，經(jīng)放大處理后使得交變磁場能量增高，通過電磁線圈將增強的交變磁場作用于目標(biāo)腦區(qū)，使大腦皮質(zhì)產(chǎn)生感應(yīng)電流，改變大腦皮質(zhì)神經(jīng)元的動作電位而影響腦內(nèi)代謝和神經(jīng)電活動，進而對刺激區(qū)域及相關(guān)區(qū)域產(chǎn)生生物學(xué)效應(yīng)。經(jīng)顱磁刺激技術(shù)是一種無創(chuàng)、無輻射、安全的神經(jīng)電生理技術(shù)，可對大腦皮質(zhì)的興奮性產(chǎn)生持久的效果。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(Repetitive Transcranal Magnetic Stimulation，rTMS)是在其基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一項技術(shù)，使用固定頻率和強度的磁場連續(xù)作用于某一腦區(qū)，以改變大腦局部皮層的興奮水平，高頻(>5 Hz)rTMS可易化神經(jīng)元的興奮作用，提高大腦皮質(zhì)的興奮性。低頻(≤1 Hz)rTMS則對大腦皮質(zhì)的興奮性有抑制作用。袁珊[44]發(fā)現(xiàn)rTMS能夠誘導(dǎo)睡眠慢波出現(xiàn)，加深睡眠深度，改善記憶。何婉婷等[45]的研究表明慢性失眠患者采用低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療可增加總睡眠時間、提高睡眠效率、縮短入睡潛伏期、減少睡眠后覺醒時間，顯著提升患者的睡眠質(zhì)量，且無不良反應(yīng)。還有研究認(rèn)為rTMS治療對失眠患者睡眠結(jié)構(gòu)的改善優(yōu)于藥物和心理治療。rTMS技術(shù)無藥物不良反應(yīng)、無創(chuàng)傷，具有安全性好、療效確切且持久、患者依從性高等優(yōu)勢，值得在臨床上應(yīng)用推廣。

4.1.2 經(jīng)顱微電流刺激 經(jīng)顱微電流刺激(Cranial Electrotherapy Stimulation，CES)是將皮膚電極置于耳垂或乳突部位，調(diào)節(jié)電流參數(shù)為1～5 μA，頻率為0.5～100 Hz[46]，透過顱骨向大腦皮質(zhì)釋放微電流刺激，通過改善大腦神經(jīng)遞質(zhì)和應(yīng)激激素的分泌，調(diào)節(jié)異常腦電波，達到治療失眠的目的。研究認(rèn)為CES可以增加5-羥色胺、內(nèi)源性嗎啡肽的釋放，調(diào)節(jié)γ-氨基丁酸的濃度，改變大腦默認(rèn)狀態(tài)網(wǎng)絡(luò)中功能連接的活動程度，使大腦皮質(zhì)進入“負激活”狀態(tài)，從而產(chǎn)生抑制作用促進睡眠[47]。梁學(xué)軍等[48]應(yīng)用CES療法聯(lián)合右旋佐匹克隆治療失眠癥，治療時間為4周，結(jié)果顯示CES聯(lián)合用藥組治療有效率高于單純用藥組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明CES對失眠癥的治療有效。謝瑛等[49]認(rèn)為目前有關(guān)CES的研究大多通過大腦皮質(zhì)及神經(jīng)遞質(zhì)水平的反饋來對其可能的作用機制進行分析，CES發(fā)揮臨床療效的確切神經(jīng)生物學(xué)機制尚有待更多深入的研究來明確。CES療法操作簡便、無創(chuàng)、無疼痛、無不良反應(yīng)，值得臨床進一步研究和應(yīng)用。

