陳思萍，何小俊

（1.武漢大學(xué)人民醫(yī)院，湖北 武漢 430060；2.福建省立醫(yī)院，福建 福州 350001）

心臟驟停嚴(yán)重威脅人們的生命安全，在我國，每年登記在冊的心臟猝死發(fā)病人數(shù)在54萬人，但搶救成功率僅為1%[1]。相關(guān)研究顯示：發(fā)生心臟驟停后，在未實施心肺復(fù)蘇的情況下，每分鐘的存活率將下降7%～10%[2]。因此，立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇是搶救生命的關(guān)鍵措施。然而，心肺復(fù)蘇培訓(xùn)后技能保留率并不樂觀[3-5]，早在2008年，Smith等[6]提出：心肺復(fù)蘇（cardiopulmonary resuscitation,CPR）技能培訓(xùn)后其技能保留期限只有2～6個月，過了這一期限，技能遺忘速度明顯加快。SPooner等[7]研究發(fā)現(xiàn)，受訓(xùn)者CPR技能在培訓(xùn)6周后顯著下降，同理，姜金霞等[5]在對社區(qū)護(hù)士心肺復(fù)蘇培訓(xùn)后技能保持的研究中提出，社區(qū)護(hù)士CPR培訓(xùn)后基本保留情況較差，于培訓(xùn)后3個月技能開始下降，并隨著時間的推移其技能呈下降趨勢。針對培訓(xùn)后CPR技能保留率低的現(xiàn)狀進(jìn)行分析，Nielsen等[7]提出間斷的培訓(xùn)、零散的技能練習(xí)、寬松的監(jiān)管是導(dǎo)致技能保留率低下的消極因素，而培訓(xùn)導(dǎo)師的正確示范、持續(xù)充分的操作練習(xí)、多媒體的應(yīng)用、合適恰當(dāng)?shù)呐嘤?xùn)方法和定期規(guī)范化考核將有效提高技能保持率。《2010美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇與心血管急救指南》建議在12～24個月內(nèi)進(jìn)行復(fù)習(xí)訓(xùn)練[8]。然而，最佳的復(fù)訓(xùn)時機(jī)、方法仍無相關(guān)具體標(biāo)準(zhǔn)。筆者旨在綜述公眾心肺復(fù)蘇培訓(xùn)后技能保留現(xiàn)狀，以及為提升技能保留率所采取的策略，為進(jìn)一步提高公眾心肺復(fù)蘇培訓(xùn)后技能保留率提供參考依據(jù)。

1 公眾心肺復(fù)蘇培訓(xùn)后技能保留現(xiàn)狀

1.1 國外心肺復(fù)蘇培訓(xùn)后技能保留現(xiàn)狀 國外有關(guān)于不同年齡和不同職業(yè)的心肺復(fù)蘇培訓(xùn)后技能保留現(xiàn)狀的研究，其中年齡跨度從中小學(xué)生到成年人，職業(yè)包括從事醫(yī)療及急救相關(guān)職業(yè)（如醫(yī)務(wù)人員、公眾場所急救專員等）的人員、學(xué)生和其他民眾。Connolly等[9]研究發(fā)現(xiàn)，針對10～12歲學(xué)生開展心肺復(fù)蘇培訓(xùn)6個月后，其心肺復(fù)蘇的知識和技能仍然與培訓(xùn)前保持不變；Pande等[10]研究發(fā)現(xiàn)，大一醫(yī)學(xué)生在接受心肺復(fù)蘇培訓(xùn)1周后，心肺復(fù)蘇知識平均得分從3.42分提高到7.42分，技能保留能力提高，但第2年下降到5.38分。此外，還有針對護(hù)士的1項研究表明護(hù)士在接受CPR培訓(xùn)后，其技能保留期限大約在6個月內(nèi)[11]，因此，有研究提出將心肺復(fù)蘇的培訓(xùn)周期設(shè)置為3個月，認(rèn)為可明顯地提高并維持醫(yī)務(wù)人員的心肺復(fù)蘇操作質(zhì)量[12]。