4.1.3 經(jīng)顱直流電刺激 經(jīng)顱直流電刺激(Transcranial Direct Current Stimulation，tDCS)是一種利用恒定、低強度(1～2 mA)直流電來調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)神經(jīng)元活動的非侵入性物理治療技術(shù)[50]。tDCS采用直流電極經(jīng)過頭皮向顱內(nèi)特定區(qū)域輸入電流，輸入顱內(nèi)的電流會提高或降低大腦皮質(zhì)神經(jīng)元細胞的興奮性(取決于輸入電流的極性)，而大腦皮質(zhì)神經(jīng)元細胞興奮性的提高或降低則可引起大腦功能的改變，可以以此來治療疾病或者研究大腦的功能。林冬冬[51]通過實驗證實tDCS對促進慢波睡眠，延長睡眠時間，增加快速眼動睡眠有較好的效果。tDCS療法具有操作方便、無痛、無創(chuàng)、安全有效的優(yōu)點，被廣泛應(yīng)用于各種神經(jīng)精神疾病的治療和研究，但由于tDCS的刺激頻率、強度、持續(xù)時間不固定，作用靶點多樣化，缺乏經(jīng)證明有效的精確定位導(dǎo)航系統(tǒng)，因此在實際應(yīng)用過程中尚缺乏統(tǒng)一推薦的治療部位和治療參數(shù)，這在一定程度上影響了tDCS的療效和應(yīng)用。

4.1.4 靜電治療 靜電療法是物理治療中最古老的一種電療法，利用高壓靜電場、空氣離子流、火花放電以及空氣負離子來作用于人體，達到調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)細胞穩(wěn)態(tài)，改善自主神經(jīng)及內(nèi)分泌功能，緩解焦慮抑郁情緒的作用，可較快地消除體力勞動和腦力勞動引起的過度疲勞，提高工作效率，改善睡眠、減輕頭痛、降低血壓，使機體的反應(yīng)能力趨于正常[53]。高電位靜電療法在治療失眠癥方面有其獨特的療效，可縮短入睡時間和增加睡眠深度[54]。靜電療法雖然是消除疲勞、改善睡眠較為理想的治療方法之一，但靜電療法每次需要較長的治療時間和療程，不像其他治療那樣有立竿見影的效果，并且治療時被治者對靜電場的感受不明顯，治療過程乏味，所以許多患者難以堅持治療，限制了其在臨床上的應(yīng)用。

4.1.5 腦電生物反饋 腦電生物反饋技術(shù)出現(xiàn)已經(jīng)有50年，是通過生物工程技術(shù)手段把腦電信息反饋給受試者的一種技術(shù)方法。在臨床上可以通過這種技術(shù)，讓患者選擇性地對某一頻段的腦電波進行訓(xùn)練和強化，從而有針對性地調(diào)節(jié)腦電活動，達到治療的作用，因此近年來這一技術(shù)逐漸在神經(jīng)癥、注意力缺陷與多動障礙、失眠障礙等疾病的治療中得到應(yīng)用。失眠相關(guān)的腦電活動有其特征性，腦電生物反饋可以用特定頻率的聲、光刺激，通過聽覺和/或視覺誘發(fā)失眠患者大腦皮質(zhì)腦電活動，以抑制和/或加強特定的腦電節(jié)律來調(diào)節(jié)睡眠腦皮質(zhì)的局部活動，通過腦電生物反饋的訓(xùn)練可使失眠患者自我控制腦電活動，從而達到治療失眠的目標(biāo)。研究證實4～8 Hz的聲光刺激可誘發(fā)和加強頻率在4～7 Hz的θ腦電波，產(chǎn)生睡意和深度放松，對睡眠有顯著改善作用。通過對失眠患者進行θ波反饋訓(xùn)練可以增加這種腦電波，使之逐漸進入睡眠狀態(tài)。腦電生物反饋治療需要在安靜環(huán)境進行，患者一般取坐位，1次/1～3 d，每個療程10～15次，治療時間共1～2月。國內(nèi)已有較多研究報道腦電生物反饋治療對失眠有顯著療效，不僅可以改善主觀的匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)評分，而且客觀的多導(dǎo)睡眠圖(PSG)檢查也顯示治療后可以延長總睡眠時間、縮短入睡潛伏期、增加深睡眠比例并提高睡眠效率。盡管腦電生物反饋療法已成為失眠治療指南推薦的非藥物方法之一，但因為目前的臨床研究樣本均較小，還需要進行更多大樣本、隨機、對照的臨床試驗證實有效，才能在臨床大范圍推廣。

4.1.6 音樂療法 音樂療法又稱為音樂治療(Music Therapy)，是利用音樂的頻率、節(jié)奏和有規(guī)律的聲波振動，這種頻率和振動的聲壓是一種物理能量，會引起人體組織細胞發(fā)生和諧共振現(xiàn)象，直接影響人的腦電波、心率、呼吸節(jié)奏等發(fā)生變化，引起生理上相應(yīng)的反應(yīng)從而起到治療作用。Johnson等[55]對52名老年女性失眠患者的研究顯示，音樂的使用可以縮短患者的入睡潛伏時間，減少夜間覺醒次數(shù)，患者對睡眠的滿意度也得到提高。Wang等[56]對10篇有關(guān)音樂療法改善急、慢性失眠患者睡眠質(zhì)量作用的隨機對照研究進行了薈萃分析，結(jié)果顯示通過音樂治療可以明顯改善失眠患者的睡眠質(zhì)量。De Niet等[57]的Meta分析也證明音樂療法對睡眠質(zhì)量的改善有積極影響。音樂療法簡單、易操作，每次治療1～2 h，5～6次/周，療程一般為1～3個月，對失眠有治療作用，但影響音樂療法效果的因素較多，如音樂類型、聆聽方式、環(huán)境、個體音樂感悟性、文化背景等等導(dǎo)致治療效果呈現(xiàn)個體化差異[58]。

4.2 心理和行為矯正治療方法

4.2.1 認(rèn)知行為治療 失眠的認(rèn)知行為治療(Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia，CBT-I)是一種治療失眠的非藥物方法，是到目前為止有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的最具代表性的非藥物治療方法。CBT-I以睡眠生理的科學(xué)理論為基礎(chǔ)，針對在持續(xù)性失眠中存在的認(rèn)知、行為和心理上的各種因素進行一系列干預(yù)，通過一定的方法改變患者負性自動思維、錯誤信念以及影響睡眠的不良行為，以打破條件性覺醒，重新建立新的良好的睡眠習(xí)慣的和穩(wěn)定睡眠。CBT-I是非藥物治療失眠癥的黃金標(biāo)準(zhǔn)[59-60]及指南推薦的一線干預(yù)措施[61]。CBT-I因其確定的臨床療效，優(yōu)于藥物的遠期獲益和安全性，因此，在有藥物禁忌或用藥風(fēng)險較高的特殊人群，以及失眠共病中具有獨特優(yōu)勢，有很好的臨床應(yīng)用前景，但臨床實施常受到多種因素制約，如需要專業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)、周期長、成本高、難以完成整個療程，從而最終導(dǎo)致療效不甚理想。下面分別介紹CBT-I最常用的幾種操作技術(shù)：