隨著心肺復(fù)蘇培訓(xùn)后時間的推移，心肺復(fù)蘇技能保留的正確率會逐漸下降。Anderson等[13]通過評估244名公共場所急救專員CPR執(zhí)行質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)隨著時間的推移其知識和技能逐漸退化。Riegel等[14]對從事非急救相關(guān)職業(yè)人群的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，其技能分別在培訓(xùn)后的3～5個月、6～11個月和12～17個月逐漸下降，正確率分別為79.6%、76.1%、70.4%。此外，González-Salvado等[15]研究發(fā)現(xiàn)，研究對象實施心肺復(fù)肺的自信心在經(jīng)心肺復(fù)蘇培訓(xùn)后顯著增加，但在未再次復(fù)訓(xùn)后的一段時間內(nèi)下降到70%。缺乏實施心肺復(fù)蘇的信心和能力會影響實施者在緊急狀況下實施CPR的決定，因此此研究建議心肺復(fù)蘇培訓(xùn)采取滾動復(fù)訓(xùn)（短期和定期培訓(xùn)）的方式[11]，以提高心肺復(fù)蘇培訓(xùn)質(zhì)量。

國外針對心肺復(fù)蘇的培訓(xùn)人群較廣泛，且有相對完整的培訓(xùn)體系，但仍然存在心肺復(fù)蘇培訓(xùn)后技能保留率逐漸下降的現(xiàn)狀，這可能與培訓(xùn)對象對心肺復(fù)蘇知識的復(fù)習(xí)情況和技能的使用情況有關(guān)。因此，心肺復(fù)蘇培訓(xùn)后的技能保留是被重點關(guān)注的問題。

1.2 國內(nèi)心肺復(fù)蘇培訓(xùn)后技能保留現(xiàn)狀 相較國外而言，國內(nèi)關(guān)于心肺復(fù)蘇技能保留現(xiàn)狀的研究較少，其研究對象主要包括醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生、醫(yī)務(wù)人員2大群體，職業(yè)涵蓋范圍較窄。針對實習(xí)護(hù)士心肺復(fù)蘇培訓(xùn)后技能保留現(xiàn)況的研究表明：采用現(xiàn)場培訓(xùn)方法的復(fù)訓(xùn)時間不應(yīng)超過3個月，而采用現(xiàn)場培訓(xùn)加視頻回顧方法的復(fù)訓(xùn)時間應(yīng)不超過6個月[16]；姜金霞等[17]對一、二級醫(yī)院的護(hù)理人員進(jìn)行心肺復(fù)蘇培訓(xùn)的即刻、3個月、6個月、12個月、15個月進(jìn)行模擬考核，結(jié)果顯示：培訓(xùn)后15個月的技能保持率為88.7%，研究強(qiáng)調(diào)要關(guān)注提高心肺復(fù)蘇技能保留率。因此相關(guān)研究建議每年應(yīng)對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)[18-19]。

我國針對心肺復(fù)蘇培訓(xùn)的目標(biāo)人群較為局限，盡管有相關(guān)研究表明民眾參與心肺復(fù)蘇培訓(xùn)的意愿高，但目前我國心肺復(fù)蘇知識的普及率低于1%，分析其原因可能與民眾文化水平參差不齊，缺乏完整的培訓(xùn)體系等有關(guān)。