1)睡眠限制療法：睡眠限制療法的目的是通過壓縮失眠患者非必要的臥床時間(例如在床上醒著的時間)來增加睡眠的穩(wěn)態(tài)驅(qū)動力，從而促進睡眠質(zhì)量改善、增加睡眠連續(xù)性、提升睡眠效率。在睡眠限制療法下患者會被分配一個相對狹窄睡眠窗(一般為6～7 h)，即“允許在床上逗留的時間”，并且被要求遵守這個睡眠窗2～4周的時間。該療法旨在將床上逗留時間盡可能地限制在接近實際睡眠時間的位置，改變患者對失眠的預(yù)期，從而加強靜態(tài)睡眠驅(qū)動并穩(wěn)定晝夜節(jié)律。2)刺激控制療法：激控制療法主要是基于條件反射的原理，通過一系列相關(guān)的指令來調(diào)整失眠患者的睡眠行為，旨在加強睡眠與床和臥室之間的關(guān)聯(lián)，重新建立起床與睡眠之間的良性條件反射，使患者恢復(fù)穩(wěn)定的睡眠—覺醒時間表。通過刺激控制療法，患者可以消除那些會削弱床與良好睡眠之間心理關(guān)聯(lián)的刺激，即醒覺活動，例如看電視、玩手機等，而應(yīng)該只有在昏昏欲睡時才去睡覺，從而消除持續(xù)難入睡帶來的緊張與焦慮感覺。刺激控制療法操作簡單，由Richard Bootzin在1972年發(fā)明，現(xiàn)已被美國睡眠醫(yī)學(xué)會推薦為治療入睡困難和睡眠維持困難“標(biāo)準(zhǔn)的”非藥物療法。3)認(rèn)知重構(gòu)療法：認(rèn)知重構(gòu)療法是一種使用蘇格拉底式提問和行為實驗的心理學(xué)方法，其目的是幫助長期失眠的患者留意、辨識、評估和改變對睡眠/失眠的不當(dāng)想法和信念，并重構(gòu)其對失眠及失眠后果的正確認(rèn)知，從而減少患者對失眠的過度擔(dān)心、焦慮情緒，降低其持續(xù)過度活躍的心理狀態(tài)，以消除不良心理狀態(tài)對睡眠的干擾。認(rèn)知重構(gòu)療法通常是由經(jīng)過培訓(xùn)和熟練的臨床醫(yī)師通過口頭干預(yù)和行為實驗完成的。認(rèn)知重構(gòu)療法對緩解患者的情緒困擾和終止經(jīng)常發(fā)生的反復(fù)失眠特別有幫助。毛洪祥[64]比較藥物療法、藥物結(jié)合認(rèn)知療法2種治療方案，治療前后分別采用睡眠個人信念和態(tài)度量表(DBAS)及匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)評估其療效，結(jié)果表明，認(rèn)知療法能改變慢性失眠癥患者對睡眠的錯誤認(rèn)知，提高治療效果。4)睡眠衛(wèi)生教育：在CBT-I的背景下，睡眠衛(wèi)生教育會涉及睡眠健康實踐(例如鐘表使用、體育鍛煉、影響睡眠的物質(zhì)使用等)，以及可能促進或破壞睡眠的環(huán)境因素調(diào)節(jié)(例如光線、噪聲、溫度、空氣等)。具體實踐如白天避免長時間的小睡、經(jīng)常鍛煉、保持固定的睡眠時間表、避免興奮劑(咖啡因和尼古丁)使用、睡前限制乙醇攝入、保持臥室黑暗安靜干凈舒適等。然而，單獨使用睡眠衛(wèi)生教育對失眠治療無顯著療效，睡眠衛(wèi)生教育通常被推薦作為失眠的初始和基礎(chǔ)治療方法。5)放松療法：放松療法適用于自覺“不能放松”的失眠患者以及伴有多種軀體不適的失眠患者。CBT-I的放松療法主要有3種形式，包括減少骨骼肌和軀體緊張的漸進性肌肉放松/軀體掃描訓(xùn)練法；誘導(dǎo)與睡眠發(fā)生時相似的以更慢、更深腹部呼吸模式為主的腹式呼吸訓(xùn)練；通過自我想象或回憶處于舒適的環(huán)境或舒適的狀態(tài)來調(diào)整身心松弛狀態(tài)的想象放松訓(xùn)練。大多數(shù)放松訓(xùn)練程序最初需要一些專業(yè)醫(yī)師或訓(xùn)練員進行指導(dǎo)，根據(jù)患者的覺醒表現(xiàn)形式和干擾睡眠的主要不適癥狀選擇最佳的放松訓(xùn)練程序，通過放松訓(xùn)練旨在減少自主覺醒、肌肉緊張和干擾睡眠的干擾性想法，從而改善失眠癥狀。

4.2.2 認(rèn)知行為治療的新技術(shù) 正念治療：源于佛教修行的理念，將佛教與禪文化中對身體及心理體驗的反思提煉為一種心理技術(shù)，具有東方文化色彩，卻不依附于任何宗教、哲學(xué)和道德體系，不關(guān)注宗教教義，主張調(diào)動自身更多的資源和智慧來回應(yīng)壓力情境，允許并接納面對壓力情境時的身心變化。其主旨是活在當(dāng)下的知覺，即有意識地覺察，不作任何主觀評判，寬容地關(guān)注當(dāng)下，常用技術(shù)有關(guān)注呼吸(正念呼吸)、坐姿冥想(正念冥想)、身體掃描、正念行走等[65-66]。正念治療與正念相關(guān)的失眠治療，稱為“正念失眠治療”(Mindfulness-based Therapy for Insomnia，MBT-I)，是將正念的元素與失眠的行為治療相結(jié)合起來的一種治療方法。正念失眠治療可以降低睡眠相關(guān)過度覺醒，增強對情緒的調(diào)控能力。Spielman等[67]認(rèn)為，睡前的軀體與情緒過度覺醒狀態(tài)常預(yù)示著更差的預(yù)后與更高的復(fù)發(fā)概率，過度覺醒是失眠的重要且常見的原因，CBT-I可能無法充分解決過度覺醒型失眠。正念治療可通過影響情緒的產(chǎn)生，改變情緒作用時間、表達方式及對情緒的體驗，來增強對負性情緒的調(diào)節(jié)能力，具體包括調(diào)整注意力、覺察心理過程、改變認(rèn)知、改變情緒化的模式及對情緒反應(yīng)的調(diào)適等，被認(rèn)為是對減輕睡眠相關(guān)過度覺醒很有潛力的一種治療方法[68-69]。