2 提高心肺復(fù)蘇技能保留率的策略

2.1 在中小學(xué)生中開展生命課堂教育 在中小學(xué)生教育系統(tǒng)中開展心肺復(fù)蘇培訓(xùn)一直備受質(zhì)疑。早在2009年，F(xiàn)leischhackl等[20]研究發(fā)現(xiàn):小至9歲的學(xué)生能夠完成心肺復(fù)蘇技能的學(xué)習(xí)，而且其技能的保留率呈現(xiàn)乘數(shù)效應(yīng)。此外，Cho等[21]的研究分析了影響中小學(xué)生3個月后CPR技能準(zhǔn)確性的因素包括年齡和訓(xùn)練方法，研究表明隨著年齡增大，其技能保留率逐漸下降。因此，使心肺復(fù)蘇技能成為公眾在早期學(xué)校教育的必修課是有效且可行的。林愛芳等[22]的研究提出：醫(yī)院與學(xué)校合作開展第二課堂專門教CPR技能操作，使得學(xué)生在第二學(xué)期CPR技能掌握質(zhì)量明顯提升，與叢燕等[23]研究結(jié)論一致。這是因為學(xué)校培訓(xùn)場所固定，學(xué)生執(zhí)行力強(qiáng)，便于復(fù)訓(xùn)與考核。因此，在中小學(xué)生中開展課堂教育是推廣CPR技能、提升CPR技能保留率的最高效、最基本的方法，具有培訓(xùn)成本低、效果好的特點。建議將CPR等急救知識與技能納入義務(wù)教育和中等教育課程中，確保每名中小學(xué)生正確掌握并執(zhí)行CPR技能，強(qiáng)化大中小學(xué)生的應(yīng)急救護(hù)培訓(xùn)途徑[24]，切實鞏固心肺復(fù)蘇技能。

2.2 簡化培訓(xùn)方案 接受心肺復(fù)蘇培訓(xùn)的大部分公眾缺乏醫(yī)學(xué)相關(guān)的知識基礎(chǔ)，并且大部分公眾是利用業(yè)余時間來參與培訓(xùn)，因此，簡單易行的培訓(xùn)方案極其重要。研究表明:公眾進(jìn)行單純胸外按壓與傳統(tǒng)（胸外按壓加人工呼吸）的心肺復(fù)蘇相比，患者的預(yù)后如腦功能狀態(tài)等結(jié)局相似[25]。也有研究表明:長時間培訓(xùn)并非十分必要，短時間培訓(xùn)也可以達(dá)到提高心肺復(fù)蘇質(zhì)量[26-27]。美國心臟協(xié)會向全球推廣的Heartsaver CPR AED First Aid（HS）課程因培訓(xùn)過程耗費時間長、投入資金大等原因而難以推廣[28]:因此，2010年AHA心肺復(fù)蘇指南簡化CPR的流程，提出“HO-CPR”，即“單純連續(xù)胸外按壓”的觀點。Cho等[21]研究表明,單純胸外按壓培訓(xùn)的CPR培訓(xùn)技能準(zhǔn)確性高于傳統(tǒng)方法培訓(xùn)的28.5%，這是因為簡化的培訓(xùn)方案更易于學(xué)習(xí)和執(zhí)行，提高了培訓(xùn)效率。同樣，Nishiyama等[29]研究在培訓(xùn)后1年比較45 min單純胸外按壓CPR項目和180 min傳統(tǒng)CPR訓(xùn)練項目的CPR技能保留情況，結(jié)果表明:單純胸外按壓組的合格胸外按壓次數(shù)顯著高于傳統(tǒng)CPR訓(xùn)練組。此外，朱天威等[30]研究將120名高校學(xué)生隨機(jī)分為2組各60名，試驗組接受耗時1 h的單純胸外按壓（CC-CPR）課程培訓(xùn)，對照組接受耗時16 h的傳統(tǒng)Heartsaver CPR&AED First Aid(HS)課程培訓(xùn)，比較2組胸外按壓達(dá)標(biāo)情況，結(jié)果表明CC-CPR課程組胸外按壓執(zhí)行質(zhì)量與HS組持平，且CC-CPR課程組在過淺、過快的按壓發(fā)生率上，明顯低于HS課程組。因此，提倡使用簡化的CPR培訓(xùn)來獲得和維持CPR技能。普及公眾的心肺復(fù)蘇知識和技能是一項龐大的工作，作為培訓(xùn)主體的護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)培訓(xùn)對象的年齡、工作、教育背景等特點制定培訓(xùn)方案，提高培訓(xùn)質(zhì)量和效率。

2.3 重視復(fù)訓(xùn) 心理學(xué)家艾賓浩斯提出人類記憶遺忘的發(fā)展規(guī)律是“先快后慢”的原則[31]。Anderson等[32]研究將參與者分為4組，分別進(jìn)行每1個月、每3個月、每6個月和每12個月的培訓(xùn)，結(jié)果表明每月訓(xùn)練的參與者CPR合格率的比例為58%，高于每3個月組的26%、每6個月組的21%、每12個月組的15%，因此重復(fù)短周期的CPR培訓(xùn)可以有效提高CPR技能保留率，Niles等[11]和Fan等[33]研究通過“滾動復(fù)習(xí)”的培訓(xùn)方法 再次驗證了這一結(jié)論。在國內(nèi)，楊穎等[34]研究分別在培訓(xùn)后6個月后和12個月后進(jìn)行心肺復(fù)蘇理論和技能測試，結(jié)果理論知識在6個月后出現(xiàn)嚴(yán)重衰退，技能在12個月后發(fā)生顯著下降，即理論知識的遺忘速度比技能的遺忘速度要快。因此，可以根據(jù)培訓(xùn)內(nèi)容的遺忘規(guī)律進(jìn)行復(fù)訓(xùn)方案的設(shè)計，以提高CPR技能保留率。

2.4 營造培訓(xùn)文化環(huán)境 研究表明語言障礙是早期啟動緊急事件的阻礙[35-36]。因此，對于移民來說，其對移民國的語言掌握情況是阻礙其完成心肺復(fù)蘇培訓(xùn)的重要原因之一。Hollenberg等[37]研究對移民學(xué)生和本土學(xué)生使用瑞典語的電影為培訓(xùn)內(nèi)容，對499名七年級學(xué)生進(jìn)行培訓(xùn)，發(fā)現(xiàn)6個月后本土學(xué)生的心肺復(fù)蘇技能測試得分略高于移民學(xué)生。因此，增加多語言的培訓(xùn)內(nèi)容有助于心肺復(fù)蘇知識的傳播。在中國，張曉瑜等[38]研究學(xué)員跟著廣場舞的節(jié)奏練習(xí)CPR，被稱為廣場舞培訓(xùn)模式，激發(fā)了學(xué)員的學(xué)習(xí)熱情，在一定程度上提高了CPR現(xiàn)場執(zhí)行率。所以，設(shè)計培訓(xùn)方案時應(yīng)綜合考慮培訓(xùn)對象年齡、所處環(huán)境、興趣愛好、常用語言等文化因素，為培訓(xùn)對象提供最佳的學(xué)習(xí)環(huán)境。

2.5 關(guān)注培訓(xùn)反饋 研究認(rèn)為通過設(shè)備提示、個人口頭等形式的反饋，可以提高CPR的質(zhì)量[39-41]。Hollenberg等[37]研究通過在培訓(xùn)過程中適時的暫停，聽取培訓(xùn)對象的反饋，以調(diào)整培訓(xùn)進(jìn)行的方式和速度，取得了良好的培訓(xùn)效果。Bingham等、林曉鴻等、田丹等[42-44]研究通過計算機(jī)控制的高仿真模擬人對技能操作的按壓時間、中斷時間、按壓平均速率、平均深度、胸廓回彈速率，按壓分?jǐn)?shù)（胸外按壓時間占整個心肺復(fù)蘇時間的比例）等指標(biāo)進(jìn)行實時反饋，培訓(xùn)對象根據(jù)反饋實時調(diào)整手法，以提高技能練習(xí)質(zhì)量。因此，在培訓(xùn)方案中應(yīng)納入培訓(xùn)對象的反饋環(huán)節(jié)，根據(jù)反饋內(nèi)容進(jìn)行針對性的重點培訓(xùn)。