基于互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的遠程認(rèn)知行為治療：盡管CBT-I的臨床有效性得到了大量證實，但目前廣泛推廣CBT-I仍然存在不少困難，主要有如下方面：面對面的心理治療模式需要花費的時間空間成本相對較高；缺少受過良好培訓(xùn)的有經(jīng)驗的治療師；治療周期長、遠處患者受地理位置限制等。近年來，出現(xiàn)了多種以降低治療流程煩瑣性和提高療效為目標(biāo)的CBT-I治療方案，其臨床應(yīng)用可行性比傳統(tǒng)CBT-I提高，同時可保證相當(dāng)?shù)呐R床療效。其中，基于互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)支持的心理干預(yù)(Internet-Based CBT-I，ICBT-I或eCBT-I)，以及計算機化的CBT(Computerized CBT，CCBT)在近年來得到迅速發(fā)展?；ヂ?lián)網(wǎng)CBT-I(ICBT-I或eCBT-I)一般泛指所有通過互聯(lián)網(wǎng)作為媒介進行的CBT-I，包括通過網(wǎng)絡(luò)視頻和文字聊天媒介進行的治療師和患者之間的干預(yù)、通過email回復(fù)的網(wǎng)絡(luò)干預(yù)、通過計算機程序的人機對話界面實施的干預(yù)(CCBT-I)等，CCBT-I又分為有少量人工在線支持(或email回復(fù))和完全自助進行的2種方式。eCBT-I的優(yōu)勢在于便捷、靈活，患者可在任何有網(wǎng)絡(luò)的地方通過電腦或手機接受到治療，大幅減少了往來交通花費的時間和經(jīng)濟成本，并且不用預(yù)約等待，增加了患者的自助能力并減少對治療師的依賴。不足之處為缺乏個性化治療方案、無法確定診斷是否正確、無法確定患者是否正確理解及實施治療、損失對治療有幫助的患者信息、治療受傳輸設(shè)備條件的影響等。

基于虛擬現(xiàn)實技術(shù)的認(rèn)知行為治療：一些通過虛擬現(xiàn)實技術(shù)(Virtual Reality，VR)實現(xiàn)想象場景可視化的放松訓(xùn)練技術(shù)也在臨床上開始應(yīng)用，與傳統(tǒng)的想象放松訓(xùn)練技術(shù)比較，基于VR技術(shù)的放松訓(xùn)練讓人有身臨其境的感受，帶入感更強，受訓(xùn)者更容易接受，但其臨床效果尚需要嚴(yán)格設(shè)計的隨機對照研究來證實。

4.3 光照療法 光是晝夜節(jié)律最主要的授時因子，對人類的睡眠—覺醒周期有著重要調(diào)節(jié)作用，其作用機制是通過眼球視網(wǎng)膜上的光感受器介導(dǎo)的，視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞含有對藍光敏感的感光色素[70]，不同明暗強度的光刺激可以使感光色素產(chǎn)生不同變化，形成相應(yīng)的信號通過視神經(jīng)傳入到下丘腦控制晝夜節(jié)律的視交叉上核，引起松果體分泌褪黑素的量發(fā)生變化，從而起到促進或抑制睡眠的作用。國外的研究證明光照療法能夠有效治療失眠、時差綜合征、睡眠時相前移或延遲障礙、精神和情感障礙等疾病[71]，并且在不同的時間給予光照產(chǎn)生的效果不同，例如在傍晚光照會引起睡眠延遲，而在早晨光照則可縮短入睡潛伏期、減少睡前焦慮、增加總睡眠時間[72]。