2.6 重視測試效應(yīng) 研究證明，在CPR培訓(xùn)中時進(jìn)行測試能提高學(xué)習(xí)效果，使用反饋裝置和模擬患者等措施都被證明是可以提高CPR技能的保留[45-47]。Kovacs等[48]在1項為期6個月的研究中，將464名五年級醫(yī)學(xué)生隨機(jī)分為培訓(xùn)后第6個月參加（組1）考試組和培訓(xùn)后第3個月和第6個月（組2）參加考試組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)組2學(xué)生CPR技能分?jǐn)?shù)和技能保留率高于組1，此研究表明中期測試的重要性，記憶的重復(fù)提取以及壓力反應(yīng)有可能增加長期記憶[49-50]。因此在CPR培訓(xùn)后應(yīng)進(jìn)行測試周期的設(shè)定，以實現(xiàn)最大化的技能保留率。

3 展望

提高CPR培訓(xùn)中的技能保留是一個重要的問題，因為它會帶來更高的心肺復(fù)蘇成功率及改善預(yù)后[51-52]。然而技能會在3～6個月出現(xiàn)相當(dāng)程度的衰退，因此要實現(xiàn)高質(zhì)量CPR，必須對公眾進(jìn)行規(guī)范性和科學(xué)性培訓(xùn)，提升技能保留率。首先應(yīng)由各級政府組織牽頭，提供法律保障，建立健全規(guī)范培訓(xùn)體系，政策引導(dǎo)形成CPR社會共識[19]。其次，為保證培訓(xùn)質(zhì)量，醫(yī)院管理者應(yīng)強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的定期規(guī)范化培訓(xùn)CPR技能，務(wù)必保證醫(yī)務(wù)人員掌握高質(zhì)量CPR技術(shù)，承擔(dān)好“培訓(xùn)者”的角色。最好要注重落實科學(xué)培訓(xùn)方案，例如在中小學(xué)生中開展生命課堂教育、簡化培訓(xùn)方案和復(fù)訓(xùn)、營造培訓(xùn)文化環(huán)境、在培訓(xùn)過程中引入反饋和中期測評等，強(qiáng)化CPR操作質(zhì)量。但是定期復(fù)訓(xùn)和考核需要花費很多的人力、物力和財力，因此如何開發(fā)更加經(jīng)濟(jì)有效的再培訓(xùn)項目，將是心肺復(fù)蘇培訓(xùn)的另一個研究方向。當(dāng)前網(wǎng)絡(luò)迅猛發(fā)展，大眾媒體和互聯(lián)網(wǎng)平臺為CPR知識和技能的普及拓寬了渠道，基于網(wǎng)絡(luò)的自學(xué)培訓(xùn)應(yīng)運而生，它打破時間、空間界限，公眾隨時隨地學(xué)習(xí)科普網(wǎng)絡(luò)課程[53]，但是隨著全民網(wǎng)絡(luò)化，出現(xiàn)培訓(xùn)內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)不規(guī)范、考核標(biāo)準(zhǔn)隨意化等情況，進(jìn)而對社會公眾造成誤導(dǎo)等不良影響，因此，建議建立由醫(yī)務(wù)人員組成的專業(yè)師資培訓(xùn)團(tuán)隊，統(tǒng)一教材、標(biāo)準(zhǔn)化流程、考核方案，依據(jù)艾賓浩斯記憶曲線原理，合理設(shè)置復(fù)訓(xùn)及考核方案，全面提升心肺復(fù)蘇培訓(xùn)后技能保留現(xiàn)狀，為提高心臟驟?；颊叽婊盥蚀蛳聢詫嵒A(chǔ)。