光照的療效還與光的波長、光照強度、光照持續(xù)時間等因素密切相關(guān)，不同波長的光線有不同的生理作用[73]。光照強度的單位是lux，光照療法的光強度不能太強也不能太弱，研究發(fā)現(xiàn)暴露于2 500～10 000 lux光強度下進行治療可改善睡眠—覺醒質(zhì)量和情緒[74]。光照療法可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)有頭痛、惡心、口干、眼疲勞等，對已有視網(wǎng)膜病變以及正在使用光敏感藥物治療的人可能造成危險[75]，也可能誘發(fā)輕度躁狂。由于光照療法是一種簡單、低成本、自然的治療方法，而且沒有殘余效應(yīng)和耐受性，目前推薦與藥物和其他治療方法一聯(lián)合用于治療失眠癥。

4.4 運動療法 運動療法是指以運動生理學(xué)、神經(jīng)發(fā)育學(xué)、生物力學(xué)為基礎(chǔ)，以改善軀體生理、心理、精神的功能障礙為目標(biāo)，最終引起人體內(nèi)部微觀與宏觀變化的一種療法。運動改善睡眠的機制可能有：1)降低交感神經(jīng)活性，減少促腎上腺激素釋放，緩解焦慮、抑郁情緒，改善失眠的誘發(fā)、維持因素，從而達到治療失眠的效果；2)降低食欲素濃度，使機體覺醒水平降低，促進睡眠；3)影響神經(jīng)遞質(zhì)，增加大腦內(nèi)五羥色胺水平，改善睡眠質(zhì)量；4)調(diào)節(jié)免疫功能，使炎癥、免疫因子改變，從而改善睡眠。另外，睡眠與運動之間有著良好的正反饋作用，運動可以改善失眠患者的睡眠狀況，而失眠改善的同時也可以提高患者對于運動的積極性以及依從性。何金彩等[76]關(guān)于運動治療對慢性失眠作用的研究表明，慢性失眠患者5次/周，至少30 min/次的快走運動，可明顯改善睡眠潛伏期、睡眠效率和總睡眠時間，同時焦慮抑郁情緒的評分也較基線值明顯降低，均與隨機分組的空白對照組差異有統(tǒng)計學(xué)意義，并且這些改變與運動時是否有光照無關(guān)。金哲等[77]認(rèn)為運動療法可以調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)活動的強度，增強其對外界刺激的適應(yīng)性，改善神經(jīng)的興奮—抑制功能，從而形成“運動—減輕軀體癥狀—改善睡眠—增強信心”的良性循環(huán)。運動療法是治療失眠的一種經(jīng)濟、安全、簡單易行的非藥物方法，已被證實可以作為失眠藥物治療方案的有效替代、補充療法，尤其適用于對鎮(zhèn)靜安眠藥有不良反應(yīng)的老年人。但運動療法在治療失眠時采用的運動形式、運動強度、運動持續(xù)時間等的選擇上，尚缺乏統(tǒng)一的參考指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)，不同個體之間運動的療效差別很大，因此，在實施運動療法時要強調(diào)個體化方案。

5 小結(jié)與展望

慢性失眠的發(fā)病率逐年升高，長期失眠可導(dǎo)致心血管疾病、代謝紊亂、免疫功能異常、情緒精神障礙等一系列慢性疾病，已成為重要的健康和社會問題?，F(xiàn)有的失眠治療方法還是以藥物治療為主，西藥不良反應(yīng)較多，且存在依賴性和成癮性；中藥則成分、配伍不穩(wěn)定，療效個體差異大，且煎煮及攜帶不方便，這些不足明顯降低了失眠患者治療的依從性。失眠的非藥物治療方法，由于避免了上述藥物治療的問題，患者容易接受，成為了極具前景的治療方法。隨著研究的深入和技術(shù)的進步，各種失眠的非藥物治療技術(shù)越來越得到患者的認(rèn)可并在臨床上得到廣泛應(yīng)用。在各種非藥物的治療技術(shù)中，中醫(yī)和西醫(yī)的非藥物治療技術(shù)均能取得很好的療效，但也各有其優(yōu)點和不足，如何把二者的優(yōu)勢結(jié)合起來，同時盡可能減少不足之處，達到揚長避短提高療效，是我們進一步臨床研究的方向